試論醫保部門在“惠民保”發展中的責任和作用

王平洋

（浙江省醫療保障研究會 杭州 310005）

2020 年以來，短短兩年多時間，全國已有28 個省份、244 個地級市推出了177 款惠民型商業補充醫療保險（以下簡稱惠民保）產品，投保人數達1.4 億人，保費約140 億元。在惠民保的蓬勃發展中，有的地方醫保部門主動作為，或引導幫助，或支持推動，以各種方式參與其中。醫療保障部門作為社會保險的主管部門，對屬于商業健康保險范疇的惠民保如何認識，如何厘清職能與責任的邊界，如何防患潛在風險，這些問題值得討論和研究。本文試圖以浙江省開展惠民保工作的實踐為例，論述醫療保障部門在惠民保中的責任和作用。

1 厘清醫療保障部門在惠民保發展中的責任

1.1 建立和完善多層次的醫療保障體系是醫療保障部門的重要任務

《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》）提出：“到2030 年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系。”“國務院醫療保障主管部門負責統籌推進醫療保障制度改革，會同有關部門研究解決改革中跨部門、跨區域、跨行業的重大問題，指導各地區政策銜接規范、保障水平適宜適度”。醫療保障部門是建立多層次醫療保障體系的職能部門。

2022 年5 月4 日，國務院辦公廳下發《關于印發深化醫藥衛生體制改革2022 年重點工作任務的通知》，指出“支持商業保險機構開發與基本醫療保險相銜接的商業健康保險產品，更好覆蓋基本醫保不予支付的費用，探索推進醫保信息平臺按規定與商業健康保險信息平臺信息共享”。并明確國家醫療保障局是牽頭部門。

惠民保是商業健康保險的一種產品形態，引導推動惠民保的健康可持續發展是醫療保障部門的職責。

1.2 惠民保對基本醫療保險制度的補充作用日益顯現

1.2.1 基本醫保難以完全解決因病致貧返貧問題。基本醫療保險定位于保基本，有嚴格的目錄管理和待遇保障要求，目錄外自費藥品、診療服務項目和醫用材料不在保障范圍之內。目前全國基本醫療保險實際報銷比例在50%—60%之間，部分重病群眾報銷比例還要低于這一水平，群眾實際醫療負擔仍然很重，因病致貧返貧問題沒有得到根本性緩解（見表1）。主要原因在于政策范圍外的費用支出較大，加上現有的商業健康保險一般不接受帶病體和60 歲以上的人員投保，而這部分人群卻是最需要有補充保險的群體。

表1 全國基本醫保基金支出和個人自負占衛生機構業務收入比例

1.2.2 惠民保可有效減輕投保人員的醫療費用負擔。對浙江省2021 年參加惠民保且發生賠付人群，在基本醫保、大病保險和醫療救助報銷之外的總自負額進行統計（見表2）。結果顯示，自負額在5萬—10 萬元的人群，惠民保減負比例為18.08%；自負額在10 萬—20 萬元的人群，惠民保減負比例為23.25%；自負額在20 萬元以上人群，惠民保減負比例達28.60%。

表2 2021年浙江省惠民保減輕投保人員負擔情況表

1.2.3 開展惠民保工作是一項政府、群眾、企業多方共贏的改革舉措。惠民保解決了社會保險和商業健康保險的一些“痛點”“難點”，形成了“政府有為，市場有效，群眾有感，企業有利”多贏格局。從浙江省開展惠民保的情況來看，惠民保在鞏固脫貧攻堅成果、增強群眾健康保險意識有積極助力作用，也促進商業健康保險的發展，在增加醫療資源供給，減輕群眾負擔方面成效明顯。2021 年，浙江全省惠民保支付金額前10 位的醫院賠付總額達7.4 億元，占全省總賠付的27.25%。前10 位的醫院全部屬于三甲醫院，也說明了惠民保側重保大病保重病的特點（見表3）。

表3 2021年浙江省惠民保支付部分醫院金額統計表

1.3 惠民保的發展需要政府部門的支持和推動

從浙江開展惠民保的情況看，惠民保具有“兩低一高”的特點。低門檻：實行“三不限”，不限既往，允許帶病投保；不限年齡，面向全體基本醫保參保人員；不限職業，實現居民與職工、在職與退休同價同保障。低保費：與基本醫療保險制度銜接，年保費基本在100 元左右。高保額：為罹患重大疾病、存在大額醫療費用的患者提供費用補償，基本醫保范圍內需要個人自付的費用和基本醫保范圍外藥品、醫用耗材和檢查項目費用，起付線以上的報銷比例平均達到60%，封頂線平均在200 萬元以上。

根據保險行業的經驗，惠民保最大的問題是發展的可持續性問題。因此，維持“兩低一高”必須要有“兩高一低”來支撐和平衡。高投保率：投保人數要達到基本醫療保險參保人員的50%以上；高賠付率：資金賠付率一般80%—90%，保險公司的運行成本控制在10%以內；低平均投保年齡：鼓勵年輕健康人群投保，投保人員平均年齡要求在50 歲以下。

惠民保既要群眾愿意買（得實惠），也要商業保險公司愿意保（保本微利）。在當前群眾對商業保險的信任度不高，商業健康保險意識不強的背景下，沒有政府的引導推動和支持是不可能實現持續健康發展的。同時，惠民保屬于商業健康保險，實行市場化運作，承保公司是責任主體，獨立承擔保險責任，醫療保障部門切忌大包大攬，越俎代庖。

2 充分發揮醫療保障部門職能作用，促進惠民保健康可持續發展

醫保部門要充分發揮自身的職能作用，用社會保險的理念來推動惠民保工作的開展，可從以下幾個方面進行探索。

2.1 宣傳增信

針對群眾對商業健康保險信任度不高的現狀，醫療保障部門會同銀保監部門可通過新聞發布會、App 以及網站、服務窗口等多渠道協同推進惠民保的宣傳工作，提升群眾對惠民保的信任度，引導群眾積極投保。

2.2 數據支撐

商業健康保險在人群中占比不高，缺乏數據積累，商業保險公司對惠民保產品的設計缺少數據支撐。醫療保險部門可在確保信息安全的前提下，通過雙方的信息共享機制，在產品設計、投保個人信息驗證、個人賬戶劃撥和就醫結算等環節提供基本醫療保險的數據共享支撐。從而，幫助承保公司設計出更精準、可持續的產品，提高群眾投保結算的便捷度，解決投保煩、理賠難等問題。

2.3 籌資支持

允許職工基本醫保參保人員使用個人賬戶結余為本人和省內基本醫保參保的直系親屬（配偶、子女、父母）購買惠民保。同時，整合政策性扶貧類商業補充醫療保險，由財政出資對貧困對象投保資助。2021 年浙江省政府為困難群眾購買惠民保情況見表4。

表4 2021年浙江省政府為困難群眾購買惠民保情況表

2.4 服務集成

牽引醫保、醫院、藥店、商保等跨部門協同，多系統數據共享，實現投保“一屏式”，結算“一站式”，賠付明細“一單式”，切實提高投保人員便捷度和獲得感。2021 年浙江省惠民保實施“一站式”結算情況見表5。

表5 2021年浙江省惠民保實施“一站式”結算情況

3 醫療保障部門在推進惠民保工作中需要關注的幾個問題

惠民保作為商業保險的創新，醫療保障部門在推動支持其發展過程中需要注意以下幾個問題，以規避風險，促進惠民保健康可持續發展。

3.1 確保醫保數據安全

醫療保障部門與商業保險公司開展數據共享時要嚴格按照《國家醫療保障局關于加強網絡安全和數據保護工作指導意見的通知》（醫保發〔2021〕3 號）和國家醫療保障局網絡安全和信息化領導小組辦公室《關于印發國家醫療保障局數據安全管理辦法的通知》（醫保網信辦〔2021〕5 號）的要求，在惠民保產品設計、投保校驗、結算理賠等環節，做好醫保數據安全風險防患。

3.1.1 產品設計環節。醫保部門會同相關部門在招標確定承保保險公司時，保險公司需要提供產品方案，并有數據支撐。有投標意向的保險公司向醫保部門提出數據共享申請，醫保部門按規定履行報批程序，與保險公司簽訂保密協議，保險公司提出與產品設計有關數據測算模型，醫保經辦機構和信息部門在醫保信息系統內開展測算，將測算統計結果提供給保險公司。醫保部門不提供數據明細，嚴禁用拷盤形式提供數據或商業保險公司信息人員進入醫保信息系統進行操作。

3.1.2 投保驗證環節。通過App 或支付寶等第三方平臺作為入口，保險公司信息系統與醫保信息系統通過接口交互投保人員信息。惠民保投保校驗人員信息字段匯總表見表6。

表6 惠民保投保校驗人員信息字段匯總表

根據相關法律規定，采集個人信息時，應當向個人信息主體明示隱私政策，告知數據使用目的、方式和范圍等，并獲得個人信息主體授權同意。醫療保障信息部門要按照與保險公司的協議要求，對信息采集的范圍和投保人員個人授權的內容、格式進行審核把關，并嚴格按規定執行。

3.1.3 結算理賠環節。商業保險公司沒有建立與醫藥機構之間的網絡聯通，無法與醫藥機構直接結算，從全國情況看，惠民保理賠報銷有兩種類型。實時方式（“一站式”結算），患者在醫藥機構就診購藥時，一次性完成基本醫療保險、大病保險、醫療救助和惠民保結算，患者不用墊付惠民保報銷的費用。事后方式，有兩種情況：一是患者看病購藥先行墊付費用，事后憑發票去保險公司理賠；二是患者先墊付惠民保報銷的費用，醫保部門將墊付信息推送給保險公司，由保險公司通過線上實行理賠。除憑發票報銷外，其他方式都需要醫療保障部門在信息系統內設置投保人員標識和理賠觸發機制，事后向保險公司提供明細。從目前情況統計，惠民保的享受人數小于投保人員的2%，涉及人數不多，但需要向保險公司提供詳細的就醫數據，保護投保人員的數據安全十分重要。惠民保理賠支付信息交互字段匯總表見表7。

表7 惠民保理賠支付信息交互字段匯總表

3.2 防止職工醫保個人賬戶購買惠民保的審計風險

根據各地公開資料統計，目前全國有59 款產品開通了使用職工醫保個人賬戶結余購買惠民保的通道，占政府支持的惠民保產品的48%。《浙江省醫療保障條例》（2021年3 月26 日經浙江省第十三屆人民代表大會常務委員會第二十八次通過，自2021 年7 月1 日起施行）第十三條第二款：“職工基本醫療保險參保人員可以使用個人賬戶歷年結余繳納商業保險費。”浙江省從立法層面明確了使用職工醫保個人賬戶結余購買商業健康保險的合法性。

國家層面的法規文件中沒有明文禁止職工醫保個人賬戶結余購買商業健康保險，但也沒有明確個人賬戶結余可以購買。筆者認為利用職工醫保個人賬戶結余購買惠民保是個人賬戶“活化”的改革探索，省級層面沒有明確可以探索的地方，如貿然出臺政策，則存在著一定的審計風險，建議各地醫保部門在開展此項工作過程中，要協調爭取財政、審計等部門的支持配合，并向上級部門做好溝通匯報。

3.3 正確處理群眾投訴，防范輿情風險

惠民保是政府指導推動的保險產品，保險公司宣傳不到位或投保人員理解不到位，部分投保人員會認為惠民保是政府部門舉辦的，在發生理賠糾紛時，會找政府部門投訴，如處理不妥，有可能產生一定的輿情。因此，醫療保障部門需要未雨綢繆，提前做好準備工作。一是要求惠民保承保公司發揮主體作用，通過建立微信公眾號、專線電話，在醫保經辦機構設立辦事窗口，全力做好咨詢服務工作。二是協同銀保部門和行業協會加強對承保公司保險資金的安全監管，保證資金安全，杜絕保險業務員利用惠民保名義搭售其他健康保險產品。三是醫療保障部門會同銀保監部門每年委托第三方對惠民保運行情況進行審計，審計結果和運行情況向全體投保人員公布，接受群眾監督。