胃癌化療患者癥狀群的研究進展

費超男，段培蓓，楊玲，夏超，楊麗萍，喬悅

目前手術仍是治療胃癌的首選方案，術后輔助化療可提高患者生存率[1]，但同時也讓患者經歷一系列生理、心理癥狀的困擾，且這些癥狀不是孤立存在，而是多個癥狀同時發生、彼此影響，呈現出一種“集群”現象，與單個癥狀相比，多癥狀共存可能呈倍增方式加重患者癥狀負擔，降低患者生活質量，縮短生存期[2-3]。因此，相較于單癥狀，對癥狀群的研究更具意義。為了加強對胃癌化療患者癥狀群的有效管理，減輕患者痛苦，筆者對胃癌化療患者癥狀群種類、測評工具、影響因素和干預方法進行綜述，旨在為制訂護理干預方案提供參考。

1 癥狀群概述

1.1癥狀群的概念 Dodd等[4]在2001年首先提出“癥狀群”的概念，即3個或3個以上同時存在且相互關聯的癥狀組成癥狀群；之后Kim等[5]優化癥狀群概念為由2個或2個以上穩定的、同時伴發且相互關聯的癥狀構成，且獨立于其他癥狀群。到目前為止，仍未形成公認、統一的癥狀群概念，主要原因為調查的人群、識別的工具、所用的統計學方法等存在差異。

1.2前哨癥狀 Brown等[6]在一項肺癌癥狀群橫斷面調查中首次提到了“前哨癥狀”的概念，即在癥狀群中起指示和標識作用的癥狀，該癥狀可能提示群內其他癥狀的存在。另有研究認為，前哨癥狀應具備靈敏性，可誘發或加重其他癥狀[7]。夏超[8]對166例胃癌術后化療患者進行研究，得出疼痛為病感癥狀群的前哨癥狀，悲傷為情緒癥狀群的前哨癥狀。目前前哨癥狀的研究尚處于萌芽階段，還需進一步研究確定前哨癥狀，探討前哨癥狀與群內其他癥狀的關系。若前哨癥狀確定存在，將有利于提前識別、評估癥狀群，從而達到提前干預、簡化干預過程的目的。

2 胃癌化療期癥狀群的種類

隨著癥狀群越來越被臨床工作者及管理者所重視，近年來涌現不少關于胃癌化療癥狀群的調查性研究，從橫斷面研究到縱向研究，從癥狀群的識別到亞組的識別。癥狀群的命名有的是直接以群內癥狀進行命名，如疼痛-疲乏-睡眠障礙癥狀群；有的是以群內癥狀的歸類命名，如情緒癥狀群；還有的是以貢獻最大的癥狀進行命名，如疲勞相關癥狀群，因此研究出的癥狀群名稱不盡相同。而由于樣本量、樣本人群特征、研究的時間截點、研究工具、統計學方法等不同，癥狀群內的癥狀組成也各有差異，主要為以下幾種類型。

2.1病感癥狀群 部分研究者將此群命名為疼痛-疲乏-睡眠障礙癥狀群，是胃癌化療期間最常見的癥狀群之一，發生率高達31.33%，并在整個化療周期中穩定存在[9]。張華等[10]對185例胃癌化療患者進行橫斷面研究，得出的病感癥狀群包括惡心、嘔吐、胃口差、口干、氣短、健忘、嗜睡、麻木癥狀。胡月[11]對胃癌術后首次化療患者進行橫斷面研究，得出的病感癥狀群包括疼痛、疲乏、睡眠障礙3個癥狀，與王瀟[12]的研究結果一致。王旭等[13]將群名命名為疲乏相關癥狀群，包括疲乏、睡眠不安、氣短、健忘、嗜睡。蘇欣等[14]通過探索性因子分析出以脫發、疲乏、腰膝酸軟、腹痛構成的病感癥狀群。

2.2情緒癥狀群 也可稱為心理癥狀群。受疾病特點、費用負擔及癥狀負擔等影響，腫瘤患者容易出現悲傷及苦惱等負面情緒[15]。不同研究得出的情緒癥狀群所包括的單個癥狀或組成有所不同，如有的研究包括疼痛、睡眠不安、疲乏、苦惱、悲傷5個癥狀[10];有的研究以苦惱、氣短、悲傷為穩定癥狀[11-12]；有的研究則包含苦惱、食欲不振、口干癥狀[13]。蘇欣等[14]通過探索性因子分析出以抑郁、睡眠困難、苦惱、焦慮構成的心理癥狀群。汪丹丹等[16]對224例胃癌化療患者進行縱向研究，分析出悲傷、苦惱癥狀貫穿于3個化療周期。綜合上述研究發現，每項研究中均包含苦惱癥狀，臨床護理工作中需留意患者情緒變化，及時給予心理疏導，可運用音樂療法、認知行為療法、語言療法等減輕患者苦惱癥狀，緩解悲傷情緒。

2.3消化道癥狀群 常常由化療引起，在胃癌化療癥狀群研究中普遍存在，該癥狀群在不同的研究中其單個癥狀與組成亦有所不同[17]:胃癌術后首次化療患者消化道癥狀群包括惡心、嘔吐、食欲下降、口干、腹瀉[11]；主要癥狀為惡心、嘔吐、口干[12]；消化道癥狀群包含惡心、嘔吐、疼痛癥狀[13]；消化道癥狀群包括惡心、食欲下降、口腔/咽喉干燥、進食口味改變、體質量下降、嘔吐、進食后飽脹、打嗝[14]；汪丹丹等[16]研究得出的消化道癥狀群在每個化療周期略有不同，穩定存在的癥狀有惡心、嘔吐、吞咽困難。綜上可見，惡心、嘔吐癥狀群穩定出現于消化道癥狀群的研究中，是該癥狀群的核心癥狀[18]。對于胃癌術后化療患者需以惡心、嘔吐為主要問題制訂護理干預方案。

2.4神經系統癥狀群 該癥狀群的發生常與某些種類的化療藥物有關。王瀟[12]研究的神經系統相關癥狀群以昏昏欲睡、麻木為穩定癥狀。汪丹丹等[16]研究發現，第2、3化療周期患者以難以集中注意力、手腳麻木或刺痛、急躁易怒為主要癥狀。對于此類癥狀群，護理人員需做好與用藥相關的健康教育。

2.5胃癌特異性癥狀群 與疾病本身有關。胡月[11]對胃癌術后首次化療患者進行研究，得出由吞咽困難、胃口改變、感覺胞脹組成的胃癌特異性癥狀群。王瀟[12]則確立以吞咽困難、感覺飽脹組成的胃癌特異性癥狀群。蘇欣等[14]研究得出的胃癌特異性癥狀群包括便秘、燒心/胸骨灼熱感、反酸、吞咽不適。

3 胃癌化療期癥狀群測評

測評工具的選擇會影響評估結果，因此研究者需根據研究對象與研究目的選擇不同的測評工具與方法。胃癌癥狀群的測評工具主要包括單一癥狀評估量表、多癥狀評估量表、特異性量表3種量表，以及質性訪談(補充評估)。

3.1單一癥狀評估量表 單一癥狀評估量表指針對特定的癥狀所選擇的量表，其優點在于對特定癥狀的評估比較全面，測評耗時較短，患者依從性好；缺點在于評估局限，只能評估到特定癥狀，而對其他癥狀無法評估，易忽視臨床某些重要癥狀。如針對疲乏癥狀的簡明疲乏量表(Brief Fatigue Inventory)[19]、針對疼痛癥狀的簡明疼痛量表(Brief Pain Inventory)[20]等。此類量表一般用于已經確定具體某種癥狀群，對群內的單癥狀進行評估。

3.2多癥狀評估量表 多癥狀評估量表，即可同時評估多個癥狀的量表。優點在于用一份量表同時評估多個癥狀，可彌補多種單一量表疊加評估的繁瑣；缺點在于評估比較表淺，缺乏對單個癥狀多維度、全方位的評估。如安德森癥狀評估量表(M.D.Anderson Symptom Inventory，MDASI)[21]、記憶癥狀評估量表(Memorial Symptom Assessment Scale，MSAS)[22]。此類量表在臨床上最常用，常用于癥狀群的提取以及多癥狀的收集。

3.3特異性量表 不同類型的癌癥有其獨有的癥狀，為了評估這些癥狀，研究者在多癥狀評估量表的基礎上又增加了特異性量表，如測評胃癌的安德森癥狀評估量表消化道腫瘤特異性模塊(M.D.Anderson Symptom Inventory- Gastrointestinal Cancer，MDASI-GI)[23]。此類量表用于對某一特定病種的癌癥癥狀的收集與評估。

3.4質性訪談 當單純的量表評估不能全面評估患者癥狀時，對癥狀承受者進行質性訪談，可以獲得量表以外患者的體驗感，臨床上可聯合量表使用。

4 胃癌化療期癥狀群的影響因素

有研究指出，病程越長，化療方案越復雜，化療次數越多，化療藥物對胃腸道的毒性在體內蓄積，加重胃腸道癥狀群癥狀[24-25]。此外，醫療支付方式也與胃腸道癥狀群有關，原因在于自費患者由于治療費用過高會導致負性情緒增加，從而對化療不適癥狀的感知增加[26-27]。研究表明，化療周期短、患病時間長及白細胞、血小板和谷丙轉氨酶異常是導致疼痛-疲乏-睡眠障礙癥狀群嚴重的主要原因[28]。文化程度低、疾病分期晚的患者，由于自身癥狀多，加上對疾病無所知，自我應對能力差，病感癥狀群越嚴重；在職患者往往承受工作、家庭多方位壓力，其心理癥狀群比退休患者嚴重[24]，在另一項研究[29]中也證實了這一觀點。化療方案與神經系統癥狀群有關[27]，如奧沙利鉑易導致末梢神經炎；另有觀點認為不僅化療方案，化療次數與癌癥分期也會影響神經毒性癥狀群[25]。上述研究表明，胃癌化療期癥狀群的影響因素包括自身人口學特征、疾病分期、化療方案及周期、生物學指標、文化程度、醫療支付方式等，不同的癥狀群影響因素各不相同。通過對不同癥狀群的影響因素分析，可以提前識別危險因素，采取針對性干預，實現精準護理、預見性護理，從而減少患者癥狀困擾，提高其生活質量。

5 胃癌化療期癥狀群的干預方法

近年來，癥狀群的研究重點逐漸從描述性研究轉向干預類研究[30]，體現了研究者對癥狀群干預越來越重視。癥狀群的干預主要包括藥物干預和非藥物干預兩類。藥物干預雖然能在短時間內緩解目標癥狀，但可能會引起或加重其他癥狀，且藥物長期使用可能會產生耐藥性，導致藥物作用減弱[31]。非藥物干預，由于其安全性和經濟效益性更為患者所接受，可以作為藥物干預的補充替代療法。

5.1認知行為療法 認知行為療法近年來應用于胃癌化療癥狀群的研究中，療效較好。宋應群等[32]對胃癌術后首次化療患者的疼痛-疲乏-睡眠障礙癥狀群干預中進行為期5 d的漸進性肌肉放松訓練，研究結果顯示干預后癥狀發生率及嚴重程度均顯著低于對照組，癥狀群的評分顯著低于對照組。Kwekkeboom等[33]進行的一項隨機對照研究發現，接受想象、放松、聽教育錄音的干預組疼痛-疲乏-睡眠障礙癥狀群的困擾程度顯著低于對照組。Zhang等[34]研究結果顯示，干預組心理癥狀群、能量不足癥狀群均較對照組顯著降低，且患者接受度良好。認知行為療法療效雖好，但在實施時對治療師的資質要求較高，且對患者依從性也有較高要求。

5.2運動療法 運動療法因為易于實施、不受場地及年齡限制、無需額外費用而廣受癌癥患者喜愛。目前尚無運動療法運用于胃癌化療癥狀群的研究，但可以借鑒其在其他類型癌癥癥狀群中的研究，為胃癌化療癥狀群的干預提供思路。一項Meta分析顯示，居家運動能減輕肺癌患者情緒心理癥狀、部分減輕疲乏相關癥狀和消化系統癥狀[35]。Molassiotis等[36]研究氣功在肺癌患者呼吸困難-疲乏-焦慮癥狀群的效果，發現為期6周的氣功鍛煉可以減輕呼吸困難、疲乏、焦慮癥狀，提高患者生活質量。張雅琳等[37]對乳腺癌化療后患者進行有氧運動干預，發現患者疲乏和睡眠障礙癥狀明顯下降。在實施運動療法過程中，要充分考慮癌癥患者獨特性，結合自身條件，選擇適合的運動形式，且運動時間和運動量需因人而異，循序漸進，以不疲勞為宜。

5.3中醫療法 中醫療法作為防病治病手段，對控制癌癥患者癥狀群發揮著重要的作用。毛婷等[38]對60例有消化道癥狀群的腫瘤患者進行足三里和內關穴穴位刺激配合胃電起搏，干預4周后干預組癥狀群內各癥狀評分及發生率均顯著低于對照組。Yeh等[39]對乳腺癌患者耳穴針刺，干預4周后患者疼痛-疲乏-睡眠障礙癥狀群內的各個癥狀評分均較對照組顯著降低。中醫療法具有安全、有效、低價、簡便等特點，《“健康中國2030”規劃綱要》中亦明確了要發揮中醫藥獨特優勢。然而，現存的研究中，對中醫操作無統一的規范，缺乏客觀的觀察與評價指標，缺乏高質量的隨機對照研究等，這些都需要在今后的研究中加以完善。

6 小結

胃癌化療癥狀群的研究仍以癥狀群的橫斷面調查性研究為主，缺乏癥狀群發生機制、影響因素及干預性研究。癥狀群研究的目的在于進行有效干預，深入了解癥狀群的發生機制及相關影響因素是干預的前提。建議今后進一步研究胃癌癥狀群發生及癥狀間相互作用的機制，探究影響癥狀群發生因素。現有癥狀群的干預方式，一種是對癥狀群內的癥狀分別干預，另一種是直接對整個癥狀群進行綜合干預，其本質均為單癥狀的集合，沒有體現癥狀群干預的優勢，且干預方式沒有突出胃癌癥狀群干預的獨特性。胃癌化療患者經歷的癥狀繁多且程度重，建議今后側重針對性干預方案的研究，實現精準護理。在制訂針對性干預方案的過程中，以循證醫學為依據，建立科學規范的標準化流程。另外，尋找癥狀群干預切入點，如通過干預癥狀群內的某一特征癥狀、前哨癥狀，觀察對整個癥狀群的影響，以期簡化干預過程，節約醫療資源，提高癥狀群管理效果。