脫花煎聯合米非司酮及米索前列醇對稽留流產效果的臨床研究

楊玲 鐘偉蘭

摘要：目的分析脫花煎聯合米非司酮及米索前列醇對稽留流產的效果。方法采用前瞻性研究方法，選取稽留流產患者120例，按照隨機數字表法分為2組，各組60例。對照組給予西藥（米非司酮及米索前列醇）治療，治療組在對照組的基礎上聯合中藥（脫花煎）治療。比較2組臨床療效、排胎情況（排胎時間、出血量、宮腔組織殘留）、血清指標（β-HCg，E2、P）、中醫證候積分、不良反應情況。結果治療組痊愈率（65.00%）及治療總有效率（96.67%）高于對照組（46.67%、86.67%）（P<0.05）;治療組排胎時間短于對照組，出血量、宮腔組織殘留低于對照組（P<0.05）;2組治療后血清指標比較，治療組β-HCg，E2、P均低于對照組（P<0.05）;2組治療后中醫證候積分比較，治療組胎死腹中、陰道出血、小腹疼痛、面唇青黯、口氣臭惡、舌脈積分均低于對照組（P<0.05）;治療組不良反應發生率（6.67%）與對照組（5.00%）比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論針對稽留流產患者采用脫花煎聯合米非司酮及米索前列醇治療療效可觀，有利于縮短排胎時間，減少出血量，促進宮腔殘留組織排出，改善臨床癥狀及β-HCg，E2、P水平，且不良反應較輕。

關鍵詞：稽留流產;脫花煎;米非司酮;米索前列醇;排胎時間;出血量;中醫證候

中圖分類號：R714.21? 文獻標志碼：B? 文章編號：1007-2349（2022）06-0046-05

稽留流產可引起宮壁粘連，宮內組織機化，纖維組織水腫變性，導致孕囊不易完全排出[1]。由于該病的病因較為復雜，西醫領域迄今一直未明確病因，治療也較為困難，多數臨床采用米非司酮聯合米索前列醇進行藥流，但有部分患者因停經時間過長，常出現孕囊組織排出不全，陰道出血時間過長等情況，需要再行清宮術，給患者造成不必要的生理及心理創傷[2-3]。中醫在婦科疾病中的治療有著獨特的優勢，很多西醫的治療方法和藥物在婦科疾病的治療效果上都很有限，而中醫從整體觀念出發，采用活血化瘀、疏肝理氣、提高機體免疫力等手段，全面調節機體內分泌，使臟腑調達，氣血平衡，從而達到防病治病的目的[4]。稽留流產在中醫學中屬于“胎死腹中”、“胎死不下”的范疇，認為本病的病機不外乎氣血虧損，不足養胎而致死，并以此引發一些列出血、腹痛等癥狀，因此治療應主張活血化瘀、行氣止痛[5-6]。脫花煎出自《景岳全書》中，具有催生之功效，死胎不下為其主治疾病之一，目前國內已有少量研究證實脫花煎治療稽留流產的可行性，但仍缺乏循證醫學依據[7]。本文旨在分析脫花煎聯合米非司酮及米索前列醇對稽留流產的效果。具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經院內倫理委員會批準，采用前瞻性研究方法選取2020年1月—2020年12月期間收治的稽留流產患者120例，按照隨機數字表法分為2組，各組60例。對照組年齡20～34歲，平均（27.34±4.16）歲;停經52～83 d，平均（67.29±6.28）d;首次妊娠39例，再次妊娠21例;妊娠囊內徑12～23 mm，平均（17.50±2.41）mm。治療組年齡20～33歲，平均（27.08±4.07）歲;停經50～83 d，平均（66.75±6.10）d;初產婦41例，經產婦19例;妊娠囊內徑10～22 mm，平均（16.87±2.12）mm。2組一般資料對比，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標準 稽留流產符合西醫《婦產科學》[8]診斷標準，①超聲檢查顯示為宮內妊娠，妊娠囊平均直徑≥25mm，未見胚胎。②無胎心搏動，可見>7mm頭臀長。③未見卵黃囊，2周后無胎心搏動或未見胚胎，或可見卵黃囊，但11d后仍無胎心搏動;中醫符合《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]診斷標準：血瘀型主癥：胎死腹中，次癥：陰道流血，血塊，經色紫黯，小腹疼痛，多為刺痛，痛處不移，面唇青黯，口氣臭惡，舌脈：舌紫黯，瘀點，瘀斑，苔薄白，脈澀或弦;為適齡生育女性;自愿終止妊娠;已簽署研究知情同意書。

1.3 排除標準 合并甲狀腺、糖尿病、腎上腺等疾病;合并心血管系統疾病;長期服用前列腺素抑制劑;治療依從性極差，無法配合完成研究;長期酗酒、抽煙者。

1.4 方法 對照組在第1～2 d給予米非司酮（上海新華聯制藥有限公司，國藥準字H10950202，規格：25 mg）100 mg口服，口服前后2 h空腹，第3 d早晨空腹時，給予米索前列醇（國藥準字H20000668，華潤紫竹藥業有限公司，規格：0.2 mg）0.6 mg口服。治療組在對照組的基礎上給予中藥脫花煎口服，方劑：當歸、川芎、肉桂、車前子各15 g，牛膝20 g，紅花10 g，統一于本院中藥房煎至200 mL，1次/1劑/d，同樣于第1～2 d服用。

1.5 觀察指標 （1）臨床療效。（2）排胎情況。包括排胎時間、出血量、宮腔組織殘留情況，其中宮腔組織殘留采用彩色多普勒超聲進行評估，測量宮腔內異常回聲范圍。（3）血清指標。于治療前后取患者清晨靜脈血4 mL，以3000 r/min分離血清，離心半徑13.5 cm，時間5 min，保存待檢。采用采用化學發光法檢測β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）、雌二醇（E2）、孕酮（P）水平。（4）中醫證候積分。根據《中藥新藥臨床研究指導原則》診斷標準評估，包括胎死腹中、陰道出血、小腹疼痛、面唇青黯、口氣臭惡、舌脈，前5項程度依次為無、輕、中、重，其中胎死腹中、陰道出血根據程度可依次積分為0分、2分、4分、6分，小腹疼痛、面唇青黯、口氣臭惡根據程度可依次積分為0分、1分、2分、3分;舌脈程度分為正常及存在舌紫黯、苔薄白癥狀，前者記0分，后者記1分。分數越高證候改善越差。（5）不良反應。包括惡心、嘔吐、下腹痛、眩暈、乏力、子宮出血、肛門墜脹感等。

1.6 療效標準 根據《婦產科學》診斷標準評估。痊愈：胚囊完整排出，陰道出血≤7 d，宮內無殘留物，無需行清宮術，無任何臨床癥狀;顯效：胚囊完整排出，陰道出血8～14 d，宮內無殘留物，無需行清宮術，臨床癥狀明顯改善;有效：胚囊完整排出，陰道出血15～21 d，宮內殘留組織<1 cm，無需行清宮術，臨床癥狀有好轉;無效：胚囊未排出，B超檢查顯示仍在宮腔，陰道出血>21 d，宮內出血過多或有殘留，需行清宮術。

1.7 統計學方法 數據處理采用SPSS 23.0軟件，計量資料以（x±s）表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗;用百分比表示計數資料，采用χ2檢驗，若最小格子期望值<5，應用Fisher精確檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 治療組痊愈率及治療總有效率高于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 2組排胎情況比較 治療組排胎時間短于對照組，出血量、宮腔組織殘留低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 2組治療前后血清指標比較 2組治療前血清指標比較，差異無統計學意義（P>0.05），2組治療后治療組β-HCg，E2、P均低于對照組（P<0.05）。見表3。

2.4 2組治療前后中醫證候積分比較 2組治療后中醫證候積分比較，治療組胎死腹中、陰道出血、小腹疼痛、面唇青黯、口氣臭惡、舌脈積分均低于對照組（P<0.05）。見表4。

2.5 不良反應 治療組不良反應發生率與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

米非司酮聯合米索前列醇治療稽留流產是臨床常用的藥流方案，二者序貫用藥的主要機制在于：米非司酮可通過干擾雌/孕激素受體間的平衡，增加E2水平，提高子宮敏感性，并通過與孕酮競爭受體來拮抗孕酮對母體的影響，另一方面，米非司酮可通過抑制孕酮分解宮頸膠原，從而降解宮頸膠原纖維，使宮頸軟化擴張成熟，同時該藥發揮孕酮對子宮肌的抑制作用，引起子宮肌的收縮和興奮，降低孕囊排出的阻力[10-11]。而米索前列醇同樣可抑制子宮膠原合成，降解宮頸膠原纖維，興奮子宮肌，且可萎縮蛻膜組織，機化分離宮壁和胚胎組織，同時通過釋放內源性前列腺素，增強宮內壓和宮張力，誘發宮縮[12-13]。該藥與米非司酮一起促使子宮肌興奮縮復和宮頸松弛開放，從而加快孕囊組織排出。

中醫關于稽留流產的記載多與血瘀有關，其認為瘀血、阻滯沖脈，傷及胎元是導致胎死腹中的主要病機，因此祛瘀是治療本病的關鍵[14]。鄭春梅[15]采用化瘀生新湯聯合米非司酮、米索前列醇治療稽留流產發現，患者妊娠物排出時間及出血時間顯低于不用化瘀生新湯患者。《中醫藥治療不全流產專家共識》中針對稽留流產給予中醫藥治療指導意見，辨證論治可以脫花煎為主方，分血瘀型、氣血虛弱型、熱毒型、血熱型、腎虛型5型加減用藥[16]。本研究采用脫花煎治療稽留流產的結果顯示，治療組臨床療效高于對照組，排胎時間短于對照組，出血量、宮腔組織殘留低于對照組，中醫證候積分低于對照組，提示脫花煎聯合米非司酮及米索前列醇治療稽留流產療效可觀，有利于提高臨床療效，改善臨床癥狀，縮短排胎時間。彭思菡等[17]研究指出，對早期藥流患者應用脫花煎聯合米非司酮及米索前列醇可提高流產成功率，縮短陰道出血時間及HCG轉陰時間，這也于本研究結果相似。

脫花煎方劑分析：當歸長于補血調經、活血止痛，可治產科血瘀、血虛諸疾，煎炒之后更具活血化瘀之效，現代藥理學指出，當歸中含有的阿魏酸對血液循環系統具有雙面功效，既可以補血，又可疏離血小板而活血[18]。川芎長于行氣、活血、化瘀，現代藥理認為川芎行氣活血的獨特機制在于可抗血液中血小板凝集和促使血管擴張兩點上，其對子宮的作用主要為刺激其增加肌肉活力和張力[19]。肉桂溫通經脈、散寒止痛、補火助陽;車前子清熱、利尿、滲濕，現代藥理學發現其含有黃酮類、多糖類等活性成分，有利于抑制炎癥反應、利尿、及增強機體免疫。牛膝活血祛瘀、補肝腎、引血下行;紅花活血祛瘀、通經，現代藥理學證實紅花具有保護立體凝血功能的作用[20]。方中當歸為君，活血補血，引胎自下，川芎、紅花為臣，輔君祛瘀下胎，舒經活血，牛膝、車前子、肉桂為佐，佐助君藥活血通經、引血下行，降逆上之敗血，引淤血濁邪外出。各藥配伍得當，從而發揮理想功效。本研究結果顯示，治療組β-HCg，E2、P等實驗室血清指標水平改善也優于對照組，進一步說明脫花煎聯合米非司酮及米索前列醇治療稽留流產的療效值得肯定，中藥刺激子宮肌活躍性，促進余留妊娠組織排出的作用不可忽視，有利于推進β-HCG轉陰，盡快恢復性激素水平。2組不良反應均較輕，說明中西藥結合安全性高，耐受性好，適用性較廣泛。

綜上所述，針對稽留流產患者采用脫花煎聯合米非司酮及米索前列醇治療療效可觀，有利于縮短排胎時間，減少出血量，促進宮腔殘留組織排出，改善臨床癥狀及β-HCg，E2、P水平，且不良反應較輕。但值得注意的是，由于國內外目前針對脫花煎聯合西藥對本病的相關研究還較少，本研究也存在樣本量小、樣本來源單一等局限，故日后還需擴大樣本量，進行前瞻性、多中心的試驗進一步取證。

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（收稿日期：2021-11-22）