腦卒中患者久坐行為現狀及其影響因素研究進展

李星茹，張超

腦卒中具有高發病率、高致殘率、高復發率、高死亡率的特點[1-2]。在我國成年腦卒中患者3個月、6個月和12個月的復發率分別為10.9%、13.4%和14.7%[3]，其中74%的患者復發原因歸結于可改變的行為風險因素[4]，包括久坐行為。2020年《中國健康生活方式預防心血管代謝疾病指南》[5]提出，預防腦卒中等心血管疾病復發的重要基石是生活方式的轉變，包括久坐行為。減少久坐行為(Sedentary Behavior，SB)對腦卒中患者的預后具有積極意義，包括改善患者血壓水平、糖耐量、膽固醇等生理指標，提高患者步行功能、平衡功能，改善患者焦慮、抑郁的心理狀態等[6-9]。為此，美國心臟協會(American Heart Association，AHA)和美國卒中協會(American Stroke Association，ASA)制訂了預防腦卒中久坐行為的相關指南。即便如此，腦卒中患者久坐行為轉變狀況仍不理想，只有明確腦卒中患者久坐行為的相關影響因素，才能制訂出具有針對性的久坐行為干預措施，促進疾病的預后與轉歸。因此，本文對腦卒中患者久坐行為現狀及其影響因素進行綜述，以期為制訂針對性腦卒中久坐行為干預方案提供參考。

1 久坐行為概況

1.1久坐行為定義 2017年，久坐行為研究組(Se-dentary Behavior Research Network，SBRN)對久坐行為的概念進行標準化，久坐行為是指以坐姿或斜躺姿勢時能量消耗≤1.5 METs為特征的的任何清醒行為[10]，具有累積性和長時性特點。姿勢、能量消耗與肌肉活動構成久坐行為的3個重要因素[11]，常見的久坐行為包括坐著看電視、閱讀、乘坐交通等。久坐行為區別于站立(能量消耗>2.0 METs)及其他中等或劇烈強度的身體活動，具有獨立的生理機制[12-13]，即使每天或每周滿足中度至高強度體力活動標準的人，仍有可能伴隨著嚴重的久坐行為。關于久坐行為與輕體力活動分界點在學界尚未達成共識，就時間維度而言，王慧敏等[14]在久坐行為與衰弱關系的研究中將6 h/d視為久坐行為分界點；Mackie等[15]在久坐時間與血壓的劑量-效應關系的研究中將7 h/d視為久坐行為分界值；胡樹菁等[16]研究為7.5 h/d。就空間維度而言，Tudor-Locke等[17]和Matthews等[18]將<5 000步/d或<100步/min作為久坐行為最低閾值，但久坐行為研究工作組提出的能量消耗值仍是認可度最高的區分標準。

1.2久坐行為類型

1.2.1屏幕久坐行為與非屏幕久坐行為 屏幕久坐行為包含看電視(包括錄像機/光碟上的視頻)、玩電子游戲/視頻游戲、文書工作/用計算機工作(辦公、發郵件、收銀)、坐著打電話。非屏幕久坐行為包含坐著讀書/看報、坐著在收音機/磁帶/光碟上聽音樂、玩樂器、做藝術或工藝品、乘/開轎車/公交車/火車[19]。而屏幕久坐行為是最常見的久坐行為類型[20]。

1.2.2消極久坐行為與積極久坐行為 消極久坐行為又稱被動久坐行為，包括坐著看電視、辦公的行為。積極久坐行為又稱精神活躍的久坐行為，如使用電腦、閱讀書籍或報紙[21]。消極久坐行為和積極久坐行為在時間和能量消耗上可能相似，但對健康的影響具有特異性。被動久坐行為與抑郁癥狀嚴重程度及認知損害密切相關。Hallgren等[22]在一項探索消極和積極久坐行為與抑郁癥的關系的研究中指出，3 h積極久坐行為與同等時間的消極久坐行為相比，罹患抑郁癥的風險顯著降低。隨后，Lagerros[21]在一項實驗性研究中表明，以積極的久坐行為代替消極久坐行為，患抑郁癥的概率降低了5%。因此，在某種程度上，積極的久坐行為代替消極的久坐行為可以改善抑郁情緒，但效果低于以輕度到高強度的體力活動代替久坐行為。

2 腦卒中患者久坐行為現狀

English等[23]對利用活動檢測器G73X+對腦卒中與非腦卒中患者的久坐時間進行比較，腦卒中患者總久坐時間為10.9 h/d，站立時間僅為2.6 h/d，其中51.6%的患者久坐行為持續時間超過60 min。Tie-ges等[24]對96例急性腦卒中患者進行隊列研究，于第1、6、12個月進行隨訪，結果顯示腦卒中患者平均每天81%的時間處于久坐狀態，1、6、12個月久坐時間的中位數分別為19.9、19.1、19.3 h/d。Sj?holm等[25]對瑞典醫院康復中心收治的104例腦卒中患者久坐行為的調查結果顯示，1 d中久坐患者占74%，久坐時間持續1 h的患者占44%，8:00～17:00的平均久坐持續時間為38 min。在挪威和澳大利亞的急性卒中單元中，腦卒中患者久坐時間分別占全天的77%和88%[26-27]。Prajapati等[28]的研究顯示，腦卒中患者每天的步數在亞急性期平均為5 535步，在慢性期平均為4 078步，遠低于健康人群的平均步數。Ushio等[29]使用加速度器對45例短暫性腦缺血發作或輕微非心源性缺血性腦卒中的門診患者進行調查，將3 METs作為輕度與中高強度身體活動分界線，研究提出腦卒中患者的身體活動水平有待提高。

在我國，楊樹前等[30]的研究顯示，43.3%的患者伴有久坐行為，且與抑郁嚴重程度呈正相關。馮騰宇[31]采用巢式病例對照研究方法對無癥狀腦梗死患者進行研究，結果顯示患者每日久坐時間多于對照組，且久坐時間與腦梗死發病風險之間存在劑量-效應關系，體力活動是腦卒中患者的保護性因素。因此，更加提倡增加身體活動，減少久坐行為。

3 腦卒中患者久坐行為的影響因素

腦卒中患者久坐行為受諸多因素影響，主要歸納為人口學因素、環境因素、疾病相關癥狀、心理狀態、行為改變動機及社會支持因素。

3.1人口學因素 影響腦卒中患者久坐行為主要的人口學因素包括性別、年齡、職業、經濟收入。年齡<30歲女性比男性更易久坐，>60歲者出現反轉[4]。可能是60歲后的男性處于退休狀態，而女性仍忙于家務勞動，久坐行為相對較少。就年齡而言，>60歲的腦卒中患者比40～59歲久坐行為更少[32]，超過60歲的腦卒中患者大多處于退休狀態，具備更多的時間進行休閑娛樂活動。經濟水平對久坐行為的影響尚無統一定論，低經濟收入的腦卒中患者更多從事體力勞動，而經濟水平較高的腦卒中患者傾向于進入健身場所運動，因而關于經濟水平對腦卒中患者久坐行為的影響仍需進一步探索。

3.2環境因素 腦卒中患者久坐行為與其所處環境存在關聯性。腦卒中患者在醫院、康復機構及社區環境中每天久坐行為時間分別占據清醒時間的94%、74%、75%[33]。由于醫院各類儀器的擺放、狹窄的空間環境及患者對陌生的環境適應能力差，導致院內久坐行為更加容易產生，而在康復機構或社區環境中，腦卒中患者更有機會進行娛樂活動。在康復機構的治療區與公共大廳區域的久坐行為也存在差異，前者環境產生的久坐行為更多[34]，治療區的腦卒中患者大多以坐、躺姿接受治療，而公共大廳區域是患者進行康復鍛煉、休閑娛樂活動的主要場所，因而久坐行為相對較少。此外，不同的家庭環境也會使腦卒中患者的久坐行為產生個體差異，患者常常因不平整的地面而產生害怕摔倒的心理，選擇以久坐行為代替其他身體活動，而通過改善光線、張貼警示標簽，能夠有效減少久坐行為。因此，護理人員及家庭照顧者可根據患者具體情況進行針對性的家居設計及環境改造。

3.3疾病相關癥狀 運動障礙是腦卒中最常見的后遺癥，發病率高達70%[35]。肢體功能障礙導致患者大部分時間處于久坐不動狀態，進而降低肢體功能，如此反復形成惡性循環。此外，腦卒中患者疾病的嚴重程度、站立能力及步行功能不同，體力活動水平也會存在差異。伴有嚴重身體殘疾和較慢的步行速度的腦卒中患者則坐著的時間更長[36]。腦卒中患者由于疾病的特殊性，中高強度的體力活動容易產生卒中后疲勞，進而導致和加重久坐行為。因此，適合健康人群的身體活動方案對腦卒中患者具有挑戰性，醫護人員應根據患者需求制訂腦卒中患者久坐行為干預方案。

3.4心理狀態 影響腦卒中患者久坐行為的心理狀態主要包括病恥感、焦慮、抑郁及跌倒恐懼。部分腦卒中患者因身體功能損傷而產生病恥感[37]，不愿參與社交活動。此外，有研究證實久坐行為水平與焦慮抑郁水平呈正相關[30，38]。久坐時間越頻繁被打斷，抑郁癥狀發生概率越低，減少久坐行為、增加身體活動短期內能夠改善卒中后抑郁癥狀。但也有研究表明，除年齡和病程外，腦卒中患者的久坐生活方式、卒中后靜止不動等因素均未導致抑郁發生[39]。這可能與各研究之間樣本量及評估工具的選擇有關。此外，Sánchez-Sánchez等[40]在一項關于身體活動與跌倒恐懼相關性的橫斷面調查結果顯示，75%的腦卒中患者存在跌倒恐懼，且跌倒恐懼與久坐行為之間顯著相關。因此，護理人員應加強對腦卒中患者心理狀態的評估，及時篩查并采取措施，保障患者安全活動。

3.5行為改變動機 腦卒中患者久坐行為改變動機因素主要包括疾病認知程度、他人的鼓勵及社區活動。腦卒中患者參加身體活動的動機各不相同，因此積極性也各有差異。改變久坐行為的動機也因患者對久坐行為與健康關系的認知程度不同而不同，Ezeugwu等[41]的研究顯示，腦卒中患者對久坐行為的認知度嚴重不足，多數腦卒中患者將長期久坐行為視為正常現象；另有部分患者認為閱讀等積極久坐行為屬于非久坐行為，還有些腦卒中患者認為生活方式的改變對疾病的預后沒有效果。此外，腦卒中患者對建議的接受度不同，動機也會隨之不同，相比于家庭照顧者的鼓勵與建議，腦卒中患者更愿意接受醫護人員的建議[7]。因此，醫護人員應該加強久坐行為相關知識普及，增強腦卒中患者健康素養，社區護理人員盡可能為腦卒中患者提供愉悅的、有意義的、引起興趣的、可實現的身體活動方案，促進患者社區活動參與度，減少久坐行為。

3.6社會支持因素

3.6.1家庭支持 患者家庭照顧者的監督與鼓勵影響著腦卒中患者的久坐行為。腦卒中患者的家庭照顧者認為額外的站立和運動會導致患者疼痛與不適；也有照顧者表示，對于患者久坐行為的監督會影響與患者之間的家庭關系，因而產生過度保護。因此，醫護人員應對腦卒中患者的家庭照顧者做好健康行為相關宣傳教育，告知其久坐行為的嚴重性和易感性，促進其對患者的久坐行為進行有效監督。

3.6.2醫務人員支持 腦卒中患者的久坐行為受到醫務人員支持因素的影響，由于醫務人員時間限制、醫療機構人力資源分配不足、久坐行為干預方案設計欠妥、社區工作開展不完善等因素，尚不能有效促進腦卒中患者久坐行為改變。在以往的研究中，已有學者利用訪談、健康教育等方式對腦卒中患者久坐行為進行干預，English等[7]對35例腦卒中患者召開4次會議，并進行動機性訪談，鼓勵其以站立等輕體力活動代替久坐行為，結果表明患者參與度和依從性較差，研究者無法獲得患者久坐行為的實時反饋，提示教育可能對改變久坐行為有效性有待考證。將行為改變理論融入健康教育是患者行為改變的核心[42]，久坐行為干預方案的設計應有科學的理論基礎作為支持。此外，隨著科學技術、數字智能技術的發展，基于互聯網、手機App、微信平臺的延續性護理逐漸應用于腦卒中患者的康復鍛煉計劃中，但鮮見將其應用于久坐行為的干預中，醫護人員應充分利用智能技術對腦卒中患者的久坐行為開展延續性護理。

4 小結

腦卒中患者的久坐行為十分普遍，成為腦卒中復發的重要危險因素，直接或間接影響患者身心健康；其影響因素較多，研究者應綜合考慮患者個人情況，制訂個性化干預措施。同時，我國針對腦卒中患者久坐行為的研究起步較晚，測評工具有待規范，久坐行為現狀及影響因素還有待進一步深入探討，以切實減少患者久坐行為、保障其安全活動，促進康復。