超聲顯像技術觀察小兒頸內靜脈與頸總動脈解剖關系的臨床研究

黃應思，劉 洋，徐海平，楊 利，馮 龍，袁維秀

1 解放軍總醫院海南醫院 麻醉科，海南三亞 572013；2 廣州市婦女兒童醫療中心 麻醉與圍術期科，廣東廣州 510620

嬰幼兒接受大型手術(先心病、腸梗阻、先天畸形等)或危重癥治療中常需行經皮頸內靜脈(internal jugular vein，IJV)穿刺，但由于小兒頭大、頸短、胸鎖乳突肌發育不明顯等解剖特點，IJV穿刺置管難度較成人更大[1-2]。超聲技術可清楚顯現出穿刺部位的解剖結構[3]，在引導經皮IJV穿刺置管時較傳統定位法更具優勢[4]，且有研究發現右頸內靜脈穿刺較左側容易，但變異程度更高，而這種解剖結構變異需在穿刺前進行超聲評估才能發現[5-7]。本研究主要通過不同年齡段的小兒頸部三種不同平面的超聲影像，探討其右側IJV與頸總動脈(common carotid artery，CCA)之間的相互關系和IJV的變異情況，為臨床醫師在小兒經皮IJV穿刺中提供參考。

資料與方法

1 資料 2020年4 - 7月隨機選取廣州市婦女兒童醫療中心及解放軍總醫院海南醫院擬行擇期手術患兒。納入標準：性別不限，年齡≤14歲，ASA Ⅰ～Ⅱ，氣管插管全身麻醉擇期手術患兒。排除標準：喉罩全麻，頸部手術史，頭頸部腫物，上腔靜脈綜合征，頸部活動受限的患兒。剔除標準：臨時更改麻醉方案，患兒家屬拒絕，測量數據時患兒處于血流動力學不穩定狀態。

2 分組及超聲測量 兒科專業年齡分組： 按兒科專業年齡劃分將患兒分為嬰兒組(GA，1個月～1歲)、幼兒組(GB，1 ～ 3歲)、學齡前兒童組(GC，3 ～ 6歲)和學齡兒童組(GD，6 ～ 12歲)。不同解剖平面資料分組： 進行全身麻醉誘導后將患兒頭部轉向對側約30°，肩部墊高，操作者站在患兒頭側，使用頻率為6 ～ 13 MHz的線性陣列探頭(新生兒采用曲棍球型探頭)在無明顯壓迫皮膚的情況下掃描各年齡組患兒右側甲狀軟骨上緣水平(upper border of the thyroid cartilage，TC)、環狀軟骨水平(cricoid cartilage，CC)和第二氣管環水平(second tracheal ring，ST)的橫截面圖像。觀測采樣：以頸靜脈的中心測量頸總動脈中心與頸內靜脈中心的連線所成角度，記錄頸內靜脈與頸總動脈的影像解剖關系，以頸內靜脈為中心，以鐘表法記錄頸總動脈位置關系為θ=0°(上側)，0°＜θ＜45°(內上側)，θ=90°(內側)，90°＜θ＜180°(內下側)，θ=180°(下側)，180°＜θ＜270°(外下側)，θ=270°(外側)，270°＜θ＜360°即0°(外上側)。并記錄頸內靜脈變異率(≥2)(%)。所有距離及角度參數均由同一名醫師測量3次，取平均數并記錄。測量時，暫停機械通氣，存圖后立即恢復機械通氣。所有操作由同一名具有豐富超聲使用經驗的醫師完成。見圖1。

圖1 右側頸內靜脈與頸總動脈的橫截面相對位置關系圖Right：右側頸部動靜脈橫截面解剖簡圖；Location：右側頸內靜脈與頸總動脈的可能存在的相對位置及所成角度；Anterior：前方；Posterior：后方；VA：椎動脈；IJV：頸內靜脈；CCA：頸總動脈；VB：椎體Fig.1 The relative position and variations of the right internal jugular vein and common carotid artery on cross-sectional plane Right: Cross-sectional anatomy of right neck arteriovenous;Location: The possible relative position and angle of the right internal jugular vein and common carotid artery; VA:vertebral artery; IJV: internal jugular vein; CCA: common carotid artery; VB: vertebral body

3 觀察指標 1)記錄各年齡組患兒性別、年齡、身高、體質量及體質量指數(body mass index，BMI)；2)分別計算各年齡組內TC組、CC組和ST組的頸內靜脈、頸總動脈的長徑、短徑、橫截面積(以橢圓面積為計算公式S=πab，a為血管1/2橫徑，b為血管1/2前后徑)、動靜脈橫截面積重疊率(%)、靜脈未重疊量(mm)。

4 統計學分析 統計學處理采用SPSS20.0軟件，Shapiro-Wilk檢驗計量資料正態性，服從正態分布者以±s表示，組間比較采用單因素方差分析檢驗，兩兩比較采用Scheffe法；不服從正態分布的計量資料用Md(IQR)表示，組間比較用Kruskal-Wallis檢驗。計數資料采用頻數(構成比)表示，兩兩比較采用分割χ2并Bonferroni法。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 一般情況描述 本研究共入選132例患兒，其

中7例剔除(3例在測量過程中血流動力學不穩定狀態，2例改喉罩全麻，2例家屬拒絕)，最終125例完成研究。其中，嬰兒組16人(n=16)，幼兒組41人(n=41)，學齡前兒童組58人(n=58)，學齡兒童組10人(n=10)。見表1。

表1 四組患兒基本信息Tab. 1 Basic information of children in the four groups

2 不同解剖平面IJV長軸、短軸、面積、與皮膚距離比較 1)GA組：ST的IJV長軸/IJV面積＞CC＞TC，且兩兩比較差異均有統計學意義(P＜0.05)；ST的IJV短軸＞CC＞TC，且兩兩比較差異均有統計學意義(P＜0.05)；ST的IJV皮膚距離＜TC，且差異有統計學意義(P＜0.05)。2)GB組：ST的IJV長軸/IJV面積＞CC＞TC，且兩兩比較差異均有統計學意義(P＜0.05)；ST的IJV短軸＞CC＞TC，且兩兩比較差異均有統計學意義(P＜0.05)；ST的IJV皮膚距離＜CC＜TC，且兩兩比較差異均有統計學意義(P＜0.05)。3)GC組：ST的IJV長軸/IJV短軸/V面積＞CC＞TC，且兩兩比較差異均有統計學意義(P＜0.05)；ST的IJV皮膚距離＜CC＜TC，且兩兩比較差異均有統計學意義(P＜0.05)。4)GD組：ST的IJV長軸/V面積＞CC＞TC，且兩兩比較差異均有統計學意義(P＜0.05)；ST的IJV短軸＞CC＞TC，且兩兩比較差異均有統計學意義(P＜0.05)。5)不同解剖平面IJV皮膚距離比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。不同解剖平面CCA長軸、短軸、面積、與皮膚距離比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 四組患兒不同平面解剖參數比較Tab. 2 Comparison of anatomical parameters on different plane in the four groups

3 四組不同解剖平面重疊情況與IJV變異情況比較 1)GA組：不同解剖平面平面重疊情況與IJV變異情況比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。2)GB組：ST的重疊距離＞CC＞TC，且兩兩比較差異均有統計學意義(P＜0.05)；ST的重疊數占比＞CC＞TC，且兩兩比較差異均有統計學意義(P＜0.05)；不同解剖平面變異數占比差異均無統計學意義(P＞0.05)。3)GC組：ST的重疊距離＞CC＞TC，且兩兩比較差異均有統計學意義(P＜0.05)；ST的重疊數占比＞CC＞TC，且兩兩比較差異均有統計學意義(P＜0.05)；ST的變異數占比＜CC＜TC，且兩兩比較差異均有統計學意義(P＜0.05)。4)GD組：不同解剖平面平面重疊情況與IJV變異情況比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 四組患兒不同平面靜脈重疊情況及靜脈變異情況(n, %)Tab. 3 Vein overlap and vein mutation on different planes in the four groups (n, %)

4 動靜脈相互關系比較 GA、GB、GC、GD組不同解剖平面IJV與CAA相互關系比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表4。

表4 四組不同解剖平面頸總動脈相對于頸內靜脈的位置關系(n, %)Tab. 4 Comparison of relationship between internal jugular vein and common carotid artery in the four groups on different anatomical planes (n, %)

討 論

右頸總動脈起自頭臂干，經胸鎖關節后方，沿食管、氣管和喉外側上行，平甲狀軟骨上緣平面分為頸內、外動脈；而IJV是乙狀竇的延續，向下與鎖骨下靜脈匯合成為頭臂靜脈[8]。有研究發現小兒頸內靜脈存在較大變異，而這種變異增加了IJV穿刺置管的難度和并發癥[9-11]。本研究通過不同年齡段小兒右頸內靜脈與頸總動脈的三個不同平面，即TC、CC和ST的超聲下橫截面圖示(圖2)，發現頸內靜脈由遠心端向近心端逐漸增大，并且向皮膚淺層走行；頸總動脈在各年齡組別的不同截面中無明顯變化，但其走行路徑卻與頸內靜脈相反，從遠心端向近心端逐漸朝皮膚深處走行，這與國內其他研究一致[12]。以上結果說明小兒行IJV穿刺置管時近心端穿刺置管的難度較遠心端更大。各年齡段頸內靜脈與頸總動脈的重疊情況越向鎖骨方向重疊率越大，在幼兒與學齡前兒童中尤為明顯，這提示若行傳統盲法IJV穿刺置管選擇的穿刺點越靠近鎖骨越容易損傷到CCA。而使用超聲顯現技術，不管是穿刺前還是穿刺過程中，都將會提高其穿刺的成功率并減少誤傷CCA的概率[13-14]。學齡前兒童的TC水平IJV未匯合及變異情況相較于CC和ST，例數最多，而越向近心端走，IJV的變異程度越小。這也提示越向近心端走，IJV穿刺置管越容易。

圖2 小兒不同平面超聲示圖 (IJV：頸內靜脈； CCA：頸總動脈)A：甲狀軟骨上緣水平；B：環狀軟骨水平；C：第二氣管環水平Fig.2 Ultrasound diagrams of different planes in children (IJV: internal jugular vein; CCA: common carotid artery)A: The level of the upper edge of the thyroid cartilage; B: The level of the cricoid cartilage; C: The level of the second tracheal ring

本研究結果顯示各年齡層的兒童頸內靜脈與頸總動脈所成的角度大致相同，并且CCA很少位于IJV的正內側，其大多位于IJV的內下側，但IJV的位置并不固定，也有少部分的CCA位于IJV的內上側和下側。超聲顯像技術可提前觀察到兩者的位置結構，臨床醫生可結合超聲圖像與經驗，使IJV置管技術變得更容易上手[15-16]，并且相對于傳統盲法IJV置管技術，超聲也可增加其穿刺成功率，降低并發癥發生率[17-18]。本研究也存在一定的局限性，如增加超聲檢查會增加患兒家庭的經濟負擔等。

綜上所述，因小兒本身解剖學及發育特點、IJV與CCA具有較多的重疊和變異情況，傳統盲穿法雖操作簡便但出現并發癥的概率高。而超聲顯像技術可以使麻醉醫生或一些小兒相關科室的臨床醫師更容易判斷其主要的結構變化情況，避免其在行頸內靜脈或頸總動脈的相關臨床操作時(特別是IJV穿刺置管術)出現不可預計的嚴重后果，為其提供指導。