康復病組按價值付費的“長沙模式”

胡琳琳 龍 飛 李 佳 鄧景貴 李 蓓

（1北京協和醫學院衛生健康管理政策學院 北京 100730；2湖南省長沙市醫療保障局 長沙 410011；3泰康養老保險股份有限公司 北京 100026；4湖南省康復醫學會 長沙 410011）

隨著我國人口老齡化進程的加快和疾病譜的轉變，人們對康復護理等連續性醫療服務的需求不斷增加。康復醫療旨在幫助患者獲得并維持最佳功能狀態，對于提高患者生活質量有著重要意義[1]。黨中央、國務院2016 年發布的《“健康中國2030”規劃綱要》提出，要“健全治療－康復－長期護理服務鏈，加強康復、老年病、長期護理、慢性病管理、安寧療護等接續性醫療機構建設”。2021 年，國家衛健委、國家醫保局等八部委下發《關于印發加快推進康復醫療工作發展意見的通知》，強調要增加康復醫療服務供給，提高康復醫療服務能力，統籌完善康復醫療服務價格和醫保支付管理。2022 年5 月，國務院印發《“十四五”國民健康規劃》，提出推動預防、治療、護理、康復有機銜接，形成一體化健康管理服務。康復醫療的發展需要合理的醫保支付體系作為支撐，但目前我國適合康復護理服務的醫保支付方式仍然較為欠缺。“價值醫療”遵循以較低成本改善健康結局的理念，能兼顧患者需求和資源有限性，通過分析效果和成本，在重視患者體驗的同時，以最優價值為目標，促進醫療方案持續改進[2]。長沙市為保障患者合理的康復需求，促進康復護理服務體系發展，借鑒國際經驗，探索科學精準的住院康復護理支付方式，推動按價值付費的醫保支付方式改革。

1 長沙市康復醫保支付方式改革的背景和思路

1.1 長沙市康復服務體系現況及醫保支付方式改革歷程

2020 年，長沙市擁有16 家專業康復機構，設3636 張康復床位，康復醫務人員達到2866 人，康復住院達5856 人次，康復醫療總費用3.96 億元，擁有中部地區最大的康復醫學中心，整體康復醫療服務水平處于湖南省前列。

2013 年，長沙市對腦卒中等五個病種的住院康復治療開展單病種付費試點。2016 年，長沙在全市范圍內啟動以病種分值為核心的醫保總額預算付費方式改革，改革覆蓋市本級所有醫保定點醫療機構的普通住院項目。2018 年起，長沙市在部屬、省屬、三級、二級公立醫院對160 個病種進行按單病種收付費的改革實踐。下一步，長沙市也將按湖南省的統一部署，推進長株潭區域性疾病診斷相關分組（DRG）改革實踐。目前長沙市醫療服務價格目錄包括75 項物理治療與康復項目，20 項納入醫保報銷，其中僅包括3 項物理治療項目。一些費用較高的項目不實行醫保報銷，住院康復護理的保障水平較低。

回顧長沙市對腦卒中等五個病種住院康復治療實施單病種付費改革的過程，實行單病種付費的確能在一定程度上控制康復醫療費用的不合理增長并降低參保患者醫療負擔，對引導有康復需求的患者下沉至專科和基層醫療機構也有一定促進作用，但在實踐過程中也存在一些問題。康復醫療具有病程周期長、方案復雜、治療費用高、費用差異大等特點，其費用往往與患者的功能障礙程度和臨床疾病狀況有較大關聯。單病種付費粗放的支付標準無法區分患同種疾病患者的功能障礙程度及臨床疾病的嚴重程度，醫保支付標準與實際需求存在偏差，無法實現精準化、合理化的支付，也就無法實現引導服務提供方提高治療效果、促進價值醫療的目標。

1.2 方案設計過程及整體思路

為了在單病種付費的基礎上進一步改進康復醫療的醫保支付方式，2021 年6 月，長沙市啟動康復醫療醫保支付方式改革的探索。長沙市醫保局與北京協和醫學院、湖南省康復醫學會等學術、專業和技術單位組成聯合課題組，通過借鑒國際國內經驗、咨詢臨床專家意見、開展數據分析測算等方法，進行支付方案的研究和設計。課題組調研了長沙市康復醫療服務體系和醫保付費的現狀，經專家論證后，將15個康復病種納入此次醫保付費改革范圍，并確定了將整個急性后期康復分為“恢復期”和“慢性期”的分期方法。

在病例分組思路方面，主要借鑒美國針對住院康復機構的“功能相關分組（Function-Related Groups, FRG）”和針對專業護理機構的“患者導向支付模型（Patient-D r i v e n P a y m e n t M o d e l，PDPM）”，分別對“恢復期”和“慢性期”進行分組體系構建[3]。由于功能評估在康復治療和醫保支付方面都發揮基礎性作用，課題組對功能評估量表進行開發，以中國康復醫學會發布的《國際功能、殘疾和健康分類康復組合（ICF-RS）評定標準（試 ）》量表為基礎，根據15 個康復病種的病例分組需求補充相應條目，形成適合各個病種的ICF 綜合評估量表。調取2017 年-2019 年長沙市所有醫保定點醫院的本地參保康復病例歷史結算數據進行分組測算，初步形成長沙市康復病組分組方案和支付標準。

2 長沙市康復病組按價值付費醫保支付方式改革方案

2.1 康復病種的選取

選取康復病種時，綜合考慮患者需求與政策執行，首先選擇疾病負擔較重、診斷明確、治療效果比較明顯的常見和多發性康復病種。為了確定試點病種，長沙市醫保局牽頭與湖南省人民醫院、湘雅博愛康復醫院等11 家醫療機構召開了康復病種調研會，經各醫療機構填報，將37 個病種納入考量。進一步對上述病種的住院人次數、住院人頭數、醫療總費用、統籌基金總費用、次均住院費、人均住院費、次均統籌基金支出、人均統籌基金支出、住院總天數等進行測算后，初步篩選出部分患病人數多、康復需求大、康復路徑明確、康復效果良好并且患者自付比例較高的病種。經湖南省康復醫學會專家多輪論證后，最終確定15 個康復病種，分別是顱內出血性疾患、腦缺血性疾患-梗死型、顱腦損傷、顱內腫瘤術后、脊髓損傷、人工關節置換術后、呼吸系統(下呼吸道）惡性腫瘤術后、乳房惡性腫瘤術后、慢性氣道阻塞病-慢性阻塞性肺疾病（COPD）、關節內骨折-內固定術后、經皮冠狀動脈支架植入術后、顱神經疾患-特發性面神經炎、膝關節韌帶（半月板）損傷術后、神經系統變性疾患-帕金森病、創傷性周圍神經損傷術后。

2.2 康復分期

在長沙市康復醫保支付方式改革的探索中，根據患者醫療、康復、護理需求的不同，將急性后期康復治療主要劃分為“恢復期”和“慢性期”兩個階段。“恢復期”是指經過疾病急性治療期，患者生命體征處于相對穩定狀態，但仍需進行積極康復治療的階段。該階段主要以恢復、改善患者自理能力為目的，以積極康復治療為主。對于不同病種，在咨詢臨床專家的基礎上設定恢復期住院天數，一般為15—30天，并規定原則上一次急性住院后只能進行一個周期的恢復期治療。“慢性期”是指患者經過一定時期的治療后仍存在較嚴重的影響日常生活的功能障礙，經醫學評估具有醫療康復價值，需要中長期住院康復治療以改善功能狀態的情形。不同病種的慢性期住院天數在30—60 天之間。此外，部分患者在恢復期內可能會出現較嚴重的生命體征異常，因此，在部分康復病種的恢復期內設置了“亞急性狀態”，處于亞急性狀態的患者可以同時接受臨床診療和康復治療服務，醫保支付標準也與普通恢復期患者有所不同（見圖1）。在充分咨詢臨床專家的基礎上，長沙市制定了不同病種具體的恢復期、慢性期和亞急性狀態的入組和出組標準。

圖1 康復分期示意圖

2.3 分組方案

從康復需求強度和治療周期來看，恢復期的患者康復需求較為密集，需要接受高強度專業康復，治療周期較短；而慢性期的患者康復需求強度較低，以技術性護理、低強度康復和醫療支持服務為主，治療周期較長。因此，對于恢復期治療（包括亞急性狀態在內），采用“功能相關分組（Function-Related Groups，FRG）” 進 行 按病例打包付費；對于慢性期治療，則采取“基于患者需求的慢性康復分 組（Patient-Driven Chronic R e h a b i l i t a t i o n G r o u p s，PDCRG)”進行按床日付費。

2.3.1 恢復期——“功能相關分組（Function-Related Groups，FRG）”。對恢復期的病例，按照疾病臨床診斷分類，結合相關功能評估，考慮疾病合并癥與并發癥等影響因素，形成“功能相關分組（FRG）”體系（見圖2）。首先根據該病例的主要疾病診斷及醫保診斷編碼，確定該病例所屬的康復病種。在每一個康復病種中，根據患者的功能障礙等級，以及合并癥/并發癥的嚴重程度進行細分組。之后對顱腦出血性疾患、腦缺血性疾患-梗死型、顱腦損傷、神經系統變性疾患-帕金森病和顱內腫瘤術后5 個康復病種還需進行患者認知障礙情況評估。最終在每一個康復病種下，將功能障礙、合并癥/并發癥嚴重程度以及認知障礙的等級分別進行組合，形成恢復期病例細分組方案。在該病組框架基礎上，后續將結合試運行期數據測算實際病例數和病組均費等對病組進行合并，形成本地化的最終分組體系。

圖2 恢復期FRG病例付費分組方法

2.3.2 慢性期——“基于患者需求的慢性康復分組 (Patient-Driven Chronic Rehabilitation Groups，PDCRG)”。對于慢性期病例，主要借鑒美國PDPM 的分組思路，對費用進行分類，針對每一類費用分別建立分組。從便于進行分組管理和結合長沙本地特色的角度，將費用分為現代康復、中醫康復和醫藥護理三大類。“現代康復”主要包括物理治療（Physical Therapy，PT）、 作 業 治 療（Occupational Therapy，OT）和言語治療（Speech Therapy，ST）等項目的費用。其分組方法是針對每個康復病種，根據功能障礙等級建立PT/OT 細分組，根據言語治療相關合并癥/并發癥診斷、認知障礙以及吞咽障礙情況，形成ST 細分組。“中醫康復”主要包括針灸、推拿、中醫特色外治等項目，其分組方法與PT/OT 相同，即根據康復病種和功能障礙等級進行細分組。“醫藥護理”則主要包括患者的診療、藥品、護理等費用，主要根據患者的主要疾病診斷和合并癥/并發癥嚴重等級進行分組（見圖3）。每一個慢性期病例的分組由現代康復分組（包括PT/OT分組和ST 分組）、中醫康復分組和醫藥護理分組共同組成。與恢復期分組相同，后續將結合試運行期數據測算實際病例數和病組均費等，形成慢性期的最終分組體系。

圖3 慢性期PDCRG床日付費分組方法

2.4 評估量表的開發及評估管理

患者的功能狀態是康復病例分期分組的主要依據，也是康復醫療價值的主要衡量標準，采用合適的評估量表評估并采集患者功能數據是康復醫保支付方式改革的核心技術環節。課題組以中國康復醫學會發布的《國際功能、殘疾和健康分類康復組合（ICF-RS）評定標準（試）》為基礎，根據影響不同病種康復費用的患者功能要素，設計了針對15 個康復病種的ICF 綜合康復量表。同時開發量表評估信息系統，醫療機構評估人員通過評估信息系統填報ICF綜合康復量表評估結果。

為了規范評估過程，使評估結果真實可靠，要求評估人員應為該醫療機構具有中級及以上專業技術職稱的衛生技術人員。此外，評估人員還需接受湖南省康復醫學會培訓，合格后由市醫保經辦機構備案。患者入院后由評估人員在3 日內對其進行入院評估，按照患者疾病臨床特征，入院后每月至少完成一次量表評估；患者提出分期申請后，在申請當日由評估人員對其進行分期評估；當患者病情或功能障礙發生嚴重變化、出院或轉院時，也需要評估人員及時對其進行量表評估。為了保障評估質量，醫療機構對患者進行評估時，應有2 名評估人員參與，同時對評估過程進行音視頻錄制，評估結果需由2 名評估人員共同簽字確認。

2.5 按價值付費的制度設計

長沙市康復病組醫保付費采取FRG 和PDCRG 兩 種 分 組 體 系，都是以患者功能作為分組的主要依據。因為不同的功能障礙等級，患者康復治療的潛力和價值是不同的，按功能障礙程度進行付費本身就考慮了患者接受的康復服務的價值差異，是一種按價值付費的制度設計。此外，在對醫療機構進行年終清算時，還設立了一項“康復療效價值評估機制”，對醫療機構實際開展康復診療服務的療效價值進行綜合評估，并依據各醫療機構年度康復療效價值評估結果，對康復價值評估較好的醫療機構予以獎勵。康復療效價值主要通過康復患者的功能改進情況進行衡量。

3 總結與展望

2022 年1 月，長沙市醫保局、財政局、衛健委聯合出臺《長沙市康復病組按價值付費醫保支付管理辦法（試行）》，正式啟動康復醫保支付方式改革。長沙市是目前國內首個提出以“按價值付費”為導向的康復醫保支付改革的城市，該項改革覆蓋了完整的急性后期康復治療周期，根據康復治療的側重點劃分“恢復期”和“慢性期”兩個階段，采用按病例支付和按床日支付兩種支付方法，借鑒國際經驗設計了精細化的病例分組體系。其中，還考慮了我國康復醫療的特色——中醫康復，將其單獨列為一類費用進行分組和支付。

在我國當前關于康復醫保支付方式的探索中，長沙市的改革方案設計具有較強的前瞻性、開拓性和創新性，希望通過該項改革的實施，建立一套符合本地實際的特色康復病例支付方式，以提升醫保基金在康復病例方面的支付效能，并與DRG 等其他支付方式形成銜接；發揮支付端改革的價值取向、價值導向、價值實現、基礎支撐，開展真實世界研究，評價付費效果，實現醫保價值付費[4]；引導并促進醫療機構提供高價值康復醫療服務技術水平，加強自身精細化成本管控能力；進一步達成降低患者個人醫療費用負擔、提高醫療服務滿意度，最終實現“醫、患、保”三方共贏。

目前，配套的數據采集平臺、量表評估系統、分組結算系統已部署測試完成，對醫療機構進行了改革的政策宣講和培訓。從初步反饋來看，醫療機構對于該項改革普遍比較支持。然而，由于該套支付體系尚屬國內首次實施，且涉及較多開創性的技術環節，其方案細節還需在實踐中不斷完善。下一步，將通過模擬運行收集各家醫院康復患者的功能評估和費用數據，進一步完善分組體系和支付標準，優化康復病組分組支付方案；進一步提高醫院和醫務人員對該付費方案的了解和認識，熟悉掌握評估量表的使用和評估系統的操作；研究制定科學的康復療效價值評價方法和按價值付費的獎懲機制，同時為未來醫保支付方式改革的系統推進奠定基礎。

3.1 通過模擬運行完善分組方案，精準測算支付標準

在方案設計過程中，課題組采用2017 年—2019 年的歷史數據進行基金模擬撥付，將參與模擬的病例歸入不同康復分期，基于各個分期的付費標準及住院時間長度，測算每個病例在康復病組付費模式下的醫療總費用水平和醫保基金支付金額。從康復分期的維度來看，本次模擬中約81.51%的病例歸入了慢性期，剩余的主要歸入了恢復期的非亞急性狀態。本次模擬撥付中，部分慢性期病組內的病例醫藥護理需求費用差異大，會造成較大幅度的醫保基金撥付浮動。此外，一些高費用病例在測算病組支付標準環節被剪裁，對于這些病例還需要評估其臨床合理性，考慮是否需要調整支付標準或增補特殊服務包。模擬運行將在參與試點的醫療機構進行更大范圍的康復病例數據收集，包括標準化評估數據和費用數據，根據數據對分組進行必要的調整，并對各組的支付標準進行精細化測算，使其更符合實際的醫療資源消耗，實現精準合理的付費。

3.2 完善功能評估量表，加強評估質量管理

合理的標準化功能評估量表能夠真實反映患者的病情，制定明確的康復目標和針對性的康復治療計劃。從醫保付費的角度出發，作為對患者進行科學分組的工具，標準化的功能評估量表是康復病組構建的基礎，通過對康復患者功能狀況及臨床療效的評估，實現以患者為導向的精準支付。課題組以中國康復醫學會發布的ICF-RS 評估標準為基礎，開發了針對不同病種的ICF 綜合康復評估量表。為了保障評估質量，湖南省康復醫學會對各醫院醫保科進行了培訓，發布了《康復服務醫療管理規范》《康復服務醫保管理規范》，以指導醫療機構與評估人員。為了保證綜合評估量表的可靠性與有效性，課題組將收集數據對量表進行信效度的驗證，在未來運行中，也將進一步考慮臨床實際與評估分組的需求，不斷優化量表。同時也將進一步完善醫療機構協議管理，將量表評估質量、病種申報入組等內容納入試點協議范圍，對評估量表填寫質量進行監督考核，不斷加強評估質量管理。

3.3 細化康復療效價值評估及激勵辦法

為實現康復病例按價值付費管理，促進康復治療成效，長沙市設立了“康復療效價值評估激勵金額”，而康復療效價值的相應激勵辦法仍需進行細化。目前的設想是，根據ICF-RS 評估標準對患者出、入院的功能狀態進行比對，以功能改進情況即以出院評分與入院評分之差作為患者康復治療價值的衡量指標。然而，各病種的康復難度不一，即使同一病種下，初始功能狀態差異大的患者康復難易程度也存在差異。為了使患者的康復效果具有可比性，課題組將借鑒美國“功能改進分組”（gain-FRGs）研究思路，綜合考慮患者所屬康復病種、入院時功能評分、年齡等因素，建立不同類型組患者功能改進的“預期值”作為評價標準[5]。將患者接受康復治療后的實際功能改進分數與所屬分組的“預期值”進行比較，從而更為科學地衡量該患者的康復療效及其價值。

3.4 助力后續醫保支付方式改革

2022 年1 月，湖南省醫保局印發了《湖南省DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃實施方案》，在全省全面推進DRG/DIP 付費方式改革，長沙的區域DRG 改革也已進入啟動階段。DRG 主要針對疾病的急性期治療進行分組支付，國內外經驗發現，DRG 支付在一定程度上會促使醫療機構盡量縮短患者住院周期，促進患者向急性后期康復機構的轉診。在部分地區的DRG 付費改革實踐中，由于未能建立較為合理的急性后期康復支付方式，導致部分康復患者被分解住院、頻繁轉院的問題，影響患者治療效果的同時也造成醫療資源的浪費。長沙市前瞻性地建立起康復病組付費管理辦法，對康復病例進行科學合理的醫保支付，能夠很大程度避免這一 問 題。 通 過FRG、PDCRG 支 付體系銜接DRG 支付，為實現醫保支付體系的系統性改革搭建了制度框架。同時，本次康復病組按價值付費醫保支付方式改革所進行的信息平臺搭建、病案數據標準化采集、評估質量管理也將為后續醫保支付方式改革提供助力。