雙重變革：醫療服務體系與醫保支付

應亞珍 李欣芳 曹人元

（首都醫科大學國家醫療保障研究院 北京 100037）

我國醫保制度建設發展進入了新時期，承載了新責任。堅持醫保醫療改革的系統集成、協同高效，發揮好醫保戰略購買作用，是促進健康中國戰略實施，實現醫療醫保高質量發展的關鍵路徑。

1 我國現行醫療服務體系：從單體走向整合

2020 年6 月1 日起正式實施的《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》，清晰界定了我國醫療服務體系和各級各類醫療機構的功能定位。

目前，我國醫療服務體系尚存在服務提供與功能定位不匹配，服務提供上大醫院“越位”與基層醫療衛生機構“缺位”的問題。大醫院“虹吸”效應突出，基層醫療衛生機構能力不足，陷入“接不住”“不愿接”的困境。為此，整合醫療服務體系，賦能基層，提升基層“醫防”服務能力，形成縣域內醫療服務整體合力，打造縣域醫聯體、醫共體成為醫改的重要舉措。

各地也在實踐中積極探索，多種醫聯體模式應運而生。正如《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》（國辦發〔2017〕32 號）中所歸類的，形成了城市醫療集團、縣域醫共體、跨區域?？坡撁撕瓦h程醫療協作網等多種醫聯體組織模式。時隔5 年后至今，各地因地制宜，出現了基層數字健共體、?？茖２。ǖ湫腿缣悄虿?、高血壓為代表的）慢病醫聯體、藥械醫聯體等新模式，可謂精彩紛呈，百花齊放。其中，尤以縣域醫共體、?？茖２。。┽t聯體和基層數字健共體各具特色，最值得探究。

縣域醫共體通常指以縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院為樞紐、村衛生室為基礎的一體化管理組織，形成服務、利益、責任和管理共同體。

專科專?。。┽t聯體指以?？茀f作為紐帶，形成區域間若干特色?？茖２f作組織。主要針對群眾健康危害大、看病就醫需求多的重大疾病，如腫瘤、心血管、腦血管等學科，以及兒科、婦產科、麻醉科、病理科、精神科等進行醫聯體。尤其是隨著分級診療和慢病防護不斷被重視，在互聯網診療和信息化建設的加持下，上下級醫院合作，也形成了單病種或多病種的慢病醫聯體，如：廣州市天河區藥學?？坡撁恕⒅楹Ｊ欣夏曷♂t聯體項目、山東泰安的互聯網+“三醫”聯動慢病管理創新模式等。

基層數字健共體則是信息化和數字化背景下的實踐探索。首次在中央網信辦、農業農村部、發改委等五部委聯合印發的《2022 年數字鄉村發展工作要點》中提及。其特點是覆蓋區域內基層醫療衛生機構，實現區域內公衛、醫療、醫藥、醫保數據融合、互聯互通，線上線下服務統一同質，預約診療、網上復診、遠程會診、配送藥品等。數字健共體最值得關注的亮點在于科技賦能基層、打通“醫防”服務最后一公里，促進基層服務智能、優質、可及。

筆者認為，無論哪種形式的醫聯體，其根本目標都是為了提高醫療服務體系運行效率。即以健康績效為導向，提供適宜服務，提升醫療服務質量和診療安全，實現醫療資源合理消耗。但至今為止，上述各模式尚處在成長發展階段。為了促進其建設目標實現，需要全方位研究分級診療、藥品采購供應、內部績效分配、醫保支付等在內的政策配套。其中，醫保支付制度的配套是至為關鍵也是各方最為關切的議題。

2 醫保支付方式改革：行動計劃和目標任務

2.1 行動計劃

2.1.1 明確實施復合式醫保支付方式

早在2017 年6 月，《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號），要求進一步加強醫保基金預算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，將支付方式改革推向新階段。2020 年2月25 日，《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5 號），提出完善醫?；鹂傤~預算辦法，建立管用高效的醫保支付機制，大力推進大數據應用，推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式（見圖1）。

圖1 復合式醫保支付方式

2019 年—2021 年間，國家醫保局先后啟動了30 個城市的DRG和71 個城市的DIP 國家試點。截至2021 年底，全部試點城市進入實際付費。還有很多省份開展了省級試點。通過試點，DRG/DIP 支付方式改革實施關鍵技術得到確認。

新支付方式實現了三大轉變，即從后付制轉向預付制、從核定單個機構醫?；痤~度轉向區域預算管理、從單一支付轉向復合支付方式。

2.1.2 制 訂DRG/DIP 支 付 方 式改革三年行動計劃

2021 年底，國家醫保局總結試點工作經驗，頒發了《關于DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃的通知》（醫保發〔2021〕48 號），要求從2022 年到2024 年，全面完成DRG/DIP 付費方式改革任務，推動醫保高質量發展。聚焦“抓擴面、建機制、打基礎、推協同”，提出了4×4 改革任務和要求，明確了“十四五”時期DRG/DIP 支付改革的時間表、路線圖，對改革提出了進度和質量的“雙重”要求（見圖2）。

圖2 DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃內容概要

2.2 目標任務

建立管用高效的醫保支付機制，是黨中央提出的醫保改革重要任務之一。其“管用”是指醫保支付對醫療衛生資源配置總量和結構發揮杠桿作用，在促進醫院主動控本降費中發揮“引擎”作用，在分級診療制度建設中發揮協同作用?！案咝А笔侵竿ㄟ^支付改革，以病種為計價/支付單元，尊重醫療服務內在規律，為參保人購買有價值的醫療服務，提高醫?；鹗褂眯?。

實現醫?；鸶踩⑨t療服務更有效、醫保支付更科學、老百姓更受益的改革目標。

3 醫療服務組織體系與醫保支付的適配模式

復合式醫保支付方式改革設計，適配于各種醫療服務組織體系。

3.1 區域總額預算的通用性

新支付方式，突出強調區域總額預算。即一個統籌區內醫?；鸾y一預算管理，以及以病種（病組）為計價單元的統一支付標準。也就是隨著支付方式改革的推進，基金預算分配及其支付標準確定，是從整個統籌區統一測度，而不是單個醫療機構；各個醫療機構能夠結算到多少醫?；?，取決于提供了哪些病種（病組）的診療及其數量。當然，醫療服務質量、診療安全是前提條件。

無論是單體醫院還是各種形式的醫聯體、醫共體，都是在區域總額預算的框架下實施醫保支付。

3.2 具體實施中的有序搭配與靈活組合

復合式支付方式，意味著醫保支付在不同醫聯體模式下，可以進行有序搭配和靈活組合。

3.2.1 縣域醫共體下的醫保支付方式

在醫共體醫保總額打包付費機制中，要厘清醫保部門與醫共體龍頭醫院、衛健部門之間的相關職責。醫保部門在支付、監管及醫保績效考核中的職責不能缺失。在不同模式醫聯體/醫共體下，醫保支付方式的搭配與組合應靈活調整，以適應不同的服務體系組織形態和協作模式。

在地市級統籌體制下，縣域醫共體的醫保總額付費，要處理兩個層次的關系。一是地市級醫保區域總額預算與縣域醫共體包干總額之間的關系。這屬于地市級統籌區對所轄縣域醫共體進一步切分總額“蛋糕”的問題，關鍵是科學測定縣域醫共體醫保支付總額。二是醫共體包干總額與成員單位醫保支付結算的關系。在這個關系處理上，要把握醫保支付標準是統一的，即按照統籌區所測定的住院按DIP 病種（或DRG 病組）為主的復合支付方式及其支付標準，門診按人頭/病種（目前還以按項目為主）付費方式及其支付標準。所出現的包干總額與各成員單位結算后的差額，則為醫聯體/醫共體包干結余或超支。由醫聯體/醫共體與醫保按照“結余留用，合理超支分擔”的原則進行結算。

數字化健共體其實是醫共體的一種新形態，其與醫保支付的關系基本邏輯是一致的。

3.2.2 ?？茖２。。┽t聯體的醫保支付

這類醫聯體的醫保支付，突出專科專病（慢?。┓乐谓Y合，調動醫療結構上、下協同，關口前移、合理收治，分級診療以降低發病率、減少重癥、并發癥為導向，建立基于病種的按人頭總額付費的激勵機制。

它與通常意義上的醫共體有一定差別，是以病種為紐帶的一種特殊醫聯體，難以用管理、利益、服務、責任等“四個一體”的標準去要求和衡量。醫?？梢罁》N服務需求和供給規律，給牽頭醫院核定病種付費額度，實行適合?？茖２。。┽t聯體的醫保總額。

值得一提的是，前述醫共體的醫保支付，對住院和門診是分別實施的，而在專科專?。。┽t聯體支付方式中，可基于選定的病種，在醫保支付上打通住院服務和門診服務，實行按人頭捆綁式支付（bundled payment）。 這 種 支 付方式的理論基礎同樣是醫保支持價值醫療（value-based care），以激勵醫療服務提供者的協調和效率，最直接的表現可能是減少不必要的住院服務，降低住院率。同時，以較低的成本提高質量和效果。其設計原理是一個療程中允許的急性和/或急性期后的總支出（目標價格）是預先確定的。參與的醫療機構分享該目標價格和實際成本之間的差異所帶來的損失或收益。這一模式在國際國內上已有實踐探索。

綜上，無論何種形式的醫共體，以科學實施總額預算（如人頭付費總額）為前提，進而采用DRG/DIP、按床日付費等復合支付方式及其支付標準，門診特殊慢性病按人頭付費，以此解決各個機構的具體付費額度，并落實激勵約束機制，這是醫共體下支付方式改革的基本邏輯和正確選擇。