肺癌術后患者離院后護士主導的延續性護理模式的構建

李芙蓉 韓琳 李麗

(1.陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫藥大學附屬醫院，陜西 咸陽 712000)

2020年全球癌癥統計數據顯示，肺癌仍是惡性腫瘤死亡的首要原因，占惡性腫瘤總死亡病例的18.4%[1-2]。手術作為根治肺癌的最佳治療方式，可延長患者生存期；但術后患者肺功能受損，極易發生肺部感染、ARDS、呼吸衰竭等并發癥[3]。且肺癌治療周期長、費用昂貴，患者常因現有醫療資源緊張或經濟受限，短期治療后便回歸家庭，而肺功能下降、營養不良、抑郁、焦慮等癥狀在居家時尤為明顯[4-5]，仍需醫務人員為其提供延續性護理。但目前社區尚不能提供有效專科支持，且患者常因得不到連續性照護，健康需求難以滿足而再次入院，造成醫療開支增加，家庭負擔加重。因此急需解決肺癌術后患者居家期間的護理問題。在國外解決上述問題主要借助于以高級實踐護士主導的延續性護理模式[6]，該模式強調多學科協作，整體化、個性化照護，健康教育及自我管理支持，現已發展成熟且被廣泛應用并取得顯著效果[7]。而我國護士主導的延續性護理模式研究對象目前僅限于房顫[8]、高血壓[9]、胸腰椎骨折[10]、先天性巨結腸兒[11]等患者，缺乏在肺癌術后患者中的理論與實踐探索。故本研究以此為切入點，旨在通過科學方法，為肺癌術后出院患者構建以護士為主導的延續性護理模式，為規范肺癌術后患者的延續性護理提供科學參考。現報告如下。

1 資料與方法

1.1成立課題組 課題組共計8名成員，其中副主任護師2名，住院醫師、主管護師各1名，護理專碩研究生4名。小組成員主要負責文獻檢索、查閱與梳理，專家遴選與咨詢表的編制、專家咨詢的實施、專家意見的匯總分析、結果統計、咨詢表的修訂。

1.2擬定專家咨詢表

1.2.1文獻回顧

1.2.1.1文獻納入與排除標準 (1)納入標準：研究類型為關于肺癌術后患者延續性護理的隨機對照試驗、描述性研究、類實驗性研究；研究對象為經病理學診斷肺癌并行手術者；研究內容為護士主導的延續性護理模式、多學科協作護理、肺癌術后院外癥狀管理等；結局指標包括但不僅限于肺功能測試、焦慮抑郁、生活質量、護理滿意度；語言為英文、中文或者能檢索到英文版本的其他語言的文獻。(2)排除標準：檢索僅有標題、摘要、無法獲取全文的文獻；數據不完整或無法提取有效數據的文獻；重復發表的文獻；失訪人數過多的文獻。

1.2.1.2文獻檢索與篩選 由課題組2名成員獨立制定檢索策略進行數據庫檢索。在中國知網(CNKI)、萬方數據庫、維普中文科技期刊數據庫和中國生物醫學文獻數據庫(CBM)檢索已發表的中文文獻，檢索詞為：(“肺癌”OR“肺腫瘤”OR“肺部腫瘤”)AND(“延續護理”OR“延續性護理”OR“延伸護理”OR“延續服務”OR“連續護理”OR“延續性護理模式”)AND(“護士主導”OR“護士引導”)；在Web of Science 、Pubmed、Evidence-Based Medicine Reviews、Cochrane library數據庫中檢索已發表的英文文獻，檢索詞為：(“lung cancer”OR“lung carcinoma”OR“lung neoplasm”)AND(“transitional care”OR“continuous nursing”OR“continuing care”OR“extended care”OR“transitional care model”)AND(“nurse-led”OR“nurse-driven”)。檢索年限均為建庫至2021年2月。對檢索的文獻根據摘要進行初篩，再對符合納入標準的文獻進行全文復篩，并將最終納入文獻的參考文獻等進一步檢索，以保證查全、查準。最后由課題小組2名成員獨立對納入文獻的研究設計、結果、結論、文獻來源等進行質量評價，擬定肺癌術后患者離院后護士主導的延續性護理模式的提綱。

1.2.2課題小組會議 組織課題小組成員召開會議，討論的提綱依據文獻檢索結果確定，包括肺癌術后患者離院后延續性護理的多學科協作、評估、服務方式、內容和評價指標等。課題組結合臨床經驗討論提綱，探討并形成肺癌術后患者離院后護士主導的延續性護理模式初稿。

1.2.3擬定專家咨詢表 將本研究的模式初稿制成第1輪專家咨詢表。共包括三部分內容：(1)致咨詢專家信：向專家說明本課題的研究背景、方法、內容及填寫的注意事項。(2)專家基本情況咨詢表：涵蓋專家基本資料、對研究內容的熟悉程度與判斷依據。其中，熟悉程度采用Likert 5級評分，賦分規則：很不熟悉為0.2分，不熟悉為0.4分，一般熟悉為0.6分，熟悉為0.8分，很熟悉為1.0分；專家判斷依據包涵主觀感覺、國內外文獻、理論分析、實踐經驗4個維度，根據其對專家判斷影響程度的大小將各維度分為強、中、弱3級，并分別賦值。(3)問卷主體：包涵填寫說明、各級指標及重要性、修改意見欄。重要性評判采用Likert 5級評分，賦分規則：不重要為1分，不太重要為2分，一般重要為3分，比較重要為4分，很重要為5分。

1.3咨詢專家遴選 結合專家參與率與本研究具體情況，納入標準為：(1)中級及以上職稱。(2)本科及以上學歷。(3)工作年限10年以上。(4)從事腫瘤護理、腫瘤醫療、康復醫學、營養學、心理學領域工作。(5)自愿全程參與研究。根據研究目的及內容，便利選取15名專家參與咨詢。

1.4實施德爾菲專家咨詢 2021年3-4月，研究者以郵件或現場調研的方式發放、回收專家咨詢表，并請專家盡量于1周內回復。本研究共進行2輪咨詢，第1輪咨詢表收回后，由課題組成員對數據進行整理與統計分析，以重要性賦值均數>3.50、變異系數<0.25為納入標準[12]，結合專家意見對條目進行篩選、修訂，附第1輪整理的專家意見作為參考，形成第2輪咨詢表。2周后對完成第1輪咨詢的專家進行第2輪咨詢，模式的條目篩選及修改方法同第1輪。2輪咨詢后專家意見漸趨一致，結束咨詢，課題組成員對模式內容進行修訂與完善。

2 結果

2.1專家基本資料 本研究共15位專家參與咨詢，年齡(44.07±6.27)歲，工作年限(22.20±6.90)年，男6人，女9人；中級職稱4人，高級職稱11人；本科7人，碩士研究生5人，博士研究生3人；碩士研究生導師9人；從事腫瘤護理6人，腫瘤臨床診療6人，腫瘤康復、營養學、心理學各1人。

2.2專家積極程度 專家積極程度用每輪問卷回復率和提出建議的專家比例來表示，應答率>70%則認為回復率較高[13]。兩輪專家咨詢均發放專家咨詢表15份，有效回收率均為100%，第1輪有7位(46.7%)專家提出20條修改意見，第2輪有4位(26.7%)專家提出7條修改意見。

2.3專家權威程度 專家權威程度可反映研究結果的可靠性，用權威系數(Cr)表示，以專家判斷依據(Ca)和對內容的熟悉程度(Cs)為依據，根據公式Cr=(Ca+Cs)/2計算，一般認為Cr≥0.70 為研究結果接受程度較好，>0.80則為專家對內容選擇有較大把握[14]。結果顯示：Ca=0.96，Cs=0.84，Cr=0.90，表明咨詢專家權威性較高。

2.4專家意見協調程度 專家意見協調程度采用協調系數(W)和變異系數(CV)表示，W越大，CV越小，表明專家意見一致性越高[15]。2輪專家咨詢的變異系數分別為0.000～0.240和0.000～0.185；2輪專家咨詢結果經Kendall'sW檢驗有統計學意義，可認為專家意見協調程度較高，結果可取，見表1。

表1 專家意見協調程度

2.5專家意見集中程度 專家意見集中程度用重要性均值和滿分比表示[16]。重要性均值越大，表明相應指標重要性越高；滿分比越高，表明該指標給滿分的專家所占比例越大，專家意見集中程度越高。2輪咨詢的重要性均值分別為3.330～5.000分和4.130～5.000分；滿分比分別為0.133～1.000和0.200～1.000。

2.6專家咨詢結果 2輪專家咨詢后，根據指標納入標準，結合專家意見和建議，經課題組討論對各級指標進行修改與增刪。第1輪專家咨詢結果：(1)修改指標：“心理疏導”部分“定期組織病友交流會”改為“定期組織‘共呼吸’交流會”，“主觀評價指標”部分“再入院率”改為“非計劃再入院率”。(2)增加指標：“專業組” 部分增加“腫瘤專科護士”；“評估患者存在癥狀”部分增加“評估患者日常生活自理能力及活動能力”；“肺癌術后相關知識的宣教”部分增加“留置PICC或 PORT患者的居家護理指導”；“電話隨訪”部分增加“制定標準電話隨訪手稿”；“主觀評價指標”部分增加“營養風險篩查量表”。(3)刪除指標：“居家監測”部分刪除“無線智能手環監測”，“服務方式”部分刪除“短信提醒”。第2輪專家咨詢結果：“微信隨訪”部分“護士在線答疑”改為“專業人士”在線答疑，“家庭訪視”部分“出院第1個月”改為“首月”。

經2輪專家咨詢，專家意見漸趨一致，課題組討論后，最終確定肺癌術后患者離院后護士主導的延續性護理模式包括6項一級指標、18項二級指標和66項三級指標。結果見表2。

表2 肺癌術后患者離院后護士主導的延續性護理模式專家咨詢結果

續表2 肺癌術后患者離院后護士主導的延續性護理模式專家咨詢結果

續表2 肺癌術后患者離院后護士主導的延續性護理模式專家咨詢結果

3 討論

3.1構建肺癌術后患者離院后護士主導的延續性護理模式的意義 延續護理作為高質量、低成本的醫療策略，現已成為各國醫療衛生保健改革重點[17]。目前國外延續性護理的執行者為多學科團隊，成員有高級實踐護士(APN)、醫生、社會工作者、康復師等，強調以護士為主導、多學科團隊為基礎，共同合作開展護理服務[18-19]，可使患者健康意識與自我管理能力增強，再入院率降低，醫療花費減少。國外護士主導的延續性護理模式已被廣泛應用，而國內研究對象相對局限。已有研究結果表明，與傳統的單學科延續性護理相比，對房顫[8]、骨折術后[10]、急性冠狀動脈綜合征PCI術后[20]和系統性紅斑狼瘡患者[21]，實施以護士主導的、多學科延續性護理，通過發揮各專科特長，解決患者居家期間的疑難問題，預防或減少并發癥的發生，患者服藥依從性有效提高，焦慮抑郁的發生率降低，生活質量提升，健康結局得以改善。目前，國內尚欠缺護士主導的延續性護理模式在肺癌術后患者中的探索，相關研究仍以缺乏專人主導的、單學科延續性護理為主。單學科延續性護理雖可給予肺癌術后患者有效的護理與健康指導，但受限于人員、專業知識及肺癌患者病情復雜化等諸多情況，不能面面俱到。此外，綜合現有研究表明，肺癌患者離院后的隨訪方式、時間和內容的隨意性較大，欠缺規范性[22]。因此，本研究基于上述原因，構建了肺癌術后患者離院后護士主導的延續性護理模式，以期規范肺癌術后患者的延續性護理服務，提升服務質量。本模式中，組建以護士主導的多學科協作團隊，優化工作流程，打破學科壁壘，充分發揮多學科優勢，以電話、微信及家庭訪視多種隨訪方式，明確的隨訪時間與頻次，加強患者用藥、肺康復、飲食和心理等方面的自我管理，為肺癌術后患者提供連續協調、即時性、全方位、多層次的健康服務，最大限度保證延續性護理服務的實施效果與服務質量，最終達到促進患者肺功能康復、身心狀態恢復、提高生活質量的目的。

3.2肺癌術后患者離院后護士主導的延續性護理模式的科學性與可靠性 本研究運用文獻分析法和德爾菲法構建肺癌術后患者離院后護士主導的延續性護理模式，以保證研究結果的科學性，咨詢專家的代表性則決定了結果的可靠性[23]。本研究遴選的15位專家從事腫瘤護理、腫瘤醫療、康復醫學、營養學、心理學領域工作，覆蓋領域廣并在本研究領域具備豐富的理論知識與專科實踐經驗，可從多角度豐富模式內容。參與咨詢的專家53.3%為碩士及以上學歷，73.3%擁有高級職稱，對肺癌術后患者延續性護理發展趨勢和學科前沿進展有著較好的把握，其意見具備良好的學科代表性。本研究專家的權威系數為0.90，表明咨詢專家在該領域的權威性較高。2輪專家咨詢問卷的有效回收率均為100%,提出意見或建議的專家占比分別為46.7%和26.7%，說明各專家對本研究持有較高積極性與關注度。2輪專家咨詢各級指標協調系數分別為0.368、0.424和0.389，變異系數波動在0.000～0.185，說明各專家意見逐漸達成共識，可信度高。

3.3肺癌術后患者離院后護士主導的延續性護理模式的特點 本研究構建的肺癌術后患者離院后護士主導的延續性護理模式體現出4個特點。(1)全面性：護士主導的多學科團隊給予肺癌術后患者從醫院到家庭系統化、全面和動態的評估，包括評估患者存在的癥狀、持續存在的延續性護理服務需求及可接受的服務方式等，服務內容涉及肺康復、飲食、心理、居家監測等多方面指導。(2)協調性：單由護士提供的延續性護理難以保證服務質量、滿足肺癌術后患者多層次的居家需求。本模式納入腫瘤科護士及主治醫師、康復師、營養師及心理咨詢師，充分發揮各學科優勢，為肺癌術后離院患者給予多專業、多層次的延續性護理服務，以保證延續性護理服務質量。(3)延續性：通過電話、微信、家庭訪視、“共呼吸”交流會等途徑，為肺癌術后患者提供規律、持續的服務，實現醫護與患者間信息、關系與管理的延續。(4)協作性：護士主導的延續性護理團隊、患者及家屬三者間相互協作，使患者居家期間得到持續性照護。

綜上所述，本研究經文獻回顧、課題小組會議和2輪專家咨詢，最終形成肺癌術后患者離院后護士主導的延續性護理模式，研究過程嚴謹、方法科學、結果可靠、各級指標全面，彌補了單學科延續性護理的不足。但受時間與精力限制，尚未進行臨床應用，故存在一定局限性。后續將對模式內容進行實證研究，進一步在實踐中驗證該模式的可操作性、科學性與客觀性，并予以改進和完善。