1例急性白血病合并全身多發(fā)動靜脈血栓患者的CVAD置管護理對策

廖丹妮 蔣開明 張玉芳 江玉瑩 張琪

(中南大學湘雅二醫(yī)院臨床護理學教研室，湖南 長沙 410003)

急性白血病是血液系統(tǒng)的一種惡性腫瘤，化療是主要治療方法之一，常需使用中心靜脈通路裝置(central venous access device，CVAD)給藥，CVAD在保護患者血管的同時，也是引起靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)的重要風險因素。對現(xiàn)患VTE的患者進行CVAD置管，是一項挑戰(zhàn)；目前鮮見相關報道。本科2021年4月收治了1例急性白血病并發(fā)全身多發(fā)動靜脈血栓的患者，成功為其置入CVAD并安全實施治療。本研究對該病例進行總結，以期為護理同仁提供借鑒。現(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

患者，男，18歲，因“右下肢腫痛1周，發(fā)熱3 d”于2021年4月9日入院。查體：體溫38.3 ℃，脈搏90次/min,呼吸20次/min，血壓119/72 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。血常規(guī)檢查：白細胞19.89×109/L、血紅蛋白61.00 g/L、血小板(PLT)84.00×109/L。凝血功能：凝血酶原時間(PT)14.50 s，活化部分凝血酶原時間(APTT) 30.9 s，部分纖維蛋白原(FIB)9.11 g/L，D-二聚體定量(D-Dimer)7.60 mg/L，國際標準化比率(INR)1.14。骨髓細胞形態(tài)學檢查：增生明顯活躍，粒系占31%，原粒占21%，原幼單占52%。右下肢膝關節(jié)以下腫脹，測髕骨下緣10 cm處較左下肢增粗 6 cm，跟上5 cm處較左下肢增粗 4 cm；雙上肢多處靜脈穿刺部位紅腫，可觸及條索狀硬結，NRS疼痛評分為5分。彩色多普勒超聲檢查：右下肢腘靜脈、脛后靜脈及腓靜脈血栓形成，右側貴要靜脈、左側前臂正中及肘正中靜脈血栓形成，雙側頸內(nèi)靜脈及鎖骨下未見明顯異常聲像。CTA肺動脈血管增強加三維成像檢查：雙下肺動脈分支栓塞，雙側腋窩及鎖骨上窩多發(fā)淋巴結腫大。診斷：(1)急性髓系白血病M4型。(2)肺部感染。(3)多發(fā)動靜脈血栓。入院后給予美羅培南聯(lián)合替考拉寧抗感染、羥基脲降白細胞治療，并于4月14日行IA方案(第1～3天，伊達比星20 mg;第1～7天，阿糖胞苷200 mg)化療。抗凝治療25 d，方法為：第1～13天，低分子肝素鈣5 000AXaIU皮下注射，每12 h 1次，治療第13天檢測血常規(guī)PLT 12.0×109/L后停用；第5～25天，舒洛地特注射液600 LSU靜脈注射，1次/d，治療21 d；同時輔助使用邁之靈片150 mg，口服，2次/d，治療6周。4月13日進行中心靜脈導管(central venous catheter，CVC)置管，通過CVC完成本次化療給藥及后續(xù)靜脈治療，未出現(xiàn)輸液導管相關靜脈血栓形成(catheter related thrombosis，CRT)及其他導管相關并發(fā)癥。患者VTE癥狀持續(xù)好轉，4月18日右下肢及雙上肢靜脈穿刺處腫痛消失、皮溫正常；4月27日血栓彈力圖顯示，凝血功能各項均正常；D-二聚體1.16 mg/L；彩色多普勒超聲檢查顯示，四肢、頸內(nèi)外及鎖骨下靜脈無新發(fā)血栓形成。5月5日CTA肺動脈血管增強加三維成像檢查：雙下肺動脈分支栓塞基本吸收。5月7日患者出院。

2 護理

2.1CVAD置管前風險評估 VTE在急性白血病患者中具有較高的發(fā)生率，有文獻[1]報告，急性髓性白血病血栓事件發(fā)生率可達 7.2%，觸發(fā)機制主要為血流量異常、血管完整性破壞和血液成分的改變。發(fā)病時原始細胞和幼稚細胞增多，其生物學行為異常，易被血管內(nèi)皮細胞吸附，刺激黏附因子分泌增加；尤其急性髓系白血病M4型和M5型患者中黏附因子表達更多。同時，急性髓系白血病M4型和M5型患者，其原粒細胞大且不易變形，在高白細胞血癥(外周血白細胞超過100×109/L)情況下，更易出現(xiàn)白細胞瘀滯。此外，患者在診治過程中常需多次外周靜脈采血或進行中心靜脈置管，使血管完整性受損，某些化療藥物也可直接損傷血管內(nèi)皮細胞，刺激促凝血因子釋放[2-3]。

本研究患者為急性髓系白血病M4型，以全身多發(fā)血栓為首發(fā)癥狀，多處靜脈穿刺部位血管出現(xiàn)血栓性淺靜脈炎表現(xiàn)。追溯其用藥史，排除藥物因素，提示患者發(fā)生VTE主要由疾病本身特點及血管完整性受損所致。患者需盡快接受化療以緩解疾病，預計患者總的治療周期≥6個療程[4]，IA方案中伊達比星為發(fā)皰劑，結合患者當前血管情況、治療時長及藥物性質(zhì)，應選擇CVAD作為給藥通道[5]。但CVAD置管可使患者在現(xiàn)患血栓的基礎上并發(fā)CRT或出現(xiàn)其他并發(fā)癥，為確保靜脈治療的安全，由血液內(nèi)科、血管外科、影像科醫(yī)師以及靜脈治療、藥物治療專科護士組成多學科團隊，對置管時機、置管入路、現(xiàn)患血栓護理及繼發(fā)血栓預防等提出指導意見。

2.2CVAD置管時機的選擇 CVAD作為一種給藥途徑，置管時機是影響并發(fā)癥發(fā)生率的原因之一[6]。深靜脈血栓則是導致意外拔管的首要原因[7]，選擇合適的置管時機可減少VTE和其他并發(fā)癥的發(fā)生。本病例現(xiàn)患VTE的主要原因與白細胞過高有關，一項關于惡性血液腫瘤并發(fā)VTE的危險因素分析[8]發(fā)現(xiàn)，白細胞計數(shù)>11.0×109/L、D-二聚體>5.0 mg/L是惡性血液腫瘤合并VTE的獨立危險因素。改良Khorana評分系統(tǒng)[9]中，也將化療前白細胞計數(shù)>11.0×109/L列為VTE風險因素之一，將D-二聚體變化趨勢作為評估現(xiàn)患VTE病情發(fā)展的輔助手段[10]。血栓彈力圖檢測(thrombelastography,TEG)在手術時機的選擇、VTE風險評估等方面具有較高價值[11-12]，可動態(tài)反映全血凝血過程，是評估患者出血及血栓的一種方法。本研究結合患者院前檢測值，將白細胞計數(shù)和D-二聚體作為一項動態(tài)觀察指標，4.13日白細胞計數(shù)<11.0×109/L，同時D-二聚體水平呈持續(xù)下降趨勢且<5.0 mg/L(見表1)，評估現(xiàn)患VTE臨床癥狀好轉，TEG結果是R值5.5 min，K值1.2 min，α角72.4，M值69.2 mm，CI值0.8，提示出血及血栓風險較小，因而將此時作為CVAD的置管時機。為減少置管對內(nèi)膜細胞的損傷，降低CRT發(fā)生風險，擬于置管24 h后進行化療，因血管內(nèi)膜細胞修復需要16～24 h[13]。

表1 患者白細胞計數(shù)、D-二聚體檢驗結果變化趨勢

2.3CVAD置管入路的選擇 目前臨床常用的CVAD有CVC、經(jīng)外周植入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)和輸液港(implantable venous access port)。選擇合適的插入部位有助于最大限度地降低CRT的發(fā)生率[14]。因PICC置管及股靜脈置管具有更高的VTE風險，且本研究患者右下肢及上肢靜脈均已存在血栓，應排除外周靜脈和股靜脈作為 CVAD入路；患者同時存在凝血功能障礙，不宜選擇輸液港[5]；可供選擇的中心靜脈為鎖骨下和頸內(nèi)靜脈。長期留置CVC的腫瘤患者，鎖骨下和頸內(nèi)靜脈穿刺VTE的發(fā)生率沒有差異[15]，原則上二者均可作為患者的CVAD置管入路。但有研究[16]報告，頸內(nèi)靜脈穿刺總的并發(fā)癥發(fā)生率低于鎖骨下靜脈。該患者雙側腋窩及鎖骨上窩多發(fā)腫大淋巴結，且雙上肢均有靜脈血栓形成，可能導致導管異位及鎖骨下靜脈血液回流受阻；此外，右側頸內(nèi)靜脈較左側頸內(nèi)靜脈更粗直且行程更短[17]，故該患者最佳的CVAD入路為右側頸內(nèi)靜脈。

2.4CVAD的置入方法 (1)一項有關惡性腫瘤患者CRT危險因素的研究[13]顯示，穿刺次數(shù)、調(diào)管次數(shù)是CRT的獨立危險因素。為提高一次性置管成功率，由具有置管資質(zhì)且經(jīng)驗豐富的護士配合醫(yī)師實施CVAD植入操作。(2)選擇4.5F聚氨酯材質(zhì)導管，操作前測量患者右側頸內(nèi)靜脈大小。本病例導管外徑與頸內(nèi)靜脈內(nèi)徑比為0.14∶1。植入前做好患者個人衛(wèi)生處置，減少皮膚微生物定植，使用75%乙醇及2%葡萄糖氯已定分別消毒頸、胸、肩部皮膚3遍，置管過程中確保最大化無菌屏障。(3)穿刺前補足液體量，確保頸內(nèi)靜脈充盈。穿刺時助患者取去枕平臥位，頭部左旋30°，選擇頸內(nèi)靜脈下段作為穿刺點。操作過程由超聲引導，采用賽丁格穿刺技術，確保一針穿刺成功。(4)為確保一次性送管到位，術前排除患者心臟病史，采用心腔內(nèi)電圖定位技術,心電圖P波振幅上升至QRS波振幅的50%時停止送管；導管置入長度為14 cm，外露8 cm。置管后拍攝胸部 X 線，顯示導管尖端位于T6水平。

2.5CVAD置管后護理

2.5.1CRT預防 鼓勵患者每日飲水2 000～3 000 mL，保持靜脈充盈，促進腫瘤細胞崩解后代謝產(chǎn)物的排出。置管后前3 d抬高床頭30°，促進頸內(nèi)靜脈回流，減少穿刺點滲血。每班查看患者顏面部及頸部有無腫脹、活動或感覺異常，有無頸靜脈怒張體征。為防止血栓性導管失功，輸注粘滯度高的藥物或血液前后采用20 mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管；輸注不相容的兩種藥物之間應用生理鹽水沖洗輸液管路，每次輸液完畢以10 u/mL肝素溶液封管。加強血栓相關檢驗指標及檢查結果監(jiān)測，血栓彈力圖、D-二聚體檢測每2 d一次，置管后第14天復查彩色多普勒超聲。

2.5.2血管導管相關感染(vessel catheter associated infection，VCAI)預防 一項關于急性白血病患者不同時期PICC置管并發(fā)癥的Meta分析[18]顯示，白血病非緩解期置管存在較高的感染發(fā)生率，且VCAI與CRT可互為因果[9]。置管后加強患者體溫監(jiān)測、局部觀察與換藥處理，注意穿刺點有無滲血滲液及紅、腫、熱、痛等感染征象。置管后的前3 d每日換藥一次;使用75%乙醇及2%葡萄糖氯已定消毒皮膚3遍，再應用短波紫外線照射10 s后覆蓋敷料，之后改為常規(guī)換藥，保持局部清潔干燥。連接輸液時，嚴格消毒輸液接頭，以75%乙醇棉片螺旋式摩擦接頭橫截面及周圍15 s，使用及維護操作過程嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生及無菌非接觸技術原則[19]。

2.6現(xiàn)患血栓的護理

2.6.1右下肢及雙上肢靜脈血栓護理 將患者右下肢抬高30°，適當進行功能鍛煉，禁止按摩、熱敷及劇烈活動[20]。雙上肢紅腫和硬結部位使用七葉皂甙凝膠外涂，每日2次。每日定時測量患肢徑圍，查看皮膚顏色、溫度、感覺運動狀況。

2.6.2雙下肺動脈分支栓塞護理 安置患者于搶救室，備齊搶救藥物和器械，肺栓塞急性期嚴格臥床休息，減少肢體活動，預防血栓脫落。嚴密監(jiān)測患者的生命體征，觀察有無呼吸急促、紫紺、大汗、煩躁不安等表現(xiàn)；建立緊急處理預案，隨時做好搶救準備。

2.6.3觀察抗凝藥物不良反應 急性白血病并發(fā)血栓的治療，臨床常應用低分子肝素鈣抗凝，其有效率高，但可明顯影響血小板計數(shù)[21]；當血小板<25.0×109/L時絕對禁忌抗凝。患者抗凝治療期間，密切監(jiān)測血常規(guī)及凝血功能變化，觀察皮膚黏膜有無新發(fā)出血點或瘀斑、牙齦或鼻腔有無出血等藥物副作用，及時報告醫(yī)生調(diào)整抗凝治療方案。本病例抗凝治療第13天血小板下降至12.0×109/L；報告醫(yī)生后停用低分子肝素鈣，單用舒洛地特抗凝，治療全程未引發(fā)活動性出血。

2.6.4健康教育 多關心鼓勵患者，講解溶栓抗凝治療方法及其有效率，取得理解配合。指導其保持良好的生活習慣，進食低脂、高纖維素、易消化、可降低血液粘稠度的食物，保持大便通暢[22]。

綜上所述，以血栓為首發(fā)癥狀的急性白血病國內(nèi)外文獻報道較少。本研究患者起病時合并全身多發(fā)動靜脈血栓，入院后一方面因為治療需要CVAD置管，另一方面，置管可能并發(fā)CRT及其他并發(fā)癥。通過權衡利弊，多學科團隊為患者制定了個體化的靜脈通道方案。在抗凝治療的基礎上，以白細胞計數(shù)、D-二聚體變化趨勢結合TEG作為置管時機的評估指標，選擇右側頸內(nèi)靜脈下段充盈膨大處作為穿刺入路，運用超聲引導及心腔內(nèi)電圖定位技術提高一次性置管成功率，加強感染控制等護理對策，為患者成功實施CVAD置管，未發(fā)生CRT及其他導管相關并發(fā)癥，證明以上措施是可行的。