永久性腸造口患者疾病獲益感的正念認知干預

陳寶川，李紅，林榕，趙惠芬，林槙槙，洪菊應

結直腸癌是最常見的胃腸道惡性腫瘤之一，根治性手術是結直腸癌的主要治療方式，但伴隨而來的永久性造口導致患者沒有機會再重新建立腸道與肛門的連續性、無法恢復肛門原本的排便功能[1-2]。研究發現，永久性結腸造口患者的生活質量比一般人群低，疾病獲益感(Benefit Finding，BF)作為一個積極的刺激因素，在提升腸造口患者的生活質量[3-4]方面發揮重要作用。疾病獲益感是一個認知和行為適應過程，即個體從疾病或創傷等負面生活事件中感知個人、社會、心理和精神益處[5]。目前，國內外關于結直癌患者疾病獲益感的干預研究[6]較少，缺乏以疾病獲益感為結局指標的縱向干預研究、干預方法未形成系統性和針對性。已有研究發現，正念認知療法可以提升宮頸癌術后化療期患者的疾病獲益水平[7]，但永久性腸造口患者面對癌癥和終身攜帶造口生活雙重創傷，正念認知療法是否適用于永久性腸造口患者有待探索。因此，本研究對永久性腸造口患者進行正念認知干預，旨在為制訂永久性腸造口患者的心理干預方案提供依據，促進患者積極面對疾病和生活，全面康復。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究報請醫院倫理委員會批準(2020-280)。選取2020年7月至2021年4月福建醫科大學附屬第二醫院普外科結直腸癌術后患者為研究對象。納入標準：①經臨床、病理和影像學檢查確診為結腸癌或直腸癌[8]；②經腹腔鏡行永久性腸造口術且術后病情穩定；③年齡18～75歲；④家庭關系和睦；⑤具有正常的溝通交流能力，知情，簽署參加研究知情同意書。排除標準：①癌癥轉移到其他器官；②伴有其他嚴重的軀體疾病，如心力衰竭、腦卒中等；③既往有焦慮癥、抑郁癥等精神疾病史；④肢體殘障；⑤正參與其他類似研究。終止/剔除標準：①永久性腸造口術后伴嚴重造口并發癥，導致腸造口不能正常使用；②因主觀原因或病情變化不能堅持正念認知療法訓練，參加正念認知療法課程培訓少于6次或每周家庭作業未完成超過2次難以評估干預效果；④相關資料難以收集完整。樣本量計算[9]：n1=n2=2(tα/2+tβ/2)2σ2/δ2；設雙側檢驗水準α=0.05，β=0.10時，則tα/2=1.96，tβ/2=1.28，σ選樣本標準差估計，取樣本標準差較大者；δ為容許誤差，用兩樣本均數差值估計；經預試驗(設對照組和觀察組各6例，干預后4周疾病獲益感得分分別為65.52±7.16、74.65±6.92)σ=7.16，δ=74.65-65.52=9.13代入公式計算得出n1=n2=2×(1.96+1.28)2×7.162/9.132≈13。按10%脫失率計算，每組應為15例。本研究兩組獲得有效樣本均為30例。兩組患者一般資料比較，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2干預方法

對照組實施常規術后護理，包括飲食與活動指導，疾病知識、造口產品使用知識講解；造口袋更換和護理步驟講解與示范，并發癥的觀察與處理等。同時分發科室印制的術后宣教單。住院期間開展傷口造口集體授課，1次/周。出院前由責任護士實操考核患者與家屬造口袋更換方法，確保其熟練掌握造口袋更換技術與流程，方便出院后自我護理。出院后每月電話或網絡隨訪1次，建立“造口之家”微信交流群，提供相關健康咨詢，有問題及時給予解答。指導出院后1、3個月時到門診復診。觀察組干預措施如下。

1.2.1正念認知療法干預團隊的組成及責職 干預團隊由6人組成，其中碩博研究生導師1人(主任護師)，胃腸外科護士2人(均為主管護師，外科工作分別為10年、8年)，造口門診國際造口治療師2人(均為主管護師，工作年限分別為24年、22年，擔任專科護士分別為14年、12年；其中1人具有國家心理咨詢師資質)，胃腸腫瘤副主任醫生1人。研究生導師負責監督項目實施；正念認知療法課程由胃腸外科1名護士帶領，具有心理咨詢師資質的國際造口師從旁協助，并做好患者正念認知培訓記錄；胃腸腫瘤醫生提供醫療信息幫助；胃腸外科另一護士負責組織患者定期參加訓練，督促患者完成家庭作業；國際造口師負責患者“線上線下”造口相關指導。

1.2.2干預方法

1.2.2.1干預方案的制訂 由干預團隊成員參考正念認知療法課程[10]、依據本組患者疾病及人口學特征制訂出初步干預方案，經小組成員討論修改后確定，見樣表1。

1.2.2.2干預方案的實施 ①將患者分為2～5例為一小組，從術后第7天開始，每周1次，每次2 h，其中講課40 min，練習50 min，經驗分享及討論提問30 min，共8周。未參加當日課程者，由研究者在2 d內為其補課；未參加補課者，視為缺課1次。②干預形式。正念認知療法干預方案由胃腸外科1名護士帶領，住院期間的患者在病區示教室教學；避開患者診療、就餐或休息時間。對出院患者，通過微信視頻進行干預，每次干預前1 d與患者電話或微信預約時間。建立正念認知練習患者微信群，推送正念認知療法的相關培訓資料(包括音頻)，鼓勵患者互動，調動患者參與的積極性。研究者與患者及家屬添加微信好友，保持直接聯系，同時鼓勵患者家屬/陪護參與正念認知研習。告知患者將每日練習記錄發送給研究者或發送到微信群，由研究者進行指導、答疑解惑。

1.3評價方法

1.3.1評價項目 ①疾病獲益感量表(Benefit Fin-ding Scale，BFS)[11]，包括接受(3個條目)、家庭關系(2個條目)、世界觀(4個條目)、個人成長(7個條目)、社會關系(3個條目)及健康行為(3個條目)6個維度共22個條目。采用Likert 5級評分法，1～5分依次表示完全沒有、有一點、中等、相當多、非常多，總分22～110分，分值越高，表明疾病獲益感越強。量表的Cronbach′s α為0.95，Guttman′s分半信度為0.89，重測信度系數0.93。②領悟社會支持量表(Perceived Social Support Scale，PSSS)[12]，包括家庭支持(4個條目)、朋友支持(4個條目)、其他支持(4個條目)3個維度共12個條目。采用Likert 7級評分法即1分=極不同意，7分=極同意，總分12～84分；12～28分為低水平，29～56分為中水平，57～84分為高水平。量表總Cronbach′s α系數為0.88，重測信度為0.85。③醫學應對方式(Medical Coping Modes Questionnaire，MCMQ)[13]，問卷包含面對(8個條目)、回避(7個條目)、屈服(5個條目)3個分量表共20個條目，采用1～4級計分，分量表得分越高，表示患者采取該分量表應對傾向性越大。④醫院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)[14]，包括焦慮(7個條目)和抑郁(7個條目)2個亞量表共14個條目，均采用4級評分法，根本沒有=0分、有時=1分、多數時候=2分、幾乎所有時候=3分，總分0～21分?？偡?～7分無該癥狀；8～10分癥狀可疑；11～21分肯定存在該癥狀。⑤中文版造口患者社會心理適應量表(Ostomy Adjustment Inventory-20，OAI-20)[15]，包括正性情緒、負性情緒和社會生活適應3個維度共20個條目。問卷采用Likert 5級計分法，其中積極含義9個條目從完全同意至完全不同意，依次計4～0分；消極含義條目11個，反向計分，從完全同意至完全不同意，依次計0～4分，總分0～80分。<40分為低適應水平，40～60分為中適應水平，>60分為高適應水平?？偭勘砑?個分量表的的Cronbach′s α系數為0.73～0.87。

樣表1 永久性腸造口患者疾病獲益感的正念認知療法干預方案

1.3.2資料收集方法 由研究者統一培訓過的第三方人員收集資料。資料收集員根據患者情況采用發放紙質版問卷、微信發送電子版問卷二維碼、電話溝通相結合的方法，分別在干預前(0周)、干預完成時(第8周)、干預結束后4周(第12周)進行資料收集。問卷內容由患者自評完成；如不能自行完成或對條目理解有疑惑，則由資料收集員逐條閱讀根據患者口頭回答代為填寫，調查表填寫后研究者當場收回并檢查填寫的完整性。

1.4統計學方法 數據采用SPSS25.0軟件進行統計分析，行描述性分析、t檢驗、χ2檢驗、Mann-WhitneyU秩和檢驗、重復測量的方差分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

兩組患者干預前后各量表得分比較，見表2。

表2 兩組患者干預前后各量表得分比較 分，

3 討論

3.1正念認知療法有利于提高患者疾病獲益感水平 本研究結果顯示，干預前兩組的疾病獲益感得分相等，干預完成時、干預結束后4周觀察組得分顯著高于對照組，t檢驗與重復測量的方差分析均顯示差異有統計學意義(P<0.05，P<0.01)。提示正念認知療法干預可以有效提高永久性腸造口患者的疾病獲益水平。這可能是因為正念認知療法強調個體活在當下，對內在和外在經驗進行自我心理調整，通過糾正患者的注意和情感偏差，改變患者的習慣性思維，幫助患者培養成就感和自信心，最終提高疾病獲益感水平。具體措施包括引導患者每日記錄“愉悅體驗日歷”，促使其盡量沉浸于愉悅中，減少負性情緒；鼓勵患者家屬參與，使患者與家屬有更多的情感交流，增加其家庭支持系數，也有利于提高患者對家庭支持的領悟；建立微信群進行團體小組正念認知干預，有利于患者之間的溝通，增加共情感等。這些有利于促進患者積極應對[16]、改善焦慮情緒[17]，從而提高其疾病獲益感[18]。

3.2正念認知療法有利于提高患者社會心理適應水平 社會心理適應是指通過個人調整自己的情緒以適應自己的情況，保持最佳的心理狀態[19]。有研究報道，要讓造口患者更好地適應生活，不僅要促進患者在生理方面的適應，更要促進患者在社會心理方面的適應[20]。本研究結果顯示，干預后觀察組社會心理適應得分顯著高于對照組、焦慮、抑郁得分顯著低于對照組(P<0.05，P<0.01)。表明正念認知療法干預可以有效提高永久性腸造口患者的社會心理水平，降低焦慮、抑郁情緒?；颊哳净及┌Y，加上腸造口使排便方式改變及腸造口的永久存在，極大地影響了患者的生活與工作，尤其給社交帶來巨大沖擊與礙障，致使患者出現自卑、社交退縮、焦慮、抑郁等負性心理與情緒，需要通過他人與社會的幫助來協助患者進行適應性心理調整。已有研究證實，積極的干預可以促進癌癥患者的社會心理適應[18]。本研究通過引導患者以開放、中立的態度認識和對待造口，積極自我發現和糾正不合理的認知，重新構建正確的認知；正念行走、深呼吸等運動能使患者放松軀體，緩解結直腸癌患者的焦慮、抑郁的癥狀[21]；正念課程中分享日常正念研習經驗，提高患者正念練習的積極性，有利于患者將正念理念逐步融入日常生活中，效果得到強化。研究表明，正念認知療法能增強參與者腦區(如海馬體、額葉皮層等)情緒調節的信號，從而調控內分泌系統[22]，從生理上改變患者認知和情緒，使患者更平和、平靜、理性。本研究顯示，干預后觀察組領悟社會支持得分及面對得分顯著高于對照組，回避與屈服得分顯著低于對照組(P<0.05，P<0.01)，提示正念認知療法有利于患者以樂觀積極的態度、感恩的心來領悟與面對來自醫院、家庭、社會的關心與幫助，同時通過相關知識技能的學習，能正確接受自己的病情，維護好造口，重拾生活的期望和信心，與相關研究結論一致[23-24]。此外，疾病獲益感水平越高者則社會心理適應水平也越高[25]，亦與本研究結果類似。

4 小結

針對永久性腸造口術后患者采取正念認知療法干預，能促進患者面對身心創傷以積極心態面對，提高對社會支持的領悟，感知到關懷與疾病益處；同時關注事件的積極方面，改善應對方式，降低焦慮抑郁情緒，提高社會心理適應水平。本研究僅用量表作為客觀測量指標，且樣本來自于1所醫院的患者，代表性有限，今后的研究中可加大本量和選樣范圍，納入實驗室、心電圖、腦電圖等評價指標，更深入客觀地評價正念認知療法干預效果。