處方前置審核在輔助藥臨床合理運用中的作用

申青，韓勇，周逸夢，何元媛，王堯，李洪林，邊原（四川省醫學科學院·四川省人民醫院藥學部/電子科技大學附屬醫院個體化藥物治療四川省重點實驗室，成都 610072）

在當今的醫療環境下，優化用藥的同時減少非必要醫療開銷是藥物管理的關鍵[1]，而我國輔助藥的普遍性過度使用問題[2]，已成為醫療機構及藥事管理部門監管的重點，探索其用藥合理性評價方法及規范化使用策略是藥學技術人員的重要任務。根據國家重點監控合理用藥相關政策[3]，醫療機構超常規輔助用藥使用情況宜進行重點考察跟蹤。

合理用藥工具與前置審核系統的整合在規范信息化處方醫囑開具、規避用藥錯誤方面具有正向作用[4]，但未見其用于輔助藥專項審核的報道。本研究中，審方藥師參考國家重點監控合理用藥目錄中該院配備品種及門急診輔助藥具體使用情況，結合信息化輔助審核系統，針對需要監控的藥物，在其自定義模塊設置實時監測內容，直達側重點，全面審查相關藥品的使用規范性、合法性及適宜性。并依據相關要求，對該醫療機構使用的輔助藥的用藥合理性展開追蹤并予以實時干預，完善審核系統信息規則庫，對出現問題類型進行回顧性分析，初步觀察監控效果，以優化醫師開方行為，提升藥師干預技能及藥事服務能力，促進該院輔助藥的臨床合理運用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性抽取某院門急診2019年12月至2020年11月包含輔助藥并經系統及藥師二重前置審核的所有處方進行查看并分析。

1.2 信息技術基礎

審核輔助工具為藥師前置審方干預系統PASS pharmReview（美康醫藥軟件公司，版本號V1.2）。該系統與醫師工作站HIS（東軟醫療信息管理系統V2）對接，用藥信息于處方打印前傳輸至審核系統中。

1.3 干預依據

相關法律法規[5]、藥品說明書、國家處方集、專家共識、臨床診療指南、文獻資料等均作為輔助用藥審核參考依據，主要考察用藥合法性、規范性以及適宜性。審核項目包括診斷用藥相符性、重復給藥、給藥方式、用量療程、溶媒配伍、禁忌證、特殊人群用藥等。

1.4 審核方式

設立獨立崗位進行前置審方。為考察既定藥物的使用情況，避免漏審假陰性處方，藥師將需要監控的藥品手動添加到特殊關注行列，無論系統預判結果如何，每一張含有輔助用藥的處方均可到達藥師處進行實時在線審核，藥師可結合系統提示及警示級別進行干預，選擇通過、雙簽通過、不通過按鍵，分別執行通過合理處方、醫師添加通過理由、強制提請醫師修改操作，審核流程見圖1。之后藥師做好干預記錄，查漏補缺，醫師可在系統預判不合理提示及藥師操作后進行處方修改。在干預的每一環節，藥師均可與醫師在線交流及傳輸資料。干預時間設定為≤60 s。

圖1 門急診輔助藥處方前置審核流程Fig 1 Procedure of pre-prescription review of adjuvant drugs in the outpatient and emergency departments

1.5 完善系統審核規則

源于商業或自主設計的處方前置審核軟件均可通過系統知識庫中的藥品規則與即時處方進行比對實現智能化判斷[6]。完善與更新系統規則有助于構建適合醫療機構個性化的審核方法，降低假陽性與假陰性率[7]。藥師可透過與臨床的互動及反饋，搜集相關意見及建議，做好干預小結，促進規則完善。在該項研究中，由于將相關輔助用藥設置了重點關注，無論系統是否自動通過，醫師處方協同系統判定結果均可傳輸至藥師處進行人工審核，因此，在審核過程中，藥學人員可根據系統與人工審核結果的比對，查漏補缺，實現規則庫的維護，在系統層面上規避“漏審”與“錯審”。

1.6 分析方法

記錄并分析審核中攔截的輔助藥不合理處方。計算每月處方不合理率（%）＝系統及人工攔截的輔助藥不合理處方數/當月輔助藥處方總數×100%，在審核過程中，比較首末月輔助藥臨床使用改善效果，計算各輔助用藥處方合格率及有效干預率（%）＝干預后醫師修改輔助藥處方數/審核干預輔助藥處方總數×100%。

2 結果

2.1 輔助用藥干預基本情況

在12個月中，人機結合審核輔助藥物處方18 757份，合理率為95.17%。在前置審核過程中，系統審核后醫師主動返回修改處方比例為24.50%，藥師進行人工審核后醫師修改處方比例為66.89%，有效干預率高達91.39%。采用系統＋藥師對門急診輔助藥處方進行雙重審核后，處方不合理率由首個干預月（2019年12月）的8.67%下降至干預末月（2020年11月）的1.69%，下降幅度較顯著，見圖2。

圖2 前置審核中門急診輔助用藥各月處方不合理率變化Fig 2 Percentage change of pre-audit irrational adjuvant drug prescriptions in the department of outpatient and emergency per month

2.2 輔助用藥合理率分析

輔助用藥前置審核中，各類藥物被干預的主要原因為適應證不適宜，體現為臨床診斷與用藥不相符，使用指征不明確。丹參川芎嗪注射液存在主要問題為重復用藥，體現為功能相似的中成藥注射液聯用。前列地爾注射液主要問題為遴選藥物不適宜，體現為未考慮患者已有疾病，觸犯禁忌證用藥。其余問題包括用法用量不適宜，體現為注射液濃度及給藥方式與劑量不合理等。各輔助藥處方合理率及存在問題見表1，典型前置審核干預實例見表2。

表1 各輔助藥處方合理率及存在問題類型 Tab 1 Rational rate of adjuvant drugs and main problems

表2 門急診輔助用藥處方前置審核干預實例 Tab 2 Examples of pre-intervened adjuvant drug prescriptions in the outpatient and emergency departments

續表2

2.3 系統規則維護與更進

藥師在審核過程中發現的部分假陽性處方提示問題及系統漏洞，可通過啟用規則的自主維護功能完善。在說明書范圍內或經FDA獲批的用藥規則，經討論后可由處方審核小組修改。例如，前列地爾注射液被批準用于勃起功能障礙的輔助治療；依達拉奉注射液被批準用于肌萎縮側索硬化輔助治療且療程可達28 d。在規則庫中可將前列地爾注射液與勃起功能障礙匹配，后者亦然。注射用長春西汀，用于糖尿病患者，系統提示：“本品含山梨醇，會引起血糖不穩，使用時注意監測血糖水平”。系統誤將注射用長春西汀粉針劑與長春西汀注射液輔料成分混淆，此種提示可由審方藥師進行規則修訂。對于超說明書藥物使用，需上報并經醫院藥事管理與藥物治療學委員會通過后方能修改。基于醫藥互動溝通與循證結果查詢的動態循環，藥師積極更新規則，完善信息化處方前置審核系統知識庫。

3 討論

輔助用藥的界定與定義尚未明確。筆者認為，這類藥物于醫療機構中使用，應當有助于患者疾病及功能紊亂的防治[8]，預防或緩解相關主藥的毒副作用或通過影響主藥代謝途徑、作用機制，提高其生物利用度以增強功效，在腫瘤放化療、保肝降酶、活血通絡、滋養神經、免疫調節、術后修復等方面有協同治療作用。在處方前置審核中，判斷輔助藥的應用是否合理應基于“安全、有效、經濟、適當”的原則[9]。

3.1 輔助藥審核切入點分析

輔助藥審核可從以下幾方面思考：（1）藥物使用有無相應適應證。例如診斷為視物模糊，醫師開具注射用鼠神經生長因子，被判斷為診斷與用藥不相符，經審核后，醫師將診斷修改為左側外展神經損傷，符合該藥物對應適應證范圍。（2）是否存在超說明書使用情況。例如奧拉西坦用于一氧化碳中毒。說明書未記載，但依據指南及隨機對照試驗結果[10-11]，奧拉西坦為擬膽堿能促智藥，對恢復神經細胞功能有積極作用，可用于一氧化碳中毒急性期輔助治療。（3）給藥方式是否適宜。例如醫師開處方時誤將靜脈滴注錄入為靜脈注射；一些藥物特殊用法需注意，前列地爾注射液用于Ⅲ、Ⅳ期慢性動脈閉塞癥，可由輸液泵進行動脈滴注。（4）頻次劑量是否合理。例如在處方錄入時，奧拉西坦注射液用量“4 g qd”誤錄為“4 g tid”；極少數醫師以加大用藥量或頻次的方式，滿足慢性病患者“少就醫，多開藥”的要求，此舉風險大且不合規，屬于硬性攔截范圍。（5）是否超療程用藥。例如奧拉西坦注射液療程不應超過3周；依達拉奉注射液對于不同適應證療程也不同，用于改善腦梗死后遺神經癥狀使用不宜超過14 d；注射用胸腺五肽連續使用不宜超過30 d。（6）有無用藥禁忌。例如具有免疫雙向調節功能的藥物不宜用于需要免疫抑制治療的人群，包括器官移植初期的患者。（7）特殊人群用藥限制。例如具有活血化瘀功效，用于閉塞血管疾病的輔助藥不宜用于妊娠期婦女及有極大出血傾向的患者；兒童用藥需綜合考慮循證的安全性及有效性。（8）溶媒適當與否。例如依達拉奉注射液，為維持穩態血藥濃度及腦脊液中有效藥物濃度，需在較短時間內（30 min）滴注完畢，因此溶媒量需控制。前列地爾注射液的配伍溶媒量不宜過多，以免脂微球結構遭到破壞，影響其分布到受損血管部位的靶向特性。（9）液體藥物濃度適宜與否。例如丹參川芎嗪注射液配伍濃度不應高于4%；奧拉西坦注射液宜溶于不低于100 mL的溶媒中。（10）是否重復用藥。需注意兩種或多種所含成分相似或為同一種物質的藥品聯用，特別是含君藥成分相同的中成藥注射劑聯用。（11）聯用藥物是否有不良相互作用；例如前列地爾注射液與抗凝藥或血小板聚集抑制藥合用，可增加患者的出血傾向；依達拉奉注射液與具有腎毒性抗菌藥物如一代頭孢合用，導致腎毒性增加。（12）同一靜脈通道內能否混合滴注。例如依達拉奉注射液不宜與高能量輸液、氨基酸溶液同一通道輸注。中成藥注射液由于成分輔料較為復雜，不宜與其他藥物在同一通道混合輸注[12]。

3.2 處方前置審核對某院輔助用藥的規范作用

前置審核、臨床決策支持系統用于抗菌藥物、急診兒科等臨床領域，可減少處方醫囑不合理率，是規范醫師開囑行為的有效方式[13-14]。國內醫療機構可通過行政手段與技術手段相結合，例如削減輔助藥采購量合并處方醫囑前置審核、處方點評及輔助用藥培訓等措施來遏制該類藥物的不合理應用，筆者通過12個月的處方前置審核持續考察，門急診輔助藥物處方不合理率下降幅度為80.51%[15]。隨著信息化審核模式的推進及規則漏洞動態修補，系統假陽性問題有所改善，輔助藥處方質量得到提升。從本研究結果看，被干預處方中的24.50%由系統提示后醫師主動返回修改。該類問題主要涉及電子化醫囑系統（CPOE）相關性錯誤，有研究表明這類差錯發生率為6.1%～77.7%[16]，包括用法用量錄入差錯、劑量單位選擇差錯、品規選擇差錯、溶媒體積選擇差錯、患者信息抓取不全導致的藥物使用禁忌等。這些問題一旦被系統警示，醫師會立即意識到此類客觀差錯而選擇第一時間更正用藥信息。該研究中，系統提示后醫師選擇提交藥師審核的處方比例為75.5%，醫師采納藥師審核建議后的處方修改率為66.89%，其中大多為提示“診斷與用藥不符”者，提交人工審核后，醫師可就患者個體化用藥問題與藥師線上交流。醫師雙簽通過，拒絕修改的處方，部分是有相應指南或專家共識推薦的非說明書記載用藥，例如鼠神經生長因子用于嬰幼兒腦損傷的神經修復，屬Ⅱ類推薦，可通過加強與臨床溝通，了解醫師訴求并更新系統規則后改善，同時藥師也應與時俱進，研讀專科指南；部分是臨床經驗性用藥，已形成固有習慣的不合理用藥情況的糾正，往往不能立竿見影，需要加大審核力度并循序漸進地改善，例如腦部外科手術濫用依達拉奉；部分是由于患者檢驗指標缺失而被攔截者，藥師未知則難免過度干預及錯誤干預，例如前列地爾禁用于嚴重心功能不全患者，系統對于分級指標、射血分數的描述缺失，會影響審核藥師對禁忌情況的判斷，此類問題的解決需醫療機構信息部門協助，并督促門診病歷逐步完善，該類問題是審核中的難點亦是系統功能改進的重點，此外，審方藥師需要提升自身專業知識水準、循證工具應用能力及綜合審核技術，以契合臨床需求。

3.3 信息化輔助用藥前置審核中的不足與思考

3.3.1 假陽性、假陰性問題干擾審核 該類情況的產生與系統對問題處方識別的靈敏度與準確度相關。警報閾值低則系統靈敏度高，假陽性問題增多；規則庫完善度高，系統準確度則高，假陰性問題減少。有研究表明，醫師對于系統警報建議的接受與否是一個復雜的利益權衡過程，靈敏度高而警示級別低的提示，譬如藥物相互作用類常被醫師視為證據級別不足繼而進行綜合思考，若患者治療方案利大于弊，醫師則會忽略警報，產生假陽性[17]。因此，在警報閾值的設定中，應根據醫療機構具體用藥情況、醫師開方習慣及審核條目設置不同的警示級別。用藥劑量、給藥方式、液體濃度、配伍禁忌等電子醫囑系統錄入相關性錯誤警報閾值可適度調低，而容易產生假陽性問題的臨床診斷、藥物相互作用等可將警報閾值略微調高。系統預警后人工“二重審核”是解決假陽性提示的有效途徑[18]。假陰性漏洞越多，則患者藥物使用安全隱患越大。可通過設置重點關注藥品，報警與否都反饋至人工處進行前置審核，結合系統建議綜合判斷，適用于處方量不大的輔助用藥審核；也可在前置審核及回顧性處方點評當中找問題，不斷更進系統規則，運用質量控制工具，定期開展PDCA循環，逐步完善系統用藥知識庫。

3.3.2 患者及處方信息采集不全 門急診患者檢驗指標、歷史用藥、生理病理基本參數等信息若不能在處方前置審核時被藥師全面參考，則會影響人工判斷，產生“誤審漏審”“警報疲勞”；處方規范性問題無法全面識別，例如醫師簽章留樣、門急診及兒科處方顏色，則對處方合法性的審核造成影響。加強審核軟件的信息鏈接及細節識別功能，與生化指標、基本參數等數據庫接壤且強化信息安全，保障患者隱私是解決該問題的有效途徑。審核藥師也可就患者未知的關鍵指標與處方醫師進行在線溝通交流。

3.3.3 輔助藥使用時效性問題易被忽略 部分藥物使用時效需納入考慮，例如神經營養修復類藥物需要強調受損早期的作用，需在3～6 h保護窗內使用，以防不可逆神經病變。轉化糖電解質等靜脈途徑補液類藥物，若患者術后12～24 h恢復進食，則無需長時間使用。針對此類藥物，審方藥師需加強醫護溝通并做好臨床用藥宣傳指導工作。

總而言之，采用處方前置審核系統與人工判斷相結合的干預方式，在促進門急診輔助藥合理規范使用當中發揮了積極作用，部分規避了因處方錯誤帶給患者的用藥風險。在今后輔助藥審核的探索當中，藥師應合理運用審核系統，而不依賴智能工具[19]，強化自身專業技能，加強監測力度，圍繞“該不該用”“該怎么用”“該用多久”的問題，并結合藥物自身特點及相關政策法規，制訂統一審核標準，保證輔助藥的審核更加高效、精準地開展。