上海市普陀區居民醫保患者醫療費用增長趨勢探析

闕雯琦

（上海市普陀區醫療保險事務中心 上海 200333 ）

上海市居民醫保自2008 年實施以來，參保人數不斷增加，籌資水平、報銷比例也呈現較大程度的提升。本文通過比較普陀區2008年—2020 年居民醫保患者醫療費用水平及構成，為控制費用的不合理增長提供科學依據。

1 上海市居民醫保政策演變

2008 年，0 ～18 歲和60 歲以上的人群不設置門診起付線，19 ～59 歲的人群門診起付線1000 元，報銷比例一級醫院60%，二級、三級醫院50%；住院報銷比例根據不同年齡段人群分別設置，0 ～59 歲為50%、60 ～69 歲 為60%，70歲以上為70%。2020 年主要變化一是籌資水平提高，二是取消了門診二級、三級醫院先行轉診政策，患者就醫時無需先去社區醫院辦理定期轉診，可直接至本市醫保定點醫療機構就診（見表1-3）。上海市在不同階段適時提高不同年齡段參保人員的籌資水平，以保證基金平穩運行。為避免門診費用較快增長，設置起付線。針對住院費用普遍較高的情況，顯著提高了住院支付標準。為減輕患者的醫療費用負擔，根據醫院級別設置不同的支付比例，引導患者合理就醫。

表1 2008年上海市城鎮居民醫療保險個人繳費及待遇

2 資料來源與方法

通過醫保報銷數據庫，分析2008 年—2020 年普陀區居民醫保門診、住院醫療費用及醫保報銷情況。數據主要分為兩類：（1）門診及住院總費用、自負總費用、總人次等；（2）住院費用明細，即住院總費用、藥品費、材料費、治療費等。通過計算平均數、定基增長及年均增長率進行分析。

3 上海市普陀區居民醫保醫療費用水平增長趨勢分析

3.1 門診和住院總費用

2008 年居民醫保門診總費用為5427 萬 元，2020 年 為15491 萬元，2008 年—2020 年 總 體 增 長185.44%，年均增長率9.13%；2008年居民醫保住院總費用為2583 萬元，2020 年 為13470 萬 元，2008年—2020 年總體增長421.41%，年均增長率14.75%（見圖1） 。同期上海市居民人均可支配收入總體增長率170.79%， 年 均 增 長 率8.66%。普陀區居民醫保門診、住院總費用增長率均高于本市居民人均可支配收入的增長，住院總費用增長率高于門診。

圖1 2008年—2020年上海市普陀區居保門診和住院總費用及增長率

從門診和住院總費用的增長情況來看，除2011 年、2020 年門診總費用下降外，其余年份門診和住院總費用均呈上升趨勢。其中2009年、2012 年、2015 年、2016 年、2019 年門診總費用增長速度較快，住院總費用增長速度較快的是2009年、2016 年。2008 年居民醫保實施至2009 年，政策知曉率的提高使得當年門診和住院費用顯著增長。2011 年門診總費用略有下降，因當年增設醫保支付起付標準。2016 年門診和住院總費用均出現大幅增長，上海市2016 年、2017 年督促醫療機構加強費用管理，確保基金收支平衡。2018 年，門診和住院費用快速增長勢頭得到有效控制。受新冠疫情影響，2020 年門診總費用明顯下降。

3.2 門診和住院均次費用、均次自負

服務需求增加帶來的服務人次增長也會導致醫療總費用的增長。均次費用及均次自負的變化能更好地體現居民醫保患者的實際就醫費用。因住院自費醫療費用未納入醫保結算、申報范圍，故本次統計的均次自負并未包括自費費用。

表2 2011年上海市城鎮居民醫療保險個人繳費及待遇

表3 2018年—2020年上海市城鄉居民醫療保險個人繳費及待遇

就門診費用而言，2008 年—2020 年居民醫保門診均次費用總體增長154.05%，年均增長率8.08%，門診均次自負費用總體增長132.75%，年均增長率7.29%（見表4） 。門診均次費用在2015 年、2016年、2020年快速增長，2017年、2018 年得到有效控制（見圖2） 。2020 年醫保、衛健聯合發文，對門診慢性病患者用藥實行長處方，因此在門診總費用下降的情況下，出現門診均次費用較快增長。總體而言，普陀區居民醫保門診均次費用及均次自負費用整體增長平穩。醫保政策調整保證了參保人醫療費用及個人自負未出現過快增長。

圖2 2008年—2020年上海市普陀區居保門診均次費用、均次自負及本市居民人均可支配收入增長率

表4 2008年—2020年上海市普陀區居保門診和住院均次費用、均次自負情況

就住院費用而言，2008 年—2020 年居民醫保住院均次費用總體增長163.74%，年均增長率8.42%，住院均次自負費用總體增長78.48%，年均增長率4.95%。除2008 年、2009 年之外，其余年份住院均次費用、均次自負增長率均低于本市居民人均可支配收入增長率（見圖3）。2008 年—2020 年住院均次自負費用年均增長率僅為4.95%， 且 在2012 年、2014 年 出現負增長，與歷年住院待遇的提高不無聯系。

圖3 2008年—2020年上海市普陀區居保住院均次費用、均次自負及本市居民人均可支配收入增長率

3.3 公立、民辦醫院均次費用

普陀區目前有9 家民辦醫院，多在2014 年之后納入醫保定點管理。根據費用按月分布，每年12月多為當年度總費用最大的月份，故選取2014 年—2020 年每年12月的數據，比較分析公立和民辦醫院的門診均次費用、住院床日費。

公立醫院門診均次費用增長總體平穩，民辦醫院增幅不穩，且總體增速快于公立醫院。2014 年民辦醫院門診均次費用僅為公立醫院的60%，到2016 年已超過公立醫院（見圖4）。公立醫院住院床日費在2016 年、2017 年、2020 年 增長超過10%，2018 年大幅下降，而民辦醫院總體呈快速增長態勢，2016 年增長率為33.76%，2020 年為48.81%，遠快于公立醫院。2018年民辦醫院費用管理效果不如公立醫院顯著，2019 年才出現負增長，2020 年出現較大反彈（見圖5） 。

圖4 2014年—2020年每年12月上海市普陀區公立、民辦醫院居保門診均次費用

圖5 2014年—2020年每年12月上海市普陀區公立、民辦醫院居保住院床日費

4 居民醫保患者醫療費用構成

選取政策起始年份2008 年，調 整 年 份2011 年、2018 年， 以及最近的2020 年，分析住院費用各項目占比，藥品費、檢查費及手術材料費占比最大。藥品費占比最高，但逐步下降，從2008 年的50.18% 降 至2020 年 的32.31%（見表5）。四個醫保年度內住院費用中治療費、手術材料費占比大幅增高。治療費從2008 年的8.57%上升至2020 年的15.55%，手術材料費從2008 年的10.86% 上升至2020 年的20.27%。醫療技術水平的提高使得臨床開展各類治療項目和手術的方式增多、頻次增加，同時一次性消耗性材料及高值材料使用量增加。目前上海陽光醫藥采購網對一次性消耗性材料的議價采購流程已逐步規范，國家醫保局對于部分高值耗材逐步開展帶量采購，手術材料費有望進一步降低。

表5 四個醫保年度內居保住院費用各項目占比 單位：100%

5 討論與建議

5.1 居民醫保醫療費用納入總額預算管理，配合引導合理就醫

根據上一年度籌資水平和各醫療機構申報的費用情況，制定各醫療機構特別是民辦醫院相應的總額預付指標。進一步提高一級醫院就診待遇，合理引導居民醫保患者優先選擇社區衛生服務中心就醫。在總量保持穩定的前提下，社區衛生服務中心能力的提升，上級醫院職能定位的逐步回歸，以及家庭醫生對簽約居民診療費用的全程監督，都將促使醫保支付向基層傾斜、向需求傾斜，從而逐步實現醫保支付結構的優化[1]。轉移二級、三級醫院的部分慢病患者就診量至社區衛生服務中心，控制費用不合理增長。

5.2 完善居民醫保信息系統，加強醫保監管

醫保管理從主要針對參保人員的需求調控向對醫療服務行為供給側的約束管理轉化[2]。利用目前的監管措施與工作系統，加強日對賬審核、專項審核以及輔助審核系統內的數據自動篩選和審核力度，對醫療機構違規收費進行扣減。做好藥品零差率審核及居民醫保患者使用一次性消耗材料的陽光采購費用審核。完善居民醫保信息系統，繼續推進國家藥品集中采購和使用工作，確保部分高價協議藥品的分類支付舉措全口徑執行。

5.3 推進支付方式改革，提高醫保基金使用效能

將居民醫保醫療費用管理與本市醫保支付制度改革相結合，在定點醫院同步推進DRG、DIP 等支付方式改革試點，形成在總額預算管理框架下多種支付方式集成的支付模式[3]。通過支付方式改革，助力區域優質醫療資源均衡配置，提升醫保基金使用效率，同時針對不同支付方式開展醫保智能監控，切實保障醫保基金的安全。

6 研究局限與不足

本研究主要基于普陀區醫保報銷數據庫，數據范圍有局限。文中主要以均次費用分析就醫負擔并比較不同性質醫療機構的費用增長情況，尚需考慮醫療機構服務能力和服務水平提升引起收治疾病結構的不同對均次費用的影響。