參保人違規(guī)違法行為表現(xiàn)、產(chǎn)生邏輯及治理路徑研究

覃英華 梁珊珊 吳群紅 楊 風(fēng)

（1桂林醫(yī)學(xué)院人文與管理學(xué)院 桂林 541004；2哈爾濱醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院 哈爾濱 150076）

當(dāng)前，違規(guī)違法使用醫(yī)保基金的社會(huì)亂象仍層出不窮，引起各界關(guān)注。自2018 年國(guó)家醫(yī)保局成立以來，打擊欺詐騙保成為了持續(xù)進(jìn)行的治理行動(dòng)。參保人，作為利益相關(guān)集團(tuán)的重要組成，是直面醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保基金服務(wù)的當(dāng)事人[1]，對(duì)其行為監(jiān)管是不可忽視的治理環(huán)節(jié)。據(jù)2018 年-2021 年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)數(shù)據(jù)，累計(jì)查處違規(guī)違法參保人12.91 萬人，涉及醫(yī)保基金上千萬元，嚴(yán)重危害我國(guó)醫(yī)保基金安全和公平性。不少學(xué)者從醫(yī)療服務(wù)供方和醫(yī)保管理者等利益相關(guān)者角度，對(duì)醫(yī)保違規(guī)現(xiàn)象的現(xiàn)狀、原因和監(jiān)管漏洞等進(jìn)行探討，現(xiàn)有研究以文獻(xiàn)總結(jié)、政策分析和基于少量案例等定性研究為主[2-6]。目前鮮有從案例治理實(shí)踐對(duì)參保人的行為表現(xiàn)、產(chǎn)生邏輯和治理對(duì)策進(jìn)行綜合性、實(shí)證性的研究。因此，本研究運(yùn)用案例分析、社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析對(duì)184 起參保人醫(yī)保違規(guī)違法案例進(jìn)行研究，為更有建設(shè)性地加強(qiáng)監(jiān)管治理提供經(jīng)驗(yàn)借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究檢索國(guó)家醫(yī)保局官網(wǎng)曝光 臺(tái)2018 年1 月—2021 年12 月涉及參保人的醫(yī)保違規(guī)違法案例，共計(jì)184 起。納入標(biāo)準(zhǔn)：描述了違規(guī)違法行為、提及具體的違規(guī)金額、有明確的治理路徑（含發(fā)現(xiàn)途徑、處理依據(jù)和處理結(jié)局）。

1.2 研究方法

研究運(yùn)用案例分析法，對(duì)案例進(jìn)行編號(hào)（No.1—No.184），根據(jù)案例描述，從行為表現(xiàn)、發(fā)現(xiàn)途徑、處理依據(jù)和處理結(jié)局等維度進(jìn)行提煉、分類和編碼。基于社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析法，借助Gephi9.2 軟件，對(duì)案例的治理路徑進(jìn)行圖譜可視化，并獲得網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的度量參數(shù)。度量參數(shù)指標(biāo)為：加權(quán)中心度、中間中心度、親密中心度和特征向量中心度等。

2 結(jié)果

2.1 案例基本情況

由表1 看出，自2018 年以來，發(fā)現(xiàn)的違規(guī)案例數(shù)量逐年增長(zhǎng)，涉及違規(guī)醫(yī)保基金共計(jì)1638.19 萬元。醫(yī)保部門追回違規(guī)基金呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，2021 年高達(dá)551.78 萬元。各年平均違規(guī)基金的差異波幅較大，以2020 年最明顯，超過4 倍標(biāo)準(zhǔn)差。為了避免極值導(dǎo)致均數(shù)的大幅變動(dòng)，本研究統(tǒng)計(jì)了違規(guī)基金中位數(shù)，幅度在萬元以上。綜上，開展打擊欺詐騙保治理行動(dòng)以來，醫(yī)保違規(guī)現(xiàn)象曝光度增加，追回違規(guī)總額呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，個(gè)案涉及金額呈逐年下降趨勢(shì)。

表1 2018年-2021年參保人違規(guī)案例的基本情況

2.2 參保人違規(guī)違法行為主要表現(xiàn)及產(chǎn)生邏輯

參保人醫(yī)保違規(guī)違法的表現(xiàn)各式各樣，共計(jì)8 種類型。其中，偽造虛假證明材料、冒用盜刷醫(yī)保卡和捏造扭曲醫(yī)療事故事實(shí)最為常見，分別為79 起、51 起和36 起。冒用盜刷醫(yī)保卡的基金損失最高，達(dá)976.65 萬元；醫(yī)患合謀套取醫(yī)保基金額度也高達(dá)450.55 萬元（見圖1）。為進(jìn)一步揭示參保人醫(yī)保違規(guī)現(xiàn)象，筆者對(duì)典型案例進(jìn)行解讀，以剖析參保人的違規(guī)行動(dòng)邏輯。

圖1 參保人醫(yī)保違規(guī)違法的行為類型與金額分布

2.2.1 偽造虛假證明材料。案例No.21 提到：“唐某在工作地住院結(jié)算醫(yī)保基金后，找人偽造相關(guān)票據(jù)，又回到參保地醫(yī)保局報(bào)銷費(fèi)用共計(jì)17 次，涉及基本醫(yī)療保障金額24 萬元。”該案例中參保人多次偽造票據(jù)，但此前從未受到任何處罰。目前某些地方醫(yī)保基金結(jié)算機(jī)制未健全，醫(yī)保系統(tǒng)信息化水平較低，無法有效核驗(yàn)參保人信息和診療情況[7]。不法分子便有機(jī)可趁，通過偽造虛假發(fā)票、病歷材料和出具虛假外傷調(diào)查證明等形式進(jìn)行非法的醫(yī)保報(bào)銷。

2.2.2 冒用盜刷醫(yī)保卡。醫(yī)保卡不具備提現(xiàn)功能，大多數(shù)參保人卡中會(huì)余有醫(yī)保資金，便有不少人打起冒用盜刷醫(yī)保卡的念頭。典型案例No.16 提到：“徐某利用區(qū)民政局貧困人口死亡反饋信息系統(tǒng)漏洞，在其母去世后，持其醫(yī)保卡在4 家醫(yī)院違規(guī)購(gòu)藥，涉及金額高達(dá)18.36 萬元。”冒用者利用系統(tǒng)漏洞刷親屬的醫(yī)保卡購(gòu)藥，進(jìn)而非法牟利，嚴(yán)重侵害了醫(yī)保基金。目前醫(yī)保卡未設(shè)計(jì)家庭共濟(jì)功能，親屬盜刷醫(yī)保卡實(shí)無法理依據(jù)。從持卡人角度，將醫(yī)保卡給他人使用，可能的原因自己能從中收獲“人情”或撈到好處。從醫(yī)療服務(wù)提供方角度，因利益誘導(dǎo)需求，放寬了參保人住院、檢查或購(gòu)藥等身份識(shí)別，變相促成冒用盜刷醫(yī)保卡現(xiàn)象。

2.2.3 捏造醫(yī)療事故事實(shí)。參保人通過隱瞞實(shí)際就醫(yī)事實(shí)，如交通事故受傷或意外損傷，將醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁醫(yī)保基金支付或騙取高額的醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用。如案例No.53 提到：“建筑工地負(fù)責(zé)人張某聘用劉某修建房屋，劉某工作時(shí)被木板砸傷頭部導(dǎo)致受傷住院28 天，張某謊報(bào)劉某為在家撿瓦摔傷，用醫(yī)保報(bào)銷住院費(fèi)用。”張某為了不支付工傷賠償，謊報(bào)參保人受傷事實(shí)，造成醫(yī)保基金不規(guī)范使用。

2.2.4 倒買倒賣藥品。醫(yī)保卡倒買倒賣藥品是一條“收卡-套刷藥品-轉(zhuǎn)賣藥品套現(xiàn)”的行動(dòng)鏈。案例No.7 提到：“李某通過使用向他人大量搜集的醫(yī)保卡，至當(dāng)?shù)馗麽t(yī)療機(jī)構(gòu)頻繁就診購(gòu)藥，并將騙取的多種藥品以市場(chǎng)價(jià)的50%左右售賣給同案人員王某，王某加價(jià)后銷售牟利。”倒買倒賣藥品呈現(xiàn)主體多樣、分工行動(dòng)的特點(diǎn)。在利益驅(qū)動(dòng)下，藥販子通過誘騙手段冒用他人醫(yī)保卡，轉(zhuǎn)賣藥品套現(xiàn)和參保人就醫(yī)資格等，形成非法供應(yīng)鏈。而某些定點(diǎn)機(jī)構(gòu)監(jiān)管制度未落實(shí)到位、醫(yī)生或藥店經(jīng)營(yíng)者的漠視、持卡人逐利心態(tài)也助長(zhǎng)了此類非法行為[8]。

2.2.5 醫(yī)患合謀套取醫(yī)保基金。醫(yī)患合謀是套取醫(yī)保基金的重要手段，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為獲得更多的結(jié)算資金，開假處方、偽造病歷等，醫(yī)患雙方都能從中獲利[9]。如醫(yī)院以免費(fèi)體檢、報(bào)銷飲食等“恩惠”誘導(dǎo)參保人虛假住院，醫(yī)患隱瞞第三方責(zé)任、偽造虛假證明等方式報(bào)銷。例如案例No.65 提到：“參保人畢某兒媳朱某，聯(lián)合熟人醫(yī)生蔣某故意隱瞞第三方責(zé)任，并通過偽造《外傷審批表》內(nèi)容等手段使用醫(yī)保基金報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用22859.82元。”醫(yī)患合謀映射了醫(yī)保基金流失的“公地悲劇”，和人情社會(huì)有很大關(guān)系，人情、面子和利益正逐漸消融合謀者的公德心。

2.2.6 重復(fù)參保、重復(fù)報(bào)銷。目前我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次偏低，參保人在不同醫(yī)保制度或統(tǒng)籌地區(qū)間重復(fù)參保現(xiàn)象頻發(fā)，從結(jié)果上看其直接導(dǎo)致了重復(fù)報(bào)銷行為。案例No.95 提到：“參保人楊某，2018 年在戶籍地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，同時(shí)又在廣東省參加職工醫(yī)保。楊某在廣東省住院3 次，在就診醫(yī)院已現(xiàn)場(chǎng)報(bào)銷職工醫(yī)保費(fèi)用，又回到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)再次進(jìn)行報(bào)銷，涉及金額12436.34 元。”參保人的行為邏輯在于缺乏對(duì)參保制度的基本認(rèn)知，認(rèn)為花錢買“雙重保險(xiǎn)”，就能享受“雙重待遇保障”。從案例中亦可看出我國(guó)各地醫(yī)保系統(tǒng)共享性較差，存在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保報(bào)銷材料審核不嚴(yán)的情況，加之區(qū)域間人員流動(dòng)性大，不少人重復(fù)參保、報(bào)銷難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

2.2.7 刷卡消費(fèi)保健品或日用品。醫(yī)保卡消費(fèi)保健品或日用品，已成為一個(gè)全國(guó)范圍內(nèi)普遍存在的現(xiàn)象[10]。案例No.129 提到：“藥房在正常營(yíng)業(yè)時(shí)間執(zhí)業(yè)藥師不在崗銷售處方藥和為參保人刷社保卡購(gòu)買保健品（腦白金）。”有些參保人缺乏關(guān)于保險(xiǎn)是用于抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)，認(rèn)為醫(yī)保卡里的錢應(yīng)該自由支配。而定點(diǎn)藥店不規(guī)范作為助長(zhǎng)了該現(xiàn)象，在各年度醫(yī)保卡結(jié)余即將結(jié)轉(zhuǎn)時(shí)期，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)量便異常火爆，如一些藥店違規(guī)擺放日用品在藥架、收銀臺(tái)進(jìn)行促銷，并以醫(yī)保卡結(jié)余年底清零誤導(dǎo)參保人，刺激參保人違規(guī)消費(fèi)的欲望。

2.3 參保人違規(guī)違法行為的治理路徑

2.3.1 治理路徑要素計(jì)量和矩陣構(gòu)建。研究歸納了184 起案例的治理要素，總結(jié)案例的發(fā)現(xiàn)途徑6 類，處理依據(jù)6 類，處理結(jié)局12 類（見表2），構(gòu)建了規(guī)模為25×25 的治理路徑矩陣（見表3）。

表2 參保人違規(guī)案例的治理要素分類

表3 參保人違規(guī)違法“發(fā)現(xiàn)途徑-處理依據(jù)-處理結(jié)局”共現(xiàn)矩陣部分示例

2.3.2 參保人違規(guī)違法行為的治理網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)。本研究對(duì)上述矩陣進(jìn)行運(yùn)算，生成治理行動(dòng)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)和參數(shù)（見圖2，表4） 。根據(jù)表4，典型案例的發(fā)現(xiàn)途徑中，地方醫(yī)保部門檢查的中心度最高（加權(quán)中心度=211，特征向量中心度=0.48），位居治理網(wǎng)絡(luò)的中心。此外，群眾舉報(bào)亦是發(fā)現(xiàn)案例的重要途徑（加權(quán)中心度=31，特征向量中心度=0.38）。

表4 參保人醫(yī)保違規(guī)違法行為治理網(wǎng)絡(luò)的測(cè)量參數(shù)

對(duì)參保人違規(guī)違法行為的治理要依據(jù)必要的法律法規(guī)和管理?xiàng)l例。《中華人民共和國(guó)刑法》（簡(jiǎn)稱刑法）（加權(quán)中心度=423，特征向量中心度=0.9）和《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》（簡(jiǎn)稱社會(huì)保險(xiǎn)法）（加權(quán)中心度=346，特征向量中心度=1）是案例的主要處理依據(jù)，它們保證了政府部門對(duì)案例處理結(jié)局的權(quán)威性和合法性。

對(duì)違規(guī)者的處理結(jié)局，中心度最高的是追回全部醫(yī)保資金（加權(quán)中心度=259，特征向量中心度=0.93），其次是移交公安部門（加權(quán)中心度=121，特征向量中心度=0.7），它們處于治理網(wǎng)絡(luò)的核心位置。隨后依次是移交司法部門、有期徒刑和處罰金，這些治理節(jié)點(diǎn)中心度的綜合排名在前五位，治理節(jié)點(diǎn)較大。

在醫(yī)保基金監(jiān)管中，目前政府管理部門對(duì)參保人醫(yī)保違規(guī)違法行為的治理呈多路徑網(wǎng)絡(luò)化。在治理路徑網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)中，各節(jié)點(diǎn)間連線緊密，圖密度較大，已形成較為完備的網(wǎng)絡(luò)體系，節(jié)點(diǎn)平均聚類系數(shù)為0.72，圖密度為0.37。根據(jù)圖2 看出，“地方醫(yī)保部門檢查發(fā)現(xiàn)-《刑法》為依據(jù)-醫(yī)保部門追回全部醫(yī)保基金”“地方醫(yī)保部門檢查發(fā)現(xiàn)—《社會(huì)保險(xiǎn)法》為依據(jù)-對(duì)違規(guī)者處罰款”是主要的治理路徑。此外，網(wǎng)絡(luò)內(nèi)部還呈現(xiàn)出“依據(jù)《刑法》做出追回全部醫(yī)保基金、移交公安部門、有期徒刑和處罰金等多種刑事結(jié)局”和“依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》對(duì)違規(guī)者做出行政處罰和處罰款的行政結(jié)局”等共現(xiàn)情況。

圖2 參保人違規(guī)違法行為的治理網(wǎng)絡(luò)

3 結(jié)論與建議

3.1 結(jié)論

研究結(jié)果表明，參保人違規(guī)違法主要表現(xiàn)為偽造虛假證明材料、冒用盜刷醫(yī)保卡和醫(yī)患合謀套取醫(yī)保基金等行為，造成基金損失額度巨大。而醫(yī)保系統(tǒng)信息漏洞、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)不規(guī)范作為、參保人非合理化認(rèn)知和公德心缺失等因素致使醫(yī)保違規(guī)違法現(xiàn)象頻繁發(fā)生。

自開展打擊醫(yī)保欺詐行動(dòng)以來，國(guó)家醫(yī)保局自上而下開展了多種形式的監(jiān)督檢查。從治理行動(dòng)視角，當(dāng)前對(duì)參保人醫(yī)保違規(guī)現(xiàn)象的基本治理行動(dòng)鏈?zhǔn)牵喊l(fā)現(xiàn)案例-依據(jù)規(guī)制-案例處理，通過多種發(fā)現(xiàn)途徑、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)奶幚硪罁?jù)以及具有法律威懾性的處理結(jié)局構(gòu)成了一個(gè)治理網(wǎng)絡(luò)。網(wǎng)絡(luò)中呈現(xiàn)了“地方醫(yī)保部門檢查發(fā)現(xiàn),以《刑法》《社會(huì)保險(xiǎn)法》作為處理依據(jù)，以追回全部醫(yī)保基金、移交公安部門、有期徒刑和處罰金等作為處理結(jié)局”的主要治理路徑。但不可忽視的是，在其他治理要素如公安部門、衛(wèi)生部門、行政處罰法和管理?xiàng)l例等同樣發(fā)揮了治理作用，盡管目前在網(wǎng)絡(luò)中的重要性并未十分突出。

3.2 建議

3.2.1 加快推動(dòng)醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)，促進(jìn)多部門協(xié)同治理。傳統(tǒng)的醫(yī)保信息平臺(tái)缺少統(tǒng)一的高度和寬度，共享性較差，很多違規(guī)違法行為的發(fā)生僅由地方醫(yī)保部門檢查發(fā)現(xiàn)，公安部門、衛(wèi)生部門和定點(diǎn)機(jī)構(gòu)等獲取參保人信息的渠道和平臺(tái)較為狹小，多部門參與治理的能動(dòng)性欠佳。為此，國(guó)家應(yīng)推動(dòng)建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、信息齊全的信息數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)行參保人信息全國(guó)聯(lián)網(wǎng)，形成信息平臺(tái)縱向垂直橫向聯(lián)動(dòng)的管理，保障醫(yī)保數(shù)據(jù)的有效對(duì)接與共享[11]。此外，還需提高各參與治理部門獲取醫(yī)保報(bào)銷信息的及時(shí)性，合法合規(guī)放開瀏覽參保人醫(yī)保報(bào)銷信息的權(quán)限，為追蹤違規(guī)違法行為提供強(qiáng)有力的支持。再者，制定協(xié)同共治的激勵(lì)政策，落實(shí)政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律和個(gè)人守信相結(jié)合的監(jiān)管制度，提高多部門協(xié)同治理執(zhí)行力[12]。

3.2.2 有效落實(shí)群眾舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，加大宣傳曝光力度。從利益相關(guān)者視角，參保人既是醫(yī)保亂象的實(shí)施者，也是治理該亂象的重要參與者。醫(yī)保管理部門在倡導(dǎo)參保人規(guī)范使用醫(yī)保基金的同時(shí)，還應(yīng)積極落實(shí)群眾舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)和保護(hù)制度，鼓勵(lì)群眾投訴舉報(bào)身邊的醫(yī)保違規(guī)現(xiàn)象，共同維護(hù)醫(yī)保基金安全。在國(guó)家層面應(yīng)盡快落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法》，鼓勵(lì)社會(huì)公眾積極參與舉報(bào)，并按規(guī)定予以獎(jiǎng)勵(lì)和保護(hù)。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)欺詐騙保危害的宣傳力度和案件的曝光率，充分發(fā)揮案例的警示教育作用。

3.2.3 提高參保人法律觀念、道德水平，避免非合理化認(rèn)知心態(tài)盛行。醫(yī)保違規(guī)違法現(xiàn)象背后關(guān)乎每一個(gè)參保人的切身利益。針對(duì)參保人在醫(yī)保基金使用過程中的僥幸心理，應(yīng)利用多種宣傳渠道提升他們的法律觀念和道德水平，通過短視頻、直播、反欺詐App、手機(jī)短信等新媒體倡導(dǎo)人們堅(jiān)決抵制誘惑，避免參保人對(duì)欺詐騙保的錯(cuò)誤認(rèn)知和非合理化心態(tài)盛行。在社會(huì)層面，需盡快建立社會(huì)誠(chéng)信與個(gè)人信用相互促進(jìn)的誠(chéng)信體系，引導(dǎo)社會(huì)公眾守住社會(huì)公德與自身道德底線，從自身做起保護(hù)好人民群眾的“救命錢”[13]。