先天性氣管狹窄患兒氣管成形術后的護理

邱英，張鑫，孫淑娟，張兆芳

先天性氣管狹窄是一種罕見的、致命性氣道梗阻性疾病，既往內科保守治療病死率高達40%[1]。近年來外科手術治療取得了巨大進步，明顯改善了先天性氣管狹窄患兒的預后，已經成為該類疾病首選的治療方法[2-4]。手術縮短氣管長度、術中損傷氣管黏膜、體外循環損傷及同時進行的心血管畸形矯治術等因素對術后監護提出了新的要求，因此做好護理、及時發現異常及時處理對于降低手術死亡率及并發癥有著非常重要的意義。國內開展小兒氣管成形手術較晚、小兒氣管成形術報道例數有限，目前尚未形成統一、規范的術后監護常規[5-7]。我院近年來收治先天性氣管狹窄行氣管成形術124例，護理報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 2017年2月至2021年8月我院心臟外科收治擇期手術治療的先天性氣管狹窄患兒124例，男76例，女48例。手術時年齡最小23 d，最大10歲，平均13.1個月；其中≤6個月28例，>6個月96例。手術時體質量2.5～39.0 kg，中位數8.7 kg。氣管狹窄情況：長段狹窄(狹窄段占氣管總長度>30%)114例，短段狹窄(≤30%)10例。“O”形氣管環123例，軟骨環缺失1例。正常分支模式78例，橋支氣管32例，氣管性支氣管12例，肺發育不良、不全各1例。合并先天性心血管畸形(為肺動脈吊帶、主動脈縮窄、雙主支脈弓、部分性肺靜脈異位引流、室間隔缺損、動脈導管未閉、右室雙出口、法洛氏四聯癥、主肺動脈窗、肺動脈狹窄、Kommerell憩室等不同類別組成)88例，其中合并4種畸形3例、3種畸形7例、2種畸形22例、1種畸形56例。既往心血管手術史23例，包括法洛四聯癥根治、肺動脈吊帶矯治、室間隔缺損修補、房間隔缺損修補、動脈導管結扎或封堵、主肺動脈窗修補。1例室間隔缺損自愈。1例患兒并發消化道出血。早期反復球囊擴張2例，其中1例氣管切開史。早期氣管內置入金屬支架7例，其中1例置入時間為4 d，6例置入時間21.6～74.2個月，中位數56.8個月。

1.2治療方法 ①術前準備。所有患兒術前行氣管鏡檢查，術后連續布地奈德霧化吸入3次(相隔20 min)。11例術前氣管插管機械通氣，其中8例外院氣管插管后轉入。機械通氣參數設置：壓力調節容量控制(Pressure-regulated Volume Control，PRVC)模式，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸次數依據年齡調整。氣管插管患兒血白細胞總數及體溫正常后手術治療。②手術方法。所有患兒在全麻體外循環下手術，正中開胸。16例合并心內畸形患兒先在低溫停跳下手術矯治，心臟復跳后復溫同時行氣管成形手術。48例合并心血管畸形患兒在常溫并行循環下先行心血管畸形矯治，再行氣管成形手術。其余60例患兒在常溫并行循環下行氣管成形手術。Slide氣管成形術122例，狹窄段切除加端端吻合1例，隆突重建1例。術中同時取出金屬支架7例。

1.3結果

1.3.1手術結局 本組患兒體外循環時間46～388 min，中位數150 min；狹窄段氣管長度0.5～7.8 cm，中位數4.0 cm。124例患兒中，術后住院死亡8例、出院后半年猝死1例，總病死9例，病死率7.26%。手術成功并存活115例。隨訪1～54個月，中位數12個月。1例患兒術前合并閉塞性細支氣管炎，活動略受限，仍需在家吸氧，復查氣管鏡顯示氣管恢復滿意；其余患兒呼吸道癥狀均明顯改善，與同齡兒相比無明顯差異。

1.3.2患兒病死主要原因 早期2例氣管成形不滿意，術后不能脫離呼吸機；2例合并復雜心血管畸形，體外循環時間長，術后分別發生嚴重低心排、吻合口哆開及肺出血、不能脫離體外循環；1例右肺發育不良患兒氣管加寬后壓迫左肺動脈、不能脫離體外循環機；1例腸梗阻行造瘺患兒本次手術后腸梗阻復發、治療無效死于敗血癥；2例患兒合并左主支氣管軟化及右主支氣管開口狹窄、術后脫機困難。1例出院后半年猝死，原因不明。

1.3.3術后并發癥及處置 ①順利出院的116例患兒中，分別于術后24、48、72 h成功拔除氣管插管為62例、29例、9例；1例拔管后發生隆突上方吻合口小瘺，患兒無呼吸道癥狀，未做特殊處理，1個月后愈合。其余16例因肺部感染、氣管軟化等并發癥后延至75 h至18 d拔除氣管插管。②吻合口肉芽增生16例，予內鏡下激光燒灼和/或鉗夾，效果良好。吻合口瘢痕攣縮7例，予內鏡下球囊擴張后6例好轉，1例效果不佳、置入硅酮支架5個月后取出、管腔內徑滿意。③管腔嚴重軟化影響通氣8例，予持續氣道正壓(CPAP)輔助通氣后4例恢復良好；3例行氣管內置入硅酮支架1～3個月取出，恢復良好；1例仍有中度軟化，活動受限，繼續隨訪中。

2 術后護理

2.1生命體征監護 ①體溫。患兒轉回監護室后注意觀察四肢末梢溫度，如四肢末梢發涼可能為循環差或低心排綜合征的表現，及時報告醫生處置；同時注意保暖。本組10例發生低心排綜合征情況，經調整腎上腺素等升壓藥物劑量、調整液體輸入速度等對癥處理，4例好轉，6例因多器官衰竭死亡。②心率。維持在130～160次/min。心率過快提示容量不足、心功能不全，需結合中心靜脈壓、肝臟大小、尿量等因素綜合判斷。本組部分患兒發生心率過快，經對癥處理好轉。③血壓。本組單純氣管狹窄患兒術后心功能良好，未發生血壓異常波動。同時行心血管畸形矯治術后患兒出現血壓偏低情況，經調整液體輸入速度、應用多巴胺等處理，血壓平穩。行心內畸形矯治術，特別是復雜心血管畸形患兒體外循環時間長，易發生低心排綜合征，需要綜合評估液體輸入速度、調整腎上腺素等升壓藥物的劑量。

2.2體位管理 監護室護士在接診手術患兒時詳細了解氣管狹窄的長度及手術方式，根據具體情況管理患兒體位。短段狹窄患兒無論是采用狹窄段切除加端端吻合還是slide氣管成形術，吻合口張力較小，術后對于體位沒有特殊要求。但對于氣管長段狹窄患兒，吻合口張力較高。文獻報道術后用枕頭保持頭部前傾位即可，無需將下頜縫合固定到胸前[8-9]。我們采用的方法是術后臥床時去枕平臥或者使頭部略前傾，懷抱、坐位或站立時盡量避免患兒頭部后仰，會獨立坐或行走的患兒需特別加強護理及宣教。本組患兒未發生因體位異常導致的不良事件。

2.3氣管插管護理 氣管成形術后氣管長度縮短，特別是長段狹窄患兒更加明顯。另外術中調整氣管插管尖端距離隆突約1 cm，使氣管插管起到臨時“支架”作用。氣管插管過深時尖端會損傷隆突造成嚴重后果，因而術后確切保證氣管插管的深度非常重要。雖然術中氣管鏡下定位并確定了氣管插管的深度，但術中、術后患兒體位的輕微變化、固定氣管插管膠布松弛等原因均可引起氣管插管在氣管內深度發生變化。因此，責任護士接班時需仔細詢問術中氣管插管深度、患兒體位，并檢查固定膠布的情況。定時測量氣管插管末端至鼻翼或門齒的長度、做好記錄，每班均需嚴格交接。切記不能按照正常患兒經驗預估氣管插管的深度。必要時胸片或氣管鏡下確認氣管插管深度。本組患兒轉回監護室后常規床邊胸片檢查，發現3例氣管插管尖端緊臨隆突，及時給予調整。

2.4有創呼吸管理 本組患兒術后均采用PRVC模式，脫機前改為PS/PEEP模式過渡[10]。患兒術后氣道峰壓一般不超過25 cmH2O，當氣道峰壓明顯升高時需及時查看。排除呼吸機自身的原因后需考慮以下情況：①氣管內痰液或血塊堵塞氣道，吸痰后氣道壓可明顯下降。如氣管內分泌物不多且吸痰后氣道壓下降不明顯時需行纖維支氣管鏡檢查，可明確氣道內情況并給予治療。②肺水腫或肺不張。體外循環時間長或者術前肺部感染嚴重的患兒容易出現，纖維支氣管鏡下可見氣道通暢，胸片下見肺部滲出嚴重、肺不張等。肺水腫患兒需加強利尿、提高呼氣末正壓(PEEP)值，肺不張患兒加強翻身及拍背，必要時纖維支氣管鏡下治療。③氣管成形術后殘余狹窄或者管腔扭曲。纖維支氣管鏡可明確診斷，需進一步手術或介入干預。

氣管成形術后氣管插管可以起到臨時“支架”的作用，有研究報道術后3～7 d才考慮拔除氣管插管[11]。我們認為氣管成形術后氣管管腔狹窄的問題已經得到解決，而長時間氣管插管破壞自身呼吸屏障、分泌物不易排出、增加感染機會。本組患兒術后常規應用鎮靜及肌松藥物，術后第1天停鎮靜劑后觀察血流動力學指標及呼吸狀態，血流動力學穩定、血氣結果滿意時盡早拔除氣管插管。

2.5呼吸道管理 ①呼吸道血性分泌物。氣管成形術后氣道內殘余血性分泌物，而患兒在鎮靜狀態下不能咳出，需要及時清理。一般術后吸出的呼吸道分泌物顏色逐漸變淡至陳舊性帶血痰。如果術后6 h分泌物仍含新鮮血液，可能是縫合針眼滲血、黏膜出血等，可應用1∶10 000腎上腺素鹽水0.5～1.0 mL經氣管插管滴入止血，處理3～5次后一般可緩解，若分泌物仍含新鮮血液時應警惕活動性出血，需報告醫生行纖維支氣管鏡檢查明確原因并給予相應處理。值得注意的是腎上腺素可使局部血管收縮，嚴重時可引起黏膜缺血壞死。本組1例術后局部氣管壁發黑，推測與應用腎上腺素劑量較大有關。因此，建議腎上腺素滴入一般局限于術后24 h，應用不宜超過8次。②呼吸道分泌物的量。氣管成形術后黏膜受損、痰液不易排出，需及時吸出分泌物，但反復吸痰進一步加重呼吸道黏膜的損傷。如果患兒分泌物量多、稀薄，提示總液體入量多，需加強利尿。如果分泌物黏稠、不易咳出，提示液體入量不足，需減輕或停止利尿，同時加用生理鹽水霧化。③霧化吸入。包括吸入布地奈德氧驅霧化和生理鹽水的超聲霧化。氣管成形術中氣管開放、呼吸停止可引起肺泡萎陷，再加上體外循環損傷，均可導致肺水腫、支氣管痙攣。術后霧化吸入激素能夠減輕水腫及解痙，吸入布地奈德能預防及治療吻合口肉芽組織增生[12]。需要注意大劑量、長時間應用激素可能影響吻合口愈合，并引起局部感染。建議術后常規應用布地奈德霧化吸入5～7 d，一般連續應用不超過2周。生理鹽水10 mL/次，霧化主要是稀釋痰液、避免局部干燥，根據痰液黏稠度每隔2～6 h重復霧化。④轉出監護室宣教。轉出監護室時患兒氣管成形術后管壁黏膜不光滑，痰液排出功能受影響，患兒可能痰液較多，隨著黏膜愈合后逐漸好轉。將該過程充分向患兒及家長講解，消除疑慮。另一方面鼓勵家長多給患兒拍背，并向家長示范講授各種體位下拍背的方法。如患兒痰液較多易引起進食后嘔吐，建議喂奶前15～30 min吸痰。

2.6術后主要并發癥識別及護理 ①吻合口哆開。吻合口哆開是氣管成形術的嚴重并發癥，繼發于縱隔感染或吻合口張力過大。破口較小時表現為皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸，引流瓶內有少量氣泡溢出。因小破口可自行愈合，需要觀察并記錄溢出水泡量的變化。破口大時可伴有血氧飽和度的下降及血流動力學變化，嚴重的需要開胸或再次手術治療[8，13]。因此，責任護士需要定時檢查患兒的皮膚、雙肺呼吸音變化，注意觀察引流瓶情況，并時刻關注生命體征的變化。本組1例患兒術后14 d常規氣管鏡檢查時發現吻合口哆開，在護理方面嚴格保持頭部前傾位，軸向翻身；注意觀察生命體征及血氧飽和度，每1～2小時檢查胸腹部皮膚，聽診雙肺呼吸音，加強吸痰無菌操作等，后因氣管鏡下治療時大出血患兒死亡。②氣管軟化。氣管軟化是氣管成形術后常見并發癥，達20%～30%[8，14]。主要表現是氣管插管時患兒病情穩定，但拔除氣管插管后出現氣促、呼吸費力，霧化、吸痰效果不好，氣管鏡可明確診斷。可應用無創呼吸機持續正壓通氣進行治療。多數患兒帶機后呼吸道癥狀緩解，根據病情維持1～2周。責任護士做好基礎護理，預防壓力性損傷、肺不張、肺部感染等并發癥。部分患兒需要再次氣管插管、機械通氣。雖然大部分患兒術后氣管軟化傾向于減輕，但有些患兒癥狀嚴重、需要氣管內植入支架。置入支架后患兒痰液可能較難排出，需要加強霧化、拍背、吸痰等操作[15]。

3 小結

先天性氣管狹窄合并復雜先天性心臟病，手術及護理難度大。本科室為中國先天性氣管狹窄治療中心之一，接診該類患兒較多，并為之建立了多學科協作團隊、診療護理規范與流程。本文總結124例先天性氣管狹窄患兒術后護理要點，以期為相關臨床護理提供參考，共同努力提高患兒手術效果。