急診護理人員針刺傷防護策略的循證護理實踐

俞荷花 彭飛 王芳

(上海長征醫院急診危重癥學科，上海 200003)

針刺傷是護理工作中最常見的一種職業性傷害；據報道[1-2]我國護理人員針刺傷發生率為78.96%；急診科是醫院搶救急危重患者的第一戰線，風險高、工作量大、環境差，急診針刺傷發生率顯著高于其它科室。近年來，國內外出現多項針刺傷防護規范、指南和專家共識[3-5]，但是缺少針對急診護理人員的規范，且在臨床工作中臨床行為與規范、指南存在一些差距。鑒于此，本研究通過循證方法查找急診護理人員針刺傷防護策略最佳證據，并將最佳證據應用于臨床，以期降低急診護理人員針刺傷的發生率，為提高急診護理人員職業安全提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取上海長征醫院急診科全體執業護士為研究對象。納入標準：急診執業注冊在崗護士，能配合本研究。排除標準：因進修、輪轉、孕產假等離科時間>1個月的護士。最終納入本研究的護理人員共105人，均為女性，年齡24～50歲；其中大專學歷31人，本科學歷62人，碩士及以上12人；主管護師12人，護師58人，護士35人。

1.2方法 本研究采用澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)[6]臨床證據實踐應用系統，按照證據獲取、現狀審查、證據引入和效果評價4個階段進行證據轉化。

1.2.1第1階段：證據獲取

1.2.1.1確定問題 采用上海復旦大學JBI循證護理合作中心的問題開發工具PIPOST構建結構化問題[7]。目標人群(population)為急診執業注冊護士；干預措施(intervention)包括管理培訓、安全操作、安全用具、信息化等；應用證據的相關人員(population)，護理管理人員、護士長、護士；結局(outcome)包括急診護理人員針刺傷防護知識知曉率、標準操作執行率及針刺傷的發生率；證據應用場所(setting)即急診室；證據類型(type of evidence)包括系統評價、meta分析、指南、證據總結和專家共識。

1.2.1.2證據檢索 按照“6S”證據模型[8]，采取自上而下的檢索策略。檢索數據庫依次為Best Practice、UpToDate、Joanna Briggs Institute循證衛生保健中心數據庫、Cochrane Library 、美國疾病預防與控制中心(CDC)、補充了原始文獻數據庫：PubMed、中國知網文獻數據庫、萬方數據庫。經過初步檢索，專門針對急診針刺傷共識、指南較少，為保證證據的完整性，檢索詞擴展至護士、護理人員、醫護人員、醫療衛生保健人員。英文檢索詞：“nurse/health occupations/healthpersonnel/healthfacilities/healthcareworker”/“needlestick/stickinjury/sharpinjury/percutaneous exposure”。中文檢索詞：“護士/護理人員/醫護人員/醫療衛生保健人員/醫務工作者”/“針刺傷/銳器傷/職業防護”。檢索時限為建立數據庫至今。文獻排除標準：個案報道、文獻綜述以及無法獲取全文的文章

1.2.1.3文獻質量評價 采用臨床指南研究與評價系統(AGREEⅡ)[9]對指南證據進行評；采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心對應的評價標準(2016)對專家共識、系統評價、隨機對照實驗、橫斷面研究等進行評價。最終納入8篇文獻，其中1篇指南[3]、1篇專家共識[5]、2篇證據總結[10-11]、3篇系統評價[12-14]、1篇臨床實踐[15]。

1.2.1.4制定臨床指標 證據評價小組由3名急診科護士長及6名急診骨干護士、1名院感辦人員及1名儀器設備科工程師組成，工作年限8～25年，均為本科及以上學歷，以中高級職稱為主。采用澳大利亞JBI證據預分級系統(2014版)[16]對納入文獻進行分級，將證據分為1～5級，1級為最高，5級為最低。然后對20條證據通過FAME原則可行性、適宜性、臨床意義及有效性進行評價，因實施地點、實施對象、查重去重等，最終納入證據10條，見表1。

表1 急診護理人員針刺傷防護最佳證據總結

1.2.2第2階段：變革方案

1.2.2.1構建團隊 本研究構建證據應用團隊，1名復旦大學循證護理中心的博士導師負責項目督導；2名具有碩士學歷、主管護師及以上職稱且經過循證方法專項培訓，負責證據總結、證據應用過程中的統籌安排及數據分析；2名本科學歷且工作經驗≥15年護理管理者，負責部門協調溝通、資源調配；4名急診室骨干護士，負責證據應用與收集。

1.2.2.2資料收集 審查指標3～7項目采用臨床觀察法，自行設計急診護理人員針刺傷臨床審查表，證據應用組成員現場觀察，符合審查指標行為的記為1，不符合的記為0，計算符合標準的百分率。審查指標1、2項目及8項目采用資料現場查看法，證據組成員查看資料測中有無針刺傷管理制度及操作流程，進行醫院信息系統現場查看有無針刺傷上報系統；審查指標2項目采用自設“針刺傷危險環節調查問卷”、自設“針刺傷理論考核試卷”及現場考核外周留置針操作方法，調查急診護理人員針刺傷培訓掌握情況，理論和操作得分越高說明培訓掌握度越高。證據應用前后均采用相同考核方法進行效果對比。以上針刺傷危險環節調查問卷、針刺傷理論考核試卷及急診護理人員針刺傷審查表，請掃二維碼獲取。

1.2.2.3總體實施規劃 在證據變革前開展基線調查，證據實施過程中逐步推進，先開展培訓及管理制度文化建設，后推進需要較長時間信息化變革以及安全器具引入，擬通過3輪變革實現從“管理層”到“個人點”急診針刺傷防護意識及防護行動全面提高。

1.2.3第3階段：證據變革

1.2.3.1完善制度建設，營造安全文化氛圍 障礙因素包括針刺傷制度不健全、科室及個人懼怕因發生針刺傷被懲罰、缺乏針刺傷職業文化氛圍、護理人員針刺傷防護意識淡薄。應對策略：梳理完善針刺傷護理管理制度10項，包括急診職業防護管理制度、急診職業防護流程、急診護士醫療服務保健制度、急診利器傷和職業暴露處理流程、急診針刺傷應急預案等，并將管理制度組織培訓和情景模擬，讓護士人人知曉，達到遵規按章行事，遇事科學高效處理的效果。營造“無懲罰性”上報安全文化氛圍，讓臨床管理者及被管理者明白，上報并不是為了懲罰，而是幫助發現問題、解決問題，持續質量改進，加深急診護理人員對“無懲罰性”上報機制真正內涵的理解。定期(1次/月)組織“針刺傷活動周”“針刺傷零容忍”“針刺傷說課比賽”等活動，并在急診治療室等張貼針刺傷防護宣傳畫，營造針刺傷防護安全文化氛圍，提升護士針刺傷防護安全意識。

1.2.3.2加強針刺傷知識培訓，提升專業素質水平 障礙因素包括急診護士針刺傷知識掌握不全面，針刺傷防護標準操作執行率不高(未使用安全器具、徒手傳遞利器、回套針帽、利器二次處理等)。應對策略為通過循證護理實踐開展線上或線下培訓，理論結合操作培訓，理論培訓：2次/周，共4周，課程包括：針刺傷防護專家共識解讀、針刺傷處置、血源性疾病處理、針刺傷后心理護理等；操作培訓：2次/周，共4周，靜脈注射、靜脈穿刺、利器處理、安全器具使用等并制定標準化操作流程等。除此之外，拍攝《你所忽視的針刺傷》視頻，在院學習平臺APP平臺進行全院推送，視頻主要針對發生針刺傷危險環節，正確與錯誤做法對比，通過簡單易懂，形象直觀視頻形式，對護士進行教育，引起護士警覺和注意。培訓結束后對護士進行理論及操作考核，達到強加鞏固效果。

1.2.3.3引入安全型操作器具，改善職業環境 醫院管理者應該在人員充足和設備齊全的基礎上營造良好的工作環境，以預防和減少針刺傷[3]。本項目缺乏循證實踐必須使用的材料及設備，應對策略：聯合院感辦儀器設備科，急診遵循“無針化”原則，使用安全型留置針、采血用具、無針輸液結頭等安全型器具，完全取代頭皮針等，從根本上杜絕針刺傷發生及醫院感染的發生率；采購自動利器分離器，并將自動利器盒放置在注射、采血等護理治療車的側面以及固定在治療室墻面(距離地面1 m)，護士隨手可及的地方，既安全又方便護士操作。引入手套、胸帶等約束帶，針對躁動患者實施有創操作前，做好有效約束，當約束依然不能達到預期效果時，則進一步采用按壓或者是鎮靜等措施，保證在安全的前提下，進行有創操作。在搶救室、注射室安裝密碼電動門，并嚴格限制外來及家屬人員進入，保證操作環境相對安靜。

1.2.3.4定期臨床督查，質量持續改進 根據“知—信—行”理論，從知識到信念再到行動受到多方面的影響，其中外界第三方不間斷督查，起到重要作用。本項目障礙因素分析：急診工作繁忙、工作節奏快、護理人員長期形成的操作習慣難以改變。對此情況，合理安排護理人力，并建立緊急情況下人力調配制度，保障人力充足合理。 并成立針刺傷專項質控小組，定期督查臨床穿刺、采血、利器處理等標準操作執行情況，并每周進行反饋，每月采用RCT分析法進行分析，查找根本原因，針對查找到的原因，不斷持續改進，達到質量持續改進的效果。

1.2.3.5應用信息平臺，建立“無懲罰性”上報制度 在臨床發生針刺傷，因科室及個人害怕被懲罰、上報流程通暢等原因，會出現瞞報或者漏報等情況，導致信息系統內針刺傷的例次與臨床實際不符。應對策略：建立無懲罰上報機制，積極鼓勵臨床針刺傷事件上報，每月將針刺傷發案例匯總，集中分析發生原因，并通過更改制定、引入器具、增加培訓等形式，降低針刺傷的發生率，營造無懲罰上報氛圍。為了改變無方便捷的上報和持續追蹤系統，優化職業防護信息化系統，在完成針刺傷事件填報后，系統通過短信鏈接發送至保健醫生，醫生完成評估針對后，將結果通過系統發送至當事護士風險等級和處理措施，在第一時間緩解護士的焦慮和緊張情緒，且系統根據處理級別持續提醒護士直至處理結束。同時信息系統可方便后臺提取數據進行分析，進行反饋和持續性追蹤，協助臨床護理管理者及時發現問題真正原因，能夠及時改善。

1.2.4第4階段：效果評價

1.2.4.1急診護理人員預防針刺傷標準行為依從性 2020年4月15日-5月15日證據應用前，采用循證方法結合我院特色設計的《急診針刺傷防護臨床審查表》收集證據應用前的基線數據，并分別于第1輪證據審查后2020年8月17日-9月17日及第2輪證據審查后2020年11月17日-12月17日采用同樣的臨床審查表進行數據收集。

1.2.4.2急診護理人員針刺傷知識掌握度 分別于證據應用前和證據應用后第1輪和第2輪審查時進行1次測評。

1.2.4.3急診護理人員針刺傷發生率 統計證據審查期間急診護理人員發生針刺傷的例數。

2 結果

2.1急診護理人員循證護理實踐前后預防針刺傷的標準操作行為依從性比較 見表2。

表2 急診護理人員循證護理實踐前后預防針刺傷的標準操作行為依從性比較[名(百分率，%)]

2.2急診護理人員循證護理實踐前后針刺傷防護理論知識考核結果比較 見表3。

表3 急診護理人員循證護理實踐前后針刺傷防護理論知識考核結果比較(分，

2.3急診護理人員針刺傷發生率有所下降 循證護理實踐前(2019年9月-2020年4月)8個月急診針刺傷發生率為5例，循證護理實踐過程中(2020年5-12月)8個月急診針刺傷發生率為7例，循證護理實踐后(2021年1-8月)急診針刺傷發生率為3例，顯示針刺傷時間顯著下降。

3 討論

3.1急診護理人員針刺傷防控最佳證據應用實踐具有科學性和實用性 本研究證據檢索時采用“6S”檢索模型自上而下對針刺傷預防及管理的相關證據進行檢索。其次，對檢索的證據進行嚴格評價，包括對證據質量評價及評價證據應用場所情景的可行性、適宜性、臨床意義及有效性，最終獲得急診護理人員針刺傷預防及管理的最佳證據總結。基于最佳證據，制定有效、可信、可測量的臨床審查指標并進行基線調查。證據應用小組通過分析基線調查的結果，討論證據引入實踐的障礙因素并采取有效的應對策略，促進基于證據的最佳實踐的開展,不斷改進臨床質量使證據更加的“本土化”。例如急診是救治急危重患者的第一場所，患者就診時護士往往不知曉患者是否存在血源性傳播疾病或其他類型的傳染性疾病，因此此次循證實踐中針對急診特點納入指南[4]中的“進行有創操作過程中戴雙層手套”，有效避免了急診針刺傷發生后血源性疾病的概率。急診就診環境嘈雜、就診空間擁擠、就診燈光不足等客觀條件，在納入最佳證據后，本研究在搶救室、注射室等安裝電動門，嚴格限制陪護人員進入，保證相對安靜、光照足夠的操作環境。在本研究通過證據應用的思路、框架和方法闡述了證據應用小組成員開展急診護理人員針刺傷預防及管理證據轉化的全過程，促進了基于證據最佳循證實踐的臨床變革，提高護理人員執行力，持續改進了臨床質量，具有科學性和實用性，值得臨床推廣。

3.2循證實踐的實施提高了急診護理人員針刺傷防護的認知水平和針刺傷相關護理行為的依從性，降低了急診針刺傷的發生率 研究[17]顯示，安全器具是針刺傷防護的保障，然而醫院考慮到成本效益問題，臨床護士對新型安全型注射器具不熟悉、不愿接納等抵觸心理，導致安全型器具引入和使用困難。本研究通過“知信行”理論，從根本上改變管理層和護士思維，并通過不斷培訓，經歷適應期、臨床督查等，最終表3顯示針刺防護相關知識明顯提升；表2顯示安全型利器盒使用率由64.76%提升至100%、安全型操作器具使用率由45.71%提升至92.08%，對降低急診針刺傷發生提供了保障。其中職稱為護士人員經過培訓傷防護知識提升無統計學意義，可能與“新”護士出入職場，對工作環境不熟悉，加之各類培訓較多，精力有限，臨床工作時間短，還未遇到針刺傷，針刺傷安全意識不強有關。因此，本研究注重臨床標準操作，通過臨床考核、調閱視頻監控、不定期督查等形式，提高標準操作執行率。最終表2顯示，針刺傷防護標準操作(戴雙層手套、嚴禁回套針帽、嚴禁二次處理利器)依從率均有較大提升。

本研究顯示，針刺傷上報率經歷由上升到下降的過程，循證實踐實施前針刺傷上報率最低，循證護理實踐階段針刺傷上報率最高。這可能與護士針刺傷安全意識相關，經過相關培訓，護理人員安全意識提升；這也可能與安全的文化氛圍缺失有關，護士不知曉上報途徑、擔心上報后會被懲罰等原因，通過“無懲罰”上報機制，給護士營造了安全文化氛圍；還可能與信息化便捷的上報途徑相關，以往是紙質版上交或者是實現半信息化，導致上報下降。

4 小結

2018年中華護理學會發布《針刺傷防護專家共識》[5]、2021年“銳器傷”作為結果指標納入國家質量控制平臺護理質量敏感指標，足以可見對護理人員職業防護針刺傷的重視。針刺傷的發生是多種因素共同作用的結果。本研究通過系統檢索急診護理人員針刺傷預防策略最佳證據應用于實踐，從針刺傷管理培訓、安全器具引入、標準化操作、無懲罰信息化上報等幾個方面進行證據匯總；同時結合本院急診臨床現況及護士意愿進行證據應用，分析證據應用期間的障礙因素并制定解決方案，從而有效地促進了證據向臨床轉化，提高了理論操作水平、規范了急診護士工作行為，改善了急診護士執業環境安全，最終降低了急診護理人員針刺傷的發生率。同時研究提示：針刺傷防護中，標準化操作是基礎、安全器具是保障、安全文化環境是核心，結合自身醫院工作實際情況進行本土化引入證據是重點。本研究有一定的局限，表現在僅針對一家醫院的急診護士開展研究；雖然已開展3輪的審查，但研究對象受限于非隨機采樣，研究設計為非同期前后對照試驗，缺乏患者直接相關結局指標。因此還需要將研究設計為隨機對照試驗或者同期對照試驗，增加與患者直接相關的結局指標，使用更科學的研究方法進行下一輪的質量改進；探討進一步提升質量和鞏固改進效果的方法和策略，讓循證護理的實踐能在急診室中扎根。