ICU急性期COPD患者早期呼吸功能訓練的最佳證據應用研究

宋程超 王潔 吳丹

(復旦大學附屬上海市第五人民醫院GICU，上海 200240)

近年來，慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)已成為呼吸內科常見病，易反復發作，除藥物治療外，霧化吸入治療可緩解呼吸肌疲勞，提升黏膜清除能力，提高患者生存率[1]。適當的肺部康復訓練也是緩解COPD癥狀的有效干預方法，主要包括有氧運動與抗阻力運動。ICU病房中為維持患者穩定性，減少意外事件發生，患者常被約束，處于鎮靜狀態，肌肉蛋白合成較少，分解量增加，延長了患者ICU住院時間，不利于患者康復[2]。早期呼吸功能訓練被認為是增強ICU患者呼吸功能的最佳方式，但因ICU患者病情危重，涉及導管多，易發生不良事件，該類患者多借助儀器進行刺激活動，主動性的早期功能訓練較少[3]。因此，本研究通過循證護理方式，總結ICU急性期COPD患者早期呼吸功能訓練的最佳證據，并應用于實踐，以期為臨床護理提供依據，提高護理質量，現報告如下。

1 資料與方法

1.1證據總結

1.1.1問題確立 采用PIPOST形成表述臨床問題并結構化循證護理問題。(1)提出循證護理證據應用項目問題：基于證據的早期呼吸功能訓練能否縮短ICU住院時間及機械通氣時間，減少不良事件發生率。(2)PIPOST結構轉化：P(population)：ICU急性期COPD患者；I(intervention)：腹式呼吸法訓練與床邊鍛煉等干預措施；P(professional)：臨床一線護士；O(outcome)：機械通氣時間；S(setting)：復旦大學附屬上海市第五人民醫院GICU科病房；T(type of evidence)：臨床指南、系統評價、證據總結。

1.1.2文獻檢索 確定中英文檢索關鍵詞：“慢性阻塞性肺疾病急性期/重癥/ICU”“早期康復/呼吸鍛煉/功能訓練/活動”“機械通氣時間/呼吸功能/生存質量”“Acute phase of COPD/severe COPD/ICU”“early rehabilitation/functional training/reathing training/activity”“mechanical ventilation duration/respiratory function/quality of life”。檢索數據庫為：UP TO DATE、Cochrane、Prova-tion MD、Web of Science、Journal of Intensive Care、NICE、PubMed、中國知網、中國指南網、萬方數據庫。證據類型為臨床指南、系統評價、證據總結。檢索時間為建庫至2020年10月31日。

1.1.3文獻納入排除標準及其質量評價結果

1.1.3.1文獻納入及排除標準 納入標準：(1)研究對象≥18歲。(2)研究內容要包括早期功能訓練的方法、結果比較及注意要點。(3)研究指標包含肺功能情況。(4)研究類型為系統評價、證據總結、指南。排除標準：(1)文獻來源非中英文資料。(2)文獻與早期呼吸功能訓練關聯性低或證據不完整。(3)文獻內容為摘要、計劃書、報告書等。根據相關條件篩選后，標題與摘要符合條件的文件共282篇，刪除重復文獻22篇，排除緩解期COPD為研究對象、借助儀器訓練的文獻共132篇，排除未涉及機械通氣指標、ICU住院時間指標的文獻118篇，最終納入6篇；包括3篇系統評價、2篇指南、1篇證據總結。納入文獻基本情況，見表1。

表1 納入文獻基本情況

1.1.3.2納入文獻的質量評價結果 由2名JBI系統評價員對文獻進行質量評價與證據評定，提取結果不同時與第3名評價員討論；證據結論不同時，以證據質量高、最新發表文獻為優先標準。指南評價采用臨床指南研究與評價系統(appraisal of guidelines for research and evaluation instrument，AGREEⅡ)[10]分別進行獨立評價，該評價系統包括范圍和目的、參與人員、嚴謹性、清晰性、適用性、獨立性6個領域，共23個條目，每個條目1～7分(1分為很不同意，7分為很同意)；各領域最大分值= 7分×條目數×評價者數，最小分值=1分×條目數×評價者數；各領域的標準化百分率=(實際分值-最小分值)/(最大分值-最小分值)×100%。A級(推薦)：各領域得分≥60%，不更改直接推薦；B級(修改完善后推薦)：得分≥30% 的領域數≥3個，但有<60%的領域；C級(不推薦)：得分<30%的領域數≥3個。本研究的納入文獻經評價1篇為B級推薦，1篇為C級推薦，最終納入1篇B級指南，見表2。系統評價采用AMSTAR(assessment of multiple systematic reviews)[11]進行評價，對11個條目分別進行判定，每個條目的結論均為“是”或“否”。結果顯示：楊麗平等[4]除“是否評估了發表偏倚的可能性”為否以外，其他條目結果均為是，研究設計完整，可以納入；丁楠楠等[5]、Clarissa等[6]除“是否提供前期設計方案”“是否評估了發表偏倚的可能性”為否以外，其他條目均為是，質量較高，可以納入，見表3。證據總結直接提取推薦意見，1條文獻準予納入。

表2 指南各領域標準化得分百分率

表3 系統評價的質量評價結果

1.1.4證據綜合 本研究分析了5篇文獻，以澳大利亞JBI循證衛生保健模式及復旦大學基于證據的持續質量改進模式為理論框架，在2021年2-7月實施最佳循證護理實踐。審查指標由項目負責人根據最佳證據應用的臨床情景和循證實踐小組成員討論得出。邀請危重癥領域專家依據FAME(feasibility，appropriateness，meaningfulness，effectivenes)評價原則展開評價，專家根據其專業知識及臨床經驗，對審查指標、審查場所/對象及審查方法是否合適作出證據的可行性(F)、適宜性(A)、臨床意義(M)和有效性(E)屬性的判斷，并共同制定審查指標，共篩選出14項最佳證據，見表4。

表4 最佳證據匯總與審查

續表4 最佳證據匯總與審查

1.2最佳證據應用 選擇2020年3月-2021年1月共125例ICU病房急性期COPD患者及28名ICU病房醫護人員作為基線審查對象，對患者機械通氣時間、ICU住院時間、肌力、深靜脈血栓發生率及ICU醫護人員對早期功能訓練最佳證據相關內容的知曉情況進行審查，根據審查結果分析障礙因素，并擬定相應對策。將125例患者中自愿接受最佳證據應用者納入證據應用組(n=78)，其余患者納入基線審查組(n=47)。

1.2.1基線審查

1.2.1.1建立審查小組 小組成員由3名護理管理者、4名澳大利亞JBI系統評價員、1名ICU醫生及1名康復技師組成。學歷情況：博士1名，碩士5名，本科3名。研究者負責收集、整理證據，ICU醫生、護理管理者及康復技師負責證據轉化與應用。

1.2.1.2障礙因素分析 對醫護人員的調查結果顯示，了解早期功能訓練的比例為45%，不知曉如何開展早期功能訓練者為76%，擔心早期功能訓練會導致不良事件者為57%，期望通過早期呼吸功能訓練縮短患者ICU住院時間者為90%。審查發現，患者評估的執行率為90%，早期功能訓練個性化方案制定、簽署早期功能訓練知情書、醫護人員早期功能訓練知識培訓與團隊人員分工的執行率為0，生命體征監測與早期功能訓練的執行率為80%。實施最佳證據的障礙因素總結：(1)醫護人員缺乏早期呼吸功能訓練知識。(2)擔心早期呼吸功能訓練會導致不良事件發生。(3)患者擔心早期呼吸功能訓練會造成疼痛與不適。(4)缺乏科學的早期呼吸功能訓練個體化方案。

1.2.2循證實施

1.2.2.1針對醫護人員缺乏早期呼吸功能訓練知識的措施 對醫護人員進行早期呼吸功能訓練證據培訓，考核成績>90分為合格；成立工作小組進行模擬演練，輪流扮演患者，其中管路管理人員1名，儀器設備固定人員1名，護理員幫助攙扶患者，醫生評估病情，康復技師指導患者功能訓練，各組人員考核通過后進行實際證據應用。

1.2.2.2針對擔心早期呼吸功能訓練會導致不良事件的措施 評估患者早期呼吸功能訓練指征是否具備，并及時簽訂早期呼吸功能訓練知情同意書；患者呼吸功能訓練時設置1名護士固定管路；訓練前護士準備便攜式監護儀呼吸機，相關醫療器械處于備用狀態，記錄患者訓練前后30 min內的生命體征情況；當患者出現審查表第13條中任何一項指證，立即停止訓練。

1.2.2.3針對患者擔心早期呼吸功能訓練會造成疼痛與不適的措施 將國外訓練成功案例及訓練教學視頻循環播放，強化患者呼吸功能訓練意識；編寫健康宣教手冊，并由護士進行講解；評估患者術后疼痛情況，并依此給予患者鎮痛藥物。

1.2.2.4針對缺乏科學的早期呼吸功能訓練個體化方案的措施 對全科醫護人員進行早期呼吸功能訓練知識培訓，考核成績>90分為合格；成立模擬演練小組，成員輪流扮演患者，護士負責導管管理與儀器固定，醫生負責評估病情，康復技師負責指導患者功能訓練，考核成績均合格后進行實際證據應用；評估患者早期呼吸功能訓練指證，與家屬簽訂早期功能訓練知情書；護士每班次交接患者導管，記錄刻度與引流量；患者床邊訓練時應設置1名護士監護管路，防止脫管；每次功能訓練前，護士準備相關儀器備用，記錄患者活動前后30 min內的生命體征情況；將錄制的早期功能訓練教學視頻與成功案例循環播放，強化早期功能訓練意識；活動前康復技師應充分評估患者機體情況，并選擇合適的活動標準，緩解患者焦慮心理；將評估、實施、活動方式選擇等最佳證據進行梳理，制定科學的早期功能訓練方案。

1.3效果評價 記錄患者應用早期呼吸功能訓練前后的機械通氣時間、ICU住院時間、肌力、深靜脈血栓發生率及ICU醫護人員對早期功能訓練最佳證據相關內容的知曉情況。其中，醫護人員對早期功能訓練最佳證據的知曉情況采用自行設計的問卷對ICU醫護人員進行調查，包括患者評估(20分)、時機選擇(20分)、訓練方式(30分)及訓練中監測(30分)等4個方面，共25個條目，總分100分，正確計4分，錯誤不計分。

2 結果

2.1一般資料情況 證據應用組男37例、女41例；平均年齡(55.26±5.59)歲；急性生理與慢性健康評分平均(10.49±3.18)分；Barthel指數評分平均(96.87±4.69)分，肌力平均(2.93±0.58)N/kg。基線審查組男25例、女22例；平均年齡(56.17±5.48)歲；急性生理與慢性健康評分平均(10.62±3.23)分；Barthel指數評分平均(96.71±4.56)分，肌力平均(2.87±0.73)N/kg。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經本院倫理委員會批準[審批號：2019倫審第(135)號]。

2.2最佳證據應用對ICU急性期COPD患者相關指標的影響 見表5和表6。

表5 最佳證據應用對ICU急性期COPD患者相關指標的影響

表6 證據應用組患者生命體征變化情況(n=78)

2.3ICU醫護人員對早期功能訓練最佳證據相關內容的知曉情況 見表7。

表7 ICU醫護人員對早期功能訓練最佳證據相關內容的知曉情況(分，

3 討論

3.1早期呼吸功能訓練最佳證據應用可改善患者生命體征 相關資料[12]顯示，我國死亡病因前十位中，呼吸系統疾病城市占比排列第3位，農村排列第1位。因此，改善COPD患者肺功能，促進生活質量提高非常必要。研究[13]表明，早期功能訓練在COPD患者應用中取得較好效果。本研究通過對國內外頂級核心期刊的系統評價與隨機對照研究進行篩選，并由2名JBI系統評價員的證據評價進行分級，最終得出適合我院情況的最佳證據。因此經過嚴格篩選與質量評價的最佳證據具有一定科學性與實用性。同時，本研究制定了較為完善的早期呼吸功能訓練評估表，讓醫護人員能準確評估患者情況，把握早期呼吸功能訓練時機。孫暉等[14]對30例ICU機械通氣COPD患者進行早期肺康復訓練，結果顯示，干預后患者呼吸功能明顯改善，臨床癥狀有所減輕。本次研究中，證據應用后第1天、第7天及第14天患者生命體征比較，差異有統計學意義(P<0.05)，但均沒有達到停止功能訓練的標準，實施過程中無脫管等不良事件發生，與上述研究結果相似。

3.2早期呼吸功能訓練最佳證據應用可改善患者機械通氣時間、住院時間與肌力 在醫護人員培訓過程中，采用真實模擬演練，以角色互換的形式模擬患者感受，醫護人員對早期功能訓練的相關知曉情況會有所提高，為后續護理開展提供了經驗[15]。本研究中，患者機械通氣時間、肌力情況、ICU住院時間均有較好改善，結果與俞萍等[16]的研究相似。這證明，實施最佳證據干預能夠縮短ICU急性期COPD患者機械通氣時間與住院時間，促進肌肉力量恢復。最佳證據的核心內容為功能訓練方式，如何平穩地從床上過渡到下床訓練是其核心價值的體現[17]。本研究小組對患者進行肌力評估，并選擇合適的訓練方式，由床上活動逐漸向床旁、床下活動，這種方式可幫助患者適應訓練強度。相關研究[18]顯示，主動性功能訓練與被動活動相比，更能提高患者呼吸功能，床上坐位會使膈肌下降，增加胸腔體積，促進COPD患者肺通氣。床邊站立及行走可促進肌紅蛋白合成，增加膈肌力量與淋巴細胞的活力[19]。

3.3早期呼吸功能訓練最佳證據應用可提高醫護人員的相關知識掌握水平 本研究小組通過開展早期呼吸功能訓練知識講座等方式，將相關內容納入醫護人員考核中，其相關知識水平有所提升，促進了證據傳播。證據應用前部分醫護人員不敢為患者進行早期功能鍛煉，通過分享成功案例，堅定了相關人員的信念。此外，ICU醫生與康復師間相互配合，形成了多學科的證據應用團隊，充分利用了醫療資源，是早期功能訓練有序開展的重要保障。

綜上所述，本研究通過科學方式獲取證據，并進行嚴格評價，據此開展早期呼吸功能訓練流程。結果顯示，ICU急性期COPD患者的ICU住院時間與機械通氣時間有效縮短，不良反應減少，醫護人員早期功能訓練執行率有所提高，促進了患者康復。