完善基本醫(yī)療保障待遇機(jī)制的關(guān)鍵舉措分析
——基于各省份“十四五”醫(yī)療保障規(guī)劃

郭 昕 潘 偉 劉夢娜 彭 珂 孫 鵬 李欣芳

（首都醫(yī)科大學(xué)國家醫(yī)療保障研究院 北京 100037）

1 研究背景

目前，我國醫(yī)保領(lǐng)域發(fā)展不平衡不充分的問題逐步顯現(xiàn)，例如制度碎片化、待遇不平衡、保障有短板等問題，是制約醫(yī)療保障發(fā)展的主要問題、主要矛盾[1]。《2021 年醫(yī)療保障統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示，2020年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“職工醫(yī)保”）全國政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例為85.2%；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例為70%。同時(shí)，相較于住院保障，門診保障普遍薄弱。

2020 年2 月，中共中央、國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，提出要完善公平適度的待遇保障機(jī)制。2021 年初，《國家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5 號）印發(fā)，其中的《國家醫(yī)療保障待遇清單（2020年版）》提出規(guī)范決策權(quán)限，逐步清理和規(guī)范與清單不相符的政策措施；規(guī)定了基本制度、基本政策框架、基金支付范圍和其他不予支付的范圍，要求在國家規(guī)定范圍內(nèi)制定住院和門診起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額。醫(yī)保待遇清單制度的建立在整個(gè)“十四五”期間及其今后一段歷史時(shí)期對提高我國醫(yī)保制度可持續(xù)性具有重要意義[2]。此外，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14 號），明確將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，促進(jìn)醫(yī)保制度更加公平可持續(xù)。

保障基本、公平適度是醫(yī)療保障制度的基本原則，也是增進(jìn)人民健康福祉的內(nèi)在要求[3]。2021 年9月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》（以下簡稱《規(guī)劃》），提出“十四五”時(shí)期要建設(shè)公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保的發(fā)展目標(biāo)。對于公平醫(yī)保，《規(guī)劃》從參保公平、籌資公平、待遇公平、服務(wù)公平等方面作出相應(yīng)安排。比如，提出建立健全待遇清單制度，推進(jìn)基本醫(yī)療保障規(guī)范統(tǒng)一，提高統(tǒng)籌層次，均衡個(gè)人、用人單位和政府三方籌資責(zé)任，推動待遇保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，逐步縮小制度間、人群間、區(qū)域間保障差距，促進(jìn)醫(yī)療保障再分配功能有效發(fā)揮[4]。從2021 年開始，全國各省份陸續(xù)印發(fā)醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃。在此背景下，本文旨在梳理各省份醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃對完善醫(yī)保待遇保障機(jī)制方面提出的政策要求，并進(jìn)一步分析政策要求導(dǎo)向和要點(diǎn)，展望“十四五”期間我國醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展。

2《規(guī)劃》文件來源

截至目前，31 個(gè)省（自治區(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)已全部印發(fā)醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃。《西藏自治區(qū)“十四五”時(shí)期醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》已印發(fā)但未公開，本文暫不納入。通過各省（自治區(qū)、直轄市）人民政府或醫(yī)療保障局官方網(wǎng)站公開信息，本文搜集到30個(gè)省（自治區(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)的“十四五”醫(yī)療保障規(guī)劃。其中，除北京市將“十四五”時(shí)期醫(yī)療保障規(guī)劃融入人力資源和社會保障發(fā)展規(guī)劃統(tǒng)一編制外，其余省份均單獨(dú)編制。廣東省印發(fā)的為“十四五”時(shí)期醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展實(shí)施方案，本研究視同規(guī)劃進(jìn)行分析。全國及各省份醫(yī)療保障規(guī)劃印發(fā)時(shí)間、名稱、發(fā)文機(jī)構(gòu)和文件來源等信息詳見表1。

表1 全國及各省份醫(yī)療保障規(guī)劃印發(fā)情況匯總表

序號 地區(qū) 印發(fā)時(shí)間 名稱 發(fā)文機(jī)構(gòu) 文件來源9 上海 2021.12.23 上海市醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃 上海市醫(yī)療保障局 https://ybj.sh.gov.cn/qtwj/20211230/a4aeb4 7a66a84d98846a01f5c0e3cd03.html 10 江蘇 2021.08.25 江蘇省“十四五”醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃江蘇省人民政府辦公廳 http://www.jiangsu.gov.cn/art/2021/11/2/art_64797_10094706.html 11 浙江 2021.04.22 浙江省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃 浙江省醫(yī)療保障局 http://ybj.zj.gov.cn/art/2021/4/22/art_1229226120_4599287.html 12 安徽 2022.01.29 安徽省“十四五”全民醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃 安徽省醫(yī)療保障局 http://ybj.ah.gov.cn/public/7071/146456321.html 13 福建 2022.01.04 福建省“十四五”全民醫(yī)療保障專項(xiàng)規(guī)劃 福建省人民政府辦公廳 http://www.fujian.gov.cn/zwgk/ghjh/ghxx/202201/t20220117_5819706.htm 14 江西 2021.11.03 江西省“十四五”全民醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃 江西省人民政府辦公廳 http://www.jiangxi.gov.cn/art/2021/11/16/art_21224_3722454.html 15 山東 2021.07.27 山東省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃 山東省醫(yī)療保障局 http://ybj.shandong.gov.cn/art/2021/8/10/art_113607_10288884.html 16 河南 2022.01.17 河南省“十四五”醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃河南省醫(yī)療保障局 http://ylbz.henan.gov.cn/2022/01-28/2391130.html 17 湖北 2021.12.31 湖北省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃 湖北省人民政府辦公廳 https://ybj.hubei.gov.cn/zfxxgk/zc/gfwj/202201/t20220117_3967875.shtml 18 湖南 2021.10.26 湖南省醫(yī)療保障“十四五”發(fā)展規(guī)劃https://ybj.hunan.gov.cn/ybj/first113541/firstF/info1/202110/t20211026_20855672.html 19 廣東 2021.12.25 廣東省“十四五”時(shí)期醫(yī)療保障事湖南省醫(yī)療保障局業(yè)高質(zhì)量發(fā)展實(shí)施方案 廣東省醫(yī)療保障局 h t t p://h s a.g d.g o v.c n/g k m l p t/content/3/3739/mpost_3739132.html#445 20 廣西 2022.01.25 廣西醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃 廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳http://ybj.gxzf.gov.cn/xxgk/ghjh/ztgh_2020/t11240657.shtml 21 海南 2022.02.26 海南省“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)規(guī)劃https://www.hainan.gov.cn/hainan/szfbgtwj/202203/af123e6da55f4a12ba5745c 821b2d502.shtml 22 重慶 2022.01.06 重慶市醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃海南省人民政府辦公廳（2021—2025年） 重慶市人民政府辦公廳 http://www.cq.gov.cn/zwgk/zfxxgkml/szfwj/qtgw/202201/t20220113_10301482.html 23 四川 2021.12.07 四川省“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃http://xfj.sc.gov.cn/scsxfj/13388/2021/12/22/5ae95a7a396944e59054120a422b3fb4/files/d8ae9b27eda04a32a19e996fb2b6c5c1.pdf 24 貴州 2021.09.26 貴州省“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃四川省人民政府辦公廳http://www.gzqz.gov.cn/zwgk/zfxxgkzl/fdzdgknr/ghjh/202112/t20211207_71934771.html 25 云南 2022.01.20 云南省“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃貴州省醫(yī)療保障局云南省人民政府辦公廳 http://www.yn.gov.cn/zwgk/zcwj/zxwj/202201/t20220125_235236.html 26 陜西 2021.12.07 陜西省“十四五”醫(yī)療保障 事業(yè)發(fā)展規(guī)劃h t t p://y b j.x a.g o v.c n/z c f g/zcfg/61b94e6bf8fd1c0bdc74ff48.html 27 甘肅 2021.12.30 甘肅省“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃陜西省醫(yī)療保障局 陜西省發(fā)展和改革委員會甘肅省人民政府辦公廳 http://www.gsei.com.cn/html/1275/2022-01-04/content-357664.html 28 青海 2021.12.16 青海省“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃青海省人民政府辦公廳 h t t p://w w w.h a i d o n g.g o v.c n/html/217/100672.html 29 寧夏 2021.11.09 寧夏回族自治區(qū)全民醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃https://www.nx.gov.cn/zwgk/qzfwj/202111/t20211109_3120656.html 30 新疆 2021.12.13 新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃寧夏回族自治區(qū)人民政府辦公廳http://www.xinjiang.gov.cn/xinjiang/gfx wj/202201/797d004957424eb188ed1e53 cd694481.shtml 31 兵團(tuán) 2021.08.31 新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)“十四五”全民新疆維吾爾自治區(qū)人民政府醫(yī)療保障事業(yè)規(guī)劃 兵團(tuán)醫(yī)療保障局 http://btybj.xjbt.gov.cn/c/2022-05-07/8217463.shtml

3 關(guān)鍵舉措分析

從各省份“十四五”醫(yī)療保障規(guī)劃來看，各省份醫(yī)保部門對待遇保障機(jī)制給予高度重視，對完善

醫(yī)療保障待遇保障機(jī)制的舉措均有涉及，且大部分省份在重點(diǎn)任務(wù)的第一部分或靠前章節(jié)設(shè)置。梳理發(fā)現(xiàn)，完善待遇保障的關(guān)鍵舉措主要聚焦在國家醫(yī)療保障待遇清單、門診共濟(jì)保障機(jī)制、住院保障、基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次等方面。因此，本文主要分析以上舉措。需要說明的是，多層次醫(yī)療保障體系的內(nèi)容也同等關(guān)鍵，各省也均按照國家要求編制各部分內(nèi)容，大體舉措趨于一致，不再逐一分析。

3.1 嚴(yán)格落實(shí)待遇保障清單制度

落實(shí)國家醫(yī)療保障待遇清單制度對于解決各地醫(yī)保待遇不平衡問題具有非常重要的意義。有學(xué)者指出，“十四五”期間，針對待遇清單制度的改革是三個(gè)“硬骨頭”之一[5]。從各省醫(yī)保規(guī)劃來看，浙江、黑龍江等省份明確提出要制定本省待遇清單落實(shí)辦法或?qū)嵤┘?xì)則，糾正過度保障和保障不足問題；也有一些省份明確了實(shí)施或完成時(shí)間，如山東提出2021 年建立省級醫(yī)療保障待遇基本清單；天津、吉林提出2023 年底前完成與清單不相符的制度政策的清理規(guī)范；陜西從2021 年起，原則上三年內(nèi)將本省現(xiàn)有的與國家清單制度不一致或超出清單范圍的政策清理完畢；新疆除提出2021 年建立自治區(qū)醫(yī)療保障待遇清單外，還提出了實(shí)行貫徹落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度三年行動，2023 年底前基本實(shí)現(xiàn)自治區(qū)范圍內(nèi)醫(yī)療保障制度設(shè)置、政策標(biāo)準(zhǔn)、基金支付范圍等規(guī)范統(tǒng)一，并與國家醫(yī)療保障待遇清單要求相一致等。

3.2 建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制

門診共濟(jì)保障機(jī)制將有效提高參保人普通門診保障水平和個(gè)人賬戶使用效益。北京、天津、山西、吉林、上海、福建、寧夏和兵團(tuán)提出“健全或完善”職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制；河北、內(nèi)蒙古、黑龍江、浙江、安徽、江西、山東、河南、云南提出“建立健全”職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制。各省份均提出了改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶；逐步提高門診統(tǒng)籌待遇水平；完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診保障政策，深化城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機(jī)制等舉措。其中，山東設(shè)定到2025 年，普通門診報(bào)銷額度在“十三五”末基礎(chǔ)上平均提高50%左右、門診慢特病醫(yī)保支付比例不低于65%的目標(biāo)。

3.3 穩(wěn)定基本醫(yī)保住院保障

“十四五”期間，各省份根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和基金承受能力，堅(jiān)持適度保障，避免保障不足和過度保障，穩(wěn)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院保障，保持職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的合理差距。在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例的目標(biāo)上，全部省份均設(shè)定在80%及以上，部分省份目標(biāo)達(dá)到85%左右，如河北、山西、內(nèi)蒙古、上海、浙江、福建、廣東、廣西、海南、重慶、四川、云南、陜西、青海、寧夏15 個(gè)省份。在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例的目標(biāo)上，除上海、海南、新疆等少數(shù)省份保持現(xiàn)有保障水平（超過75%）、浙江設(shè)定在86%左右外，其余省份均設(shè)定為70%左右。

3.4 鞏固提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次

統(tǒng)籌層次直接關(guān)系到醫(yī)保基金的籌資，而統(tǒng)籌層次的高低同樣直接影響統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)待遇保障的公平統(tǒng)一。一些省份也將基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次的內(nèi)容編排在完善待遇保障機(jī)制的部分，本文也給予了重點(diǎn)關(guān)注。除4 個(gè)直轄市和已經(jīng)實(shí)施省級統(tǒng)籌的省份（如海南、福建）外，其余省份提出做實(shí)市地級統(tǒng)籌、推動或適時(shí)推動省級統(tǒng)籌。其中，一些省份提出了做實(shí)市地級統(tǒng)籌的明確時(shí)間要求，例如：河北2021 年做實(shí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌；浙江從2022 年1 月1 日起，全面做實(shí)基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌；山東2022 年底前實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保市級統(tǒng)收統(tǒng)支。“十三五”時(shí)期未實(shí)行省級統(tǒng)籌的省份也全部提出了按照分級管理、責(zé)任共擔(dān)、統(tǒng)籌調(diào)劑、預(yù)算考核的思路，推進(jìn)省級統(tǒng)籌的舉措，天津提出“完善與全市統(tǒng)籌相適應(yīng)的市、區(qū)兩級管理職能”。此外，在推進(jìn)醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)的措施上，貴州明確力爭在2022 年底前實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。由此可見，各省十分重視鞏固和提高基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次，促進(jìn)本省基本醫(yī)保政策的統(tǒng)一規(guī)范。

3.5 其他舉措

各省在規(guī)范補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、完善醫(yī)療救助政策、健全重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制、完善生育保險(xiǎn)政策措施、有效銜接鄉(xiāng)村振興以及鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)等方面做出了一系列重要措施。如浙江，在健全醫(yī)療救助“一站式”結(jié)報(bào)工作機(jī)制中規(guī)定“累計(jì)結(jié)余資金一般不超過當(dāng)年籌集資金總額的15%”等。限于篇幅，不一一列出。

4 結(jié)論與討論

綜上，各省份在“十四五”期間堅(jiān)決貫徹落實(shí)國家關(guān)于醫(yī)療保障待遇保障的各項(xiàng)政策，部分省份甚至明確提出了完成關(guān)鍵任務(wù)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)。實(shí)施國家醫(yī)療保障待遇清單制度，提高門診保障水平，堅(jiān)持適度保障，將逐漸縮小各地醫(yī)療保障待遇水平差距。全面做實(shí)醫(yī)療保障市地級統(tǒng)籌、基本實(shí)現(xiàn)省級統(tǒng)籌等，將進(jìn)一步促進(jìn)制度公平并增強(qiáng)制度在區(qū)域之間的互助共濟(jì)功能[6]。可以期待，在“十四五”期間，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，未來“全國一盤棋”的局面將加快形成，待遇保障更加公平適度，有效助力“公平醫(yī)保”建設(shè)，推動我國實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展。