非手術治療的急性胰腺炎患者胃腸減壓的最佳證據總結

張夢霞 馮麗 汪嬌 王萍 丁盛梅 于穎

(復旦大學附屬中山醫院 The Centre for Critical Care:a JBI centre of Excellence，上海 200032)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是消化系統常見的危重疾病，具有起病迅速、變化復雜、并發癥多等特點[1]，且近10年來該病的發生率仍呈上升趨勢，病死率約為5%～20%，對人的健康和生命造成了極大的威脅[2-3]。持續胃腸減壓是AP非手術治療的基本措施，該技術通過排出積聚在胃腸道內的氣體和液體，避免胃酸大量進入十二指腸刺激胰腺分泌，進而減輕腹痛、腹脹和嘔吐等癥狀[4-5]，并防止腹腔內壓力增高所引起的一系列嚴重并發癥。但胃腸減壓若實施不當，極有可能增添患者不適感，引起水電解質及酸堿平衡失調，增加氣管誤吸、肺部感染和非計劃性拔管等不良事件的發生率[6]，影響預后及延長住院時間。因此，確保胃腸減壓實施過程中的有效性、安全性及舒適性，是護理AP患者的重要內容。近年來，急性胰腺炎診治管理指南與專家共識相繼提出，同時，與胃腸減壓相關的臨床決策及推薦意見也日益增多。但由于內容覆蓋面積較廣，極少針對非手術治療急性胰腺炎患者的胃腸減壓實踐及管理展開系統化闡述；因此，本研究運用循證方法對該主題內容下的證據進行高度精煉及總結分析，旨在為臨床護理實踐提供科學、規范的理論依據及可操作性指導。

1 資料與方法

1.1文獻檢索 按照“6S”循證資源金字塔模型，自上而下依次檢索以下數據庫和網站：UpToDate、BMJ Best Practice、英國國家衛生與臨床優化研究所(national institute for health and care excellence, NICE)、加拿大安大略注冊護士協會(registered nurses association of ontario, RNAO)、國際肝膽胰學會(international hepato-pancreato-biliary association，IHPBA)、美國胰腺學會(american pancreatic association，APA)、醫脈通、Cochrane library、JBI循證衛生保健中心、PubMed、中國生物醫學文獻服務系統(SinoMed)、中國知網(CNKI)、維普數據庫和萬方數據。查找和主題相關的指南、推薦實踐、臨床決策、證據總結、專家共識和系統評價。中文檢索詞為：“急性胰腺炎”AND“胃腸減壓/鼻胃管引流/胃管/鼻胃管/胃腸減壓器/胃腸減壓管/負壓吸引器”AND “指南/推薦實踐/最佳實踐/臨床決策/證據總結/系統評價/Meta分析/專家共識”。英文檢索詞為：“acute pancreatitis/nasogastric decompression/gastric decompression/gastrointestinal decompression /nasogastric suction/nasogastric tube/nasojejunal tube/gastric feeding tube/tube feeding/gastric low pressure suction/gastric drainage”。檢索期限為建庫至2021年5月25日。

1.2文獻的納排標準 納入標準：(1)研究對象為采取非手術治療的急性胰腺炎患者。(2)研究內容涉及胃管置入、胃管固定、胃管位置觀察及胃腸減壓裝置等。(3)研究類型為近10年的指南、臨床決策、推薦實踐、最佳實踐、系統評價、證據總結、Meta分析、專家共識。(4)語種為英文或中文。排除標準：(1)原始研究。(2)重復發表、翻譯或解析版本。(3)研究信息不全。(4)難以獲取全文。(5)文獻質量評價低。

1.3文獻質量評價過程及方法 由2名經過循證醫學系統化培訓的研究人員獨立對每篇文獻進行閱讀和篩選，若出現無法達成一致的意見，由第3名專業領域內具備文獻質量評價知識與技能的研究者介入并達成共識。

1.3.1指南 采用2012版臨床指南研究與評價系統Ⅱ(appraisal of guidelines for research and evaluation instrument,AGREE Ⅱ)進行質量評價[7-8]，包括23個條目以及2個關于指南的總體評價內容。從范圍和目的、參與人員、制定的嚴謹性、呈現的清晰性、應用性、編寫的獨立性6個領域對每個條目按1～7分評價，計算每個領域總分并標準化為百分率，即該領域標準化百分率=(所有評價者的評價分數總和-最小可能分值)/(最大可能分值-最小可能分值)×100%，最終，若該指南的6個領域得分均≥60%，則為A級推薦；若該指南得分≥30%的領域數≥3個，但存在<60%的領域，則為B級推薦；若該指南得分<30%的領域數≥3個，則為C級推薦。

1.3.2系統評價 采用AMSTAR 2評價工具進行質量評價[9-10]，包括16個條目，以“是、部分是、否及不適用”評價每項內容，將系統評價的方法學質量分為高、中、低及極低4個質量等級。其中，條目2、4、7、9、11、13和15為關鍵條目，剩余為非關鍵條目，無或僅1個非關鍵條目不符合為高質量；超過1個非關鍵條目不符合為中等質量；1個關鍵條目不符合并且伴或不伴非關鍵條目不符合為低質量；超過1個關鍵條目不符合，伴或不伴非關鍵條目不符合為極低質量。

1.3.3專家共識和推薦實踐 采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心(2016)對專家共識/意見類文章的質量評價工具進行評價[11]。

1.3.4臨床決策、證據總結類的文獻 追溯文獻中證據對應的原始文獻,根據其研究類型選擇澳大利亞JBI循證衛生保健中心對應的評價標準進行評價。

1.4證據總結與證據分級 由3名接受過系統循證醫學知識培訓且具有急性胰腺炎護理相關臨床經驗的研究成員，逐篇閱讀納入的文獻，根據主題進行提取與匯總。對納入的臨床實踐指南、推薦實踐和證據總結采用其原有的分級系統，對缺乏分級系統的證據系統評價采用“2014版JBI證據預分級及證據推薦級別系統”，按照生成最佳證據所納入的原始文獻類型，對不同來源的證據進行初步分級，并根據研究設計的嚴謹性與可靠性進行最終判定，分為Level 1～5共5個等級[12]。

2 結果

2.1納入文獻的一般特征 本研究初步檢索出相關文獻480篇，經排除后，最終納入符合要求的文獻13篇，包括臨床決策1篇[13]、推薦實踐2篇[14-15]、指南4篇[16-19]、證據總結2篇[20-21]、系統評價4篇[22-25]。文獻檢索篩選流程見圖1，納入文獻的一般特征，見表1。

圖1 文獻檢索篩選流程圖

表1 納入文獻的一般特征(n=13)

2.2納入研究的質量評價結果

2.2.1指南的質量評價 見表2。

表2 納入指南的質量評價結果(n=4)

2.2.2系統評價的質量評價 本研究納入4篇系統評價[22-25]，方法學存在的問題包括數據庫檢索不全面、未解釋或討論研究的偏倚風險、未報告研究的資助來源等。其中1篇文獻[22]所有條目的評價結果均為“是”；Lin等[23]的研究中除條目10為“否”，條目2、15為“部分是”，其余條目均為 “是”；鄭瓊娜等[24]的研究中條目7、10、16為“否”，條目2、4為“部分是”，其余均為“是”；Lor等[25]的研究條目10、16為“否”，條目2、13為“部分是”，其余均為“是”。根據質量等級評價結果，僅一項研究[24]為低質量，考慮其納入研究均為本土研究，且本領域缺乏胃腸減壓胃管置入深度相關證據，因此予以納入。

2.2.3專家共識和推薦實踐的質量評價 本研究納入2篇來源于JBI循證衛生保健中心的推薦實踐[14-15]，采用專家共識的質量評價方法進行評價，在“文獻是否明確標注了觀點的來源”及“是否參考了現有的其他文獻”條目上為“否”，在“所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方”條目評價均為“不清楚”，其余均為“是”。

2.2.4臨床決策的質量評價 本研究納入1篇臨床決策[13]，來自BMJ Best Practice，追溯其參考文獻，得到1篇專家意見[26]和1篇系統評價[27]，專家意見除條目6“所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方”評價結果為“否”外，其他條目評價結果均為“是”，整體質量較高，準予納入；系統評價的所有條目均為“是”。

2.2.5證據總結的質量評價 本研究納入2篇JBI證據總結，追溯其原始文獻，得到4篇系統評價[22,28-30]，其中1篇系統評價[22]與本研究納入文獻重復；Kuo等[28]除條目16“是否報告了所有潛在利益沖突的來源”為“否”，其余均為 “是 ”；Chau等[29]的所有條目均為“是”；Milsom等[30]除條目9“是否采用合適工具評估每個納入研究的偏倚風險”和條目10“是否報告納入各個研究的資助來源”為“否”，其余均為“是”。

2.3證據匯總 從納入的15篇文獻中提取證據進行匯總，從6個方面綜合，形成25條最佳證據，見表3。

表3 采取非手術治療的急性胰腺炎患者胃腸減壓的最佳證據匯總

3 討論

3.1臨床醫務人員掌握胃腸減壓時機，有利于預防并糾治不良并發癥 關于急性胰腺炎患者胃腸減壓時機的證據源于3篇指南[16-18]，由于急性胰腺炎在向重癥AP(severe acute pancreatitis，SAP)進展的過程中，腸道屏障功能障礙、高內毒素水平以及促炎反應引起的積液、腹水及后腹膜水腫，可引起腹腔內高壓(intra-abdominal hypertension，IAH)和腹腔間隔室綜合征[32](abdominal compartment syndrome，ACS)，進而導致腹腔和腹腔外重要臟器發生功能障礙，使病死率明顯增高。而持續胃腸減壓可有效降低腹腔壓力，減輕腹痛與腹脹等不適。但對于輕度AP，未合并嚴重嘔吐腹脹、腹內壓明顯增高等臨床表現，有研究[34]顯示其胃腸減壓引流液<50 mL/24 h，其必要性有待商榷。因此，在AP合并嚴重腹脹、嘔吐、腹內壓≥12 mmHg時，建議使用胃腸減壓，并建議持續監測腹腔內壓力(intra-abdominal pressure，IAP)，將IAP維持在<15 mmHg。

3.2適當延長胃管置入深度及利多卡因的使用，有利于改善胃腸減壓效果及患者舒適度 胃管置入的要點包括手衛生、置入深度及利多卡因的應用,對于胃管置入深度，目前尚無統一的結論。Fan等[31]的一項觀察性研究中分別采用4種公式計算胃管置入深度，并用胸部X線確定胃管位置，以胃管最佳位置在胃的中下部1/3處為參考，發現在鼻尖-耳垂-劍突長度基礎上增加10cm，胃管尖端位置最佳。但也指出置管深度與解剖比例有關，解剖比例則因種族而異。鄭瓊娜等[24]的Meta分析中，納入文獻均源于本土研究，顯示胃管深度在55～68cm，具有更佳的胃腸減壓效果。因此，建議胃管插入在傳統深度上增加10～15cm。在胃管置入前應用利多卡因的證據源于2018年的一篇系統評價[25]，該研究發現利多卡因不論采取霧化、噴霧或凝膠等方式，均能減輕患者疼痛及不適，證據級別較高。國內相關研究[34]也支持這一結果，故推薦使用。

3.3采取2種及以上方法檢測胃管位置，是胃腸減壓安全實施的保證 關于胃腸減壓時胃管位置的檢測方法，證據級別不等，目前尚無統一結論。既往驗證胃管在胃內的檢測方法包括聽診氣過水聲、回抽胃液和氣泡實驗3種方法，但由于準確度較低，各指南均已不推薦使用。放射學檢查是目前鼻胃管位置檢測的金標準，除此之外還有二氧化碳監測、生化參數測定、彈簧壓力測量儀及超聲檢查等[35]，但由于成本、時間及醫療環境等條件限制，往往實施較為困難。對于僅用于實施胃腸減壓的胃管，有研究[13]認為，僅通過臨床方法如抽吸胃液即可判斷；但也有研究[36]認為，抽吸胃內容物并檢測pH值(<5.5)是判斷胃管位置的有效方法。本研究推薦采取兩種及以上方法檢測胃管位置，當放射學檢查無法實施時，應考慮檢測胃內容物pH值以確保胃管在胃內。

3.4醫務人員應重視并改進胃管固定方法，預防鼻胃管相關不良事件的發生 由于鼻部皮膚的皮脂腺和汗腺較發達，膠布粘貼失效，致使胃管固定效果較差；同時由于胃管固定不當可導致皮膚壓迫損傷，或固定材質原因引起過敏，致使留置胃管患者的舒適度往往較低。因此，基于以往證據，建議使用胃管固定帶有效預防鼻胃管的滑脫，應用低致敏性膠布減輕患者不適感。防止鼻胃管引起的壓力性損傷也是胃管護理的重要內容，Schroeder等[37]基于循證方法制定了預防鼻胃管相關壓力性損傷的策略，并將其簡化為“CLEAN”原則，使得鼻胃管相關壓力性損傷發生率下降100%。然而Karadag等[38]的一項前瞻性研究中，53%的護士不認為鼻胃管有造成壓力性損傷的風險。因此，臨床醫護人員應重視鼻胃管的固定，并強化管理措施。

3.5胃腸減壓期間應注意定期觀察及評估，確保管道安全與通暢 胃腸減壓期間胃管觀察的相關事項，包括測量外露長度、觀察受壓部位皮膚情況、記錄胃腸減壓引流量等內容，第20～23條證據對觀察內容及頻率作出了具體要求，為胃腸減壓日常護理及管理方案的制定提供了依據。第24～25條證據總結了胃管沖洗的要求，由于早期置入胃管時胃內仍有大量食物，易引起堵管現象，通過沖洗胃管，可稀釋胃內容物，從而確保胃管通暢有效。李秋儀等[39]的研究認為，胃管的通暢與胃腸減壓效果密切相關，在置管的1～3 d每日2次用生理鹽水沖洗胃管，堵管情況顯著減少。因此推薦采取胃管沖洗，以利于胃腸減壓的有效性。

綜上所述，本研究針對非手術治療的急性胰腺炎患者的胃腸減壓匯總了6個方面共25條最佳證據。該證據總結可為醫護人員實施胃腸減壓提供指導，規范急性胰腺炎患者胃腸減壓管理流程，降低并發癥的發生風險，改善患者預后。由于本研究僅納入了公開發表的中英文文獻，在證據轉化和應用時，應充分考慮應用情景的差異性，評估證據的適用性及可行性。未來研究應結合國內的醫療衛生條件，以循證方法為指導，開展最佳證據的循證轉化實踐，促進急性胰腺炎患者的快速康復。