胃癌患者完全3D腹腔鏡與腹腔鏡輔助全胃切除、食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)圍術(shù)期療效比較

劉帛巖，高子賀，林海冠，李松巖

1 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 普通外科醫(yī)學(xué)部，北京 100853；2 戰(zhàn)略支援部隊特色醫(yī)學(xué)中心，北京 100101

近年來我國胃癌發(fā)病率不斷增長，已成為發(fā)生率第3位的惡性腫瘤[1]。同時，胃癌根治術(shù)的研究取得重大進展，癌灶根治率和患者遠期生存率均有顯著提高，尤以腹腔鏡手術(shù)為代表的微創(chuàng)術(shù)更具優(yōu)勢[2]。全胃切除術(shù)主要應(yīng)用于賁門、胃底、胃體上部的惡性腫瘤[3-4]。腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)具有術(shù)中出血少、腹部切口小、術(shù)后患者疼痛感輕、消化道功能恢復(fù)快及住院時間短等優(yōu)點[5]，已被廣泛認(rèn)可。隨著手術(shù)技術(shù)的革新，完全腹腔鏡全胃切除術(shù)也逐漸成熟。有研究報道，完全腹腔鏡全胃切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷更小，出血更少，淋巴結(jié)清掃更徹底[6]。但比較兩種手術(shù)方式圍術(shù)期安全性及臨床療效等方面的研究仍較少。本研究對根治性全胃切除、食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)治療的155例胃癌患者的臨床資料進行分析，通過對比圍術(shù)期療效，探討完全腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)的安全性及可行性。

資料與方法

1 患者資料 選取解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心2018年1月- 2020年12月接受完全3D腹腔鏡全胃切除手術(shù)和腹腔鏡輔助全胃切除手術(shù)的胃癌患者臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡18 ～ 75歲；2)體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)18.5 ～ 30.0 kg/m2；3)經(jīng)組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷確診為胃癌；4)術(shù)中清掃范圍包括第二站淋巴結(jié)；5)臨床分期為T1-4N0-2M0；6)手術(shù)采用完全3D腹腔鏡全胃切除手術(shù)或腹腔鏡輔助全胃切除手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)因出血、穿孔、梗阻等行急診手術(shù)；2)術(shù)前影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤遠處轉(zhuǎn)移。

2 手術(shù)方式 1)完全3D腹腔鏡全胃切除術(shù)：腹腔鏡手術(shù)設(shè)備為OLYMPUS公司生產(chǎn)的3D腹腔鏡成像系統(tǒng)，包括所有腹腔鏡技術(shù)需要的標(biāo)準(zhǔn)配置，術(shù)中所用超聲刀為強生公司生產(chǎn)。患者全麻氣管插管成功后取平臥位，雙腿分開。常規(guī)消毒鋪無菌單，取臍下長約1 cm橫行切口，布巾鉗提起腹壁，小心穿刺置入氣腹針建立氣腹，保持二氧化碳?xì)飧箟毫?2 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，拔除氣腹針并穿刺置入10 mm Trocar，由此送入腹腔鏡鏡頭進行腹腔探查。探查完畢后電視監(jiān)視下于右上腹部分別置入10 mm和5 mm Trocar，左上腹分別置入12 mm和5 mm Trocar，分別送入超聲刀及無創(chuàng)抓鉗進行手術(shù)操作。以超聲刀沿橫結(jié)腸上緣切開胃結(jié)腸韌帶，打開小網(wǎng)膜腔，并繼續(xù)切開胃結(jié)腸韌帶，向右至肝結(jié)腸韌帶，向左至脾結(jié)腸韌帶，游離切開脾胃間韌帶，分離出胃網(wǎng)膜左動、靜脈，切斷并用外科夾夾閉上述血管，清除周圍淋巴脂肪組織。游離出胃短血管，以超聲刀切斷并以外科夾結(jié)扎胃短血管，繼續(xù)向上游離至食管左側(cè)，清掃第2組淋巴結(jié)及周圍脂肪組織。暴露胰頭，游離出胃網(wǎng)膜右動脈及胃網(wǎng)膜右靜脈，切斷并結(jié)扎上述血管，清掃第6組淋巴結(jié)及周圍脂肪組織。將游離好的胃及大網(wǎng)膜向上挑起，顯露胰腺上緣。分離脂肪組織并暴露肝固有動脈、胃右動脈、肝總動脈，仔細(xì)解剖出胃左血管，于根部切斷結(jié)扎胃左血管，清除周圍淋巴脂肪組織。于根部切斷、結(jié)扎胃右動脈，清掃第5組淋巴結(jié)及周圍脂肪組織，清掃第8a組、9組、10組、11組、12a組淋巴結(jié)及周圍脂肪組織，游離十二指腸上段(圖1A)。肝下緣切斷胃小網(wǎng)膜，向右分離至肝十二指腸韌帶左側(cè)緣，向左分離至賁門區(qū)。顯露并游離賁門部，清掃第1組淋巴結(jié)及周圍脂肪組織，充分游離食管下段約6.0 cm，以超聲刀銳性切斷迷走神經(jīng)前后干，于幽門下2 cm處用直線切割閉合器切斷閉合十二指腸。將胃管前端退至食管內(nèi)，于賁門上1 cm處用直線切割閉合器切斷閉合食管(圖1B)。距離Treitz韌帶約30cm處用直線切割閉合器切斷閉合空腸。將切除標(biāo)本裝入取物袋內(nèi)，解除氣腹。取上腹部正中切口長約5 cm，逐層切開進入腹腔。取出取物袋及標(biāo)本。經(jīng)過切口提出遠近端空腸斷端，松解空腸相應(yīng)系膜，距遠斷端空腸50 cm處置入直線切割閉合器與近斷端空腸行側(cè)側(cè)吻合，全層連續(xù)縫合空腸共同開口，吻合口、共同開口及斷端漿肌層縫合加固，關(guān)閉腸系膜裂孔。重建氣腹，距離近斷端空腸10 cm對系膜緣作一小切口并置入直線切割閉合器釘砧與食管行側(cè)側(cè)吻合(圖1C)，腔鏡下縫合食管與空腸共同開口(圖1D)，重置胃管，行注氣實驗，檢查吻合口無漏氣，再次檢查各吻合口通暢，無張力。嚴(yán)格止血，大量蒸餾水沖洗并浸泡腹腔后0.9%氯化鈉注射液沖洗腹腔，于吻合口左右兩側(cè)分別放置一根粗乳膠引流管并分別從左右腹壁Trocar口引出固定，再次檢查腹腔內(nèi)無活動性出血，吻合口周圍及手術(shù)創(chuàng)面放置可吸收止血材料，肝表面留置氟尿嘧啶緩釋劑1 g，逐層關(guān)腹并逐一縫合腹部各Trocar口。術(shù)畢。

圖1 完全3D腹腔鏡全胃切除術(shù)手術(shù)關(guān)鍵步驟A：清掃胰腺上緣及脾門淋巴結(jié)(①胃右動脈斷端；②肝固有動脈；③肝總動脈；④胃左動脈斷端；⑤脾動脈主干；⑥脾動脈分支)；B：閉合切斷食管；C：食管空腸吻合；D：縫合食管空腸共同開口Fig.1 The key procedures of complete 3D laparoscopic total gastrectomyA: Dissect upper margin of pancreas and hilar lymph nodes (①broken end of right gastric artery; ②proper hepatic artery; ③common hepatic artery; ④broken end of left gastric artery; ⑤trunk of splenic artery; ⑥branches of splenic artery); B: Close and cut esophagus;C: Esophagojejunal anastomosis; D: Suture the common esophagojejunum opening

2)腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)：手術(shù)設(shè)備與完全3D腹腔鏡全胃切除術(shù)一致。淋巴結(jié)清掃及手術(shù)步驟至切斷食管前同完全3D腹腔鏡全胃切除術(shù)。取上腹部正中切口長約10 cm，逐層切開進入腹腔。將游離好的全胃及網(wǎng)膜提至腹腔外，將胃管前端退至食管內(nèi)，在賁門上約2 cm置荷包鉗并置荷包縫合線，切斷食管移走大體標(biāo)本。碘伏消毒食管斷端后置入24號胃腸吻合器抵針座，收緊荷包線留待吻合用(圖2A)。漿肌層縫合加固十二指腸殘端。距離Treitz韌帶約30 cm處用直線切割閉合器切斷閉合空腸。距遠斷端空腸50 cm處置入直線切割閉合器與近斷端空腸行側(cè)側(cè)吻合，縫合空腸共同開口，吻合口、共同開口及斷端漿肌層縫合加固，縫合關(guān)閉腸系膜裂孔。自遠斷端空腸5 cm置入24號胃腸吻合器與食管預(yù)置抵針座銜接，行食管空腸吻合(圖2B)，重置胃管檢查吻合口通暢，距離食管空腸吻合口約3 cm用直線切割閉合器切斷閉合空腸(圖2C)，吻合口及斷端漿肌層縫合加固(圖2D)。再次檢查各吻合口通暢，無張力。嚴(yán)格止血，大量蒸餾水沖洗浸泡腹腔后0.9%氯化鈉注射液沖洗腹腔，于吻合口左右兩側(cè)分別放置一根粗乳膠引流管并分別從左右腹壁Trocar口引出并固定，再次檢查無活動性出血，吻合口周圍及手術(shù)創(chuàng)面放置可吸收止血材料，肝表面留置氟尿嘧啶緩釋劑1 g，逐層關(guān)腹并逐一縫合腹部各Trocar口。術(shù)畢。

圖2 腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)手術(shù)重要步驟A：食管斷端置入吻合器釘座；B：食管-空腸吻合；C：閉合空腸開口；D：加固空腸殘端及吻合口Fig.2 The important procedures of laparoscopic-assisted total gastrectomyA: Stapler seat was inserted at the broken end of esophagus; B: Esophagus-jejunum anastomosis; C: Close the jejunal opening;D: Reinforce jejunum stump and anastomosis

3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中出血量、腹部切口長度、術(shù)后胃管留置時間、術(shù)后首次排氣時間、總住院時間、吻合口瘺發(fā)生率、吻合口出血發(fā)生率、十二指腸殘端瘺發(fā)生率、術(shù)后病理切緣陽性率、淋巴結(jié)檢出數(shù)及陽性率。

4 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計分析。分類變量使用例數(shù)(百分?jǐn)?shù))描述，使用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。連續(xù)變量以±s表示，使用t檢驗或χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組一般資料比較 共納入符合條件患者155例，其中完全3D腹腔鏡全胃切除手術(shù)組87例(T組)，腹腔鏡輔助全胃切除手術(shù)組68例(L組)。所有患者術(shù)后均按照NCCN指南進行治療。兩組年齡、性別、ASA分?jǐn)?shù)、BMI及術(shù)后病理TNM分期差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，而T組腹部手術(shù)史少于L組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組胃癌患者一般資料比較Tab. 1 Comparison of general data between the two groups

2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。但T組在術(shù)中失血量及手術(shù)切口長度上小于L組(P＜0.001)。T組術(shù)后拔除胃管時間為術(shù)后1 d左右，而L組多在3 d以上。同時，T組術(shù)后排氣時間也較L組早，因而早期進食流食時間也較早。此外，T組的住院時間也較L組短(P＜0.001)。見表2。

3 兩組術(shù)后早期并發(fā)癥比較 155例中僅1例(L組)發(fā)生術(shù)后吻合口瘺。該患者合并高血壓及糖尿病，術(shù)后5 d發(fā)現(xiàn)吻合口瘺，后經(jīng)過放置空腸營養(yǎng)管給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持及腹腔引流管持續(xù)沖洗，痊愈出院。兩組術(shù)后均未發(fā)生切口感染，故兩組術(shù)后早期并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

4 兩組切緣陽性率、淋巴結(jié)檢出率及淋巴結(jié)陽性率比較 術(shù)后病理回報顯示155例均未出現(xiàn)切緣陽性的情況。在淋巴結(jié)檢出方面，完全3D腹腔鏡全胃切除術(shù)檢出淋巴結(jié)數(shù)較腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)多，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組陽性淋巴結(jié)檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較Tab. 2 Comparison of perioperative indicators between the two groups

討 論

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，其“創(chuàng)傷小、恢復(fù)快”的微創(chuàng)優(yōu)勢與現(xiàn)階段外科醫(yī)師所追求的快速康復(fù)理念不謀而合，外科醫(yī)師通過腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)勢來減少傳統(tǒng)開腹手術(shù)所帶來的創(chuàng)傷、疼痛，從而減少患者的痛苦，同時縮短術(shù)后恢復(fù)時間及住院時間[7]。國內(nèi)外一系列多中心前瞻性隨機對照研究證實了在治療早期胃癌方面，腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)有相同的安全性、近期療效、腫瘤根治性及遠期生存率[8-10]。對于進展期胃癌，一項關(guān)于根治性腹腔鏡全胃切除術(shù)與開腹手術(shù)療效比較的研究顯示，腹腔鏡組與開腹組淋巴結(jié)清掃數(shù)目差異無統(tǒng)計學(xué)意義[11]。

患者的自身因素也決定了手術(shù)方式的選擇。本研究結(jié)果顯示，既往存在腹部手術(shù)史的患者，更多采用腹腔鏡輔助方式完成手術(shù)。其主要原因可能在于存在既往腹部手術(shù)史的患者腹腔往往粘連較重，增加了手術(shù)難度與風(fēng)險。同時，既往腹部手術(shù)史也會改變手術(shù)相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)，為了患者手術(shù)安全性考慮，手術(shù)醫(yī)生更加傾向選擇腹腔鏡輔助的手術(shù)方式。

目前常用的全胃切除術(shù)的消化道重建術(shù)式以食管-空腸Roux-en-Y吻合為主[12-13]。本文納入的病例均采用此種重建方式。完全腹腔鏡全胃切除術(shù)食管空腸常用重建方式主要包括圓形吻合、線形吻合和手工吻合[14]。本研究中T組應(yīng)用食管空腸側(cè)側(cè)交疊吻合法(Overlap)，其主要優(yōu)點包括無須荷包縫合、吻合口直徑較大等，特別適用于術(shù)區(qū)暴露難度大的患者[15]。然而，這種吻合方式需要保留較長食管下端，這也是本研究中T組游離食管斷端較長的原因之一。對于腫瘤累及食管下段的患者，手術(shù)時應(yīng)充分游離食管，預(yù)留足夠的長度完成吻合。若術(shù)中懷疑腫瘤侵犯食管下段較高，應(yīng)及時開胸完成手術(shù)。

完全腹腔鏡全胃切除術(shù)和腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)都是治療胃癌的常規(guī)方法。本研究顯示，完全腹腔鏡全胃切除術(shù)在保證安全性的前提下具有患者痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。兩種術(shù)式的區(qū)別主要體現(xiàn)在消化道重建的過程中，所以重建的難度等因素也成為了選擇兩種手術(shù)方式的重要指標(biāo)。BMI過高的患者，內(nèi)臟脂肪多，腹腔空間較小，重建消化道時難度較大；胸廓狹窄的患者往往肋弓較低影響操作，在游離食管下段時困難較大。同時在利用腔鏡下直線切割閉合器進行鏡下消化道重建時，也會面臨較大困難。對于此類患者，應(yīng)及時調(diào)整手術(shù)方式。

本研究還存在以下問題值得進一步探討：1)病例總數(shù)的限制決定了其研究的局限性，與之伴隨的包括術(shù)后康復(fù)速度、手術(shù)時間、手術(shù)創(chuàng)傷等因素的分析均在一定程度上受到了約束。2)T組術(shù)后病理回報中淋巴結(jié)檢出率較L組高，而兩組手術(shù)的差異始于消化道重建部分，前期的淋巴結(jié)清掃步驟基本沒有差異。我們推測，這可能與T組手術(shù)過程中食管游離長度更長從而使淋巴結(jié)清掃更為徹底有關(guān)。另外還有研究分析“線性吻合器通常放置在切除線的兩側(cè)，并且可能會妨礙到切緣附近的組織的病理學(xué)評估”[16]。但對出現(xiàn)這一結(jié)果的具體可能原因，學(xué)界仍未得出明確的解釋。

綜上所述，與腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)相比，完全3D腹腔鏡全胃切除術(shù)是一種完全可行的術(shù)式。此種術(shù)式不僅可以為術(shù)者提供更清晰細(xì)致的手術(shù)視野，還同時具備手術(shù)創(chuàng)傷小、患者痛苦輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢。未來應(yīng)更加關(guān)注兩種手術(shù)的安全性及有效性研究，特別是遠期療效研究，明確不同手術(shù)方案的適應(yīng)人群，為不同患者個性化治療提供基礎(chǔ)。