老年共病多重用藥抗膽堿能負擔與營養不良發生的影響因素分析

徐夢琪，秦侃（安徽醫科大學第三附屬醫院，合肥 230061）

2021年60歲及以上人口的比重較2020年上升了5.44%[1]。營養不良在各個年齡段都會存在，但在老年群體中更易發生，隨著年齡的增長，人體器官功能衰退，老年患者的營養問題越來越突出。營養不良通常與不良的結局相關，如住院時間延長、死亡率增加[2]，以及虛弱和功能狀態較差等[3]。造成老年患者營養不良狀況的因素較為復雜，包括年齡、飲食、疾病及藥物等，需格外重視。

在臨床中，老年人常服用抗膽堿能藥物，用于治療過敏、哮喘、抑郁癥、高血壓、帕金森病等[4]。根據其治療效果，這些藥物可分為兩大類：一類是具有抗膽堿能活性并用于治療的藥物，如抗帕金森藥物、抗痙攣藥及抗毒蕈堿藥物等；一類是具有抗膽堿能活性但不作為其主要治療目的的藥物，如抗組胺藥、抗精神病藥和抗抑郁藥等。抗膽堿能藥物毒性常為多種藥物的累積效應，而非單一藥物過量[5]。在醫療過程中人們常會忽視這類藥物的累積抗膽堿能活性，且國內很少有研究評估臨床環境中藥物使用與營養狀況的關系，忽略了藥物對營養狀況的影響。本文旨在研究老年共病多重用藥患者使用抗膽堿能藥物產生的抗膽堿能負擔與其營養狀況的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2021年4月在某三甲醫院住院的70歲及以上的患者，入院診斷主要為高血壓、肺炎、腦梗死、糖尿病、冠心病，患有三種及以上疾病的患者約占84%。納入研究的患者共89例，年齡70～89歲，平均年齡（79.92±0.62）歲，其中男性54人，女性35人，入院前約84.3%的患者用藥≥3種，入院后所有患者用藥均≥3種。納入標準：① 年齡≥70歲且＜90歲；② 患者神志清楚、無交流障礙、能回答問題；③ 住院時間≥7 d；④ 臨床資料全且愿意參與本研究。

1.2 評估方法

抗膽堿能認知負擔（anticholinergic cognitive burden）量表是最常用的基于專家的抗膽堿能不良預后量表[6]。營養風險篩查表（NRS-2002）是建立在128項隨機對照臨床研究基礎上的營養風險篩查工具，用于判斷本次住院是否存在營養風險，從而影響疾病轉歸；微型營養評定表（MNASF）是一種用于老年患者營養評定的工具，它能夠通過營養不良的生化標志物的變化，在營養問題出現之前進行診斷，具有較好的靈敏性，兩種量表均被歐洲腸外腸內營養學會和中華醫學會腸外腸內營養學分會推薦使用[7]。

采用NRS-2002及MNA-SF評估患者營養狀況，問卷調查由同一人完成，NRS-2002≥3分，判定為有營養風險；MNA-SF評定表滿分為14分，12～14分為營養正常，8～11分為有營養不良風險，0～7分則為營養不良。對符合標準的患者進行抗膽堿能藥物評估，并采用ACB分數量化患者的抗膽堿能負擔。

1.3 觀察指標

收集患者的臨床資料，主要包括年齡、性別、入院體質量、出院體質量、入院體質量指數（BMI）、出院BMI、白蛋白（ALB）、總膽固醇、胱抑素C、入院共病數量、入院藥物種類、出院藥物種類、住院時間等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析，K-S檢驗計量資料是否正態，計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料比較采用卡方檢驗，入院前和入院后的ACB評分用McNemar檢驗進行比較，采用多因素Logistic回歸分析篩選獨立危險因素，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 老年共病多重用藥患者營養不良的發生情況

89例患者中有營養風險者61人，約占68.5%。營養不良者14人，發生率15.7%；有營養不良風險者64人，營養正常者11人。

老年共病多重用藥患者抗膽堿能負擔情況 ACB評分增加患者有39人，ACB評分未增加患者有50人，抗膽堿能負擔增加患者占43.8%。ACB等級為1的藥物具有抗膽堿能活性，但臨床影響尚不明確，ACB等級為2或3的藥物已產生明確的臨床抗膽堿能作用。ACB等級越高，臨床相關的抗膽堿能作用越強，見表1。結果顯示抗膽堿能負擔增加的老年患者出院BMI、總膽固醇低于抗膽堿能負擔未增加的患者，而其年齡、體質量變化、入院藥物種類、出院藥物種類、入院前ACB評分、入院后ACB評分、入院共病數量、出院NRS評分、住院時長均高于抗膽堿能負擔未增加的患者，見表2。

表1 抗膽堿能藥物分級 Tab 1 Classification of anticholinergic drugs

表2 不同組別的實驗室和臨床因素分析 Tab 2 Laboratory and clinical factors in different groups

2.2 老年共病多重用藥患者出院營養狀況的多因素分析

以老年共病多重用藥患者出院NRS評分為因變量（賦值NRS≥3＝1，NRS＜3＝0），以入院后ACB評分、ALB、入院體質量、入院共病數量為自變量進行多元Logistic回歸分析，結果顯示入院后ACB評分、入院體質量是獨立危險因素，結果見表3。

表3 老年患者出院營養狀況的多因素分析 Tab 3 Multivariate analysis of nutritional status in elderly patients at discharge

2.3 住院時ACB評分的變化

入院前約59.6%的患者抗膽堿能評分為0，但入院后這一比例降低至21.3%，與此同時，ACB評分為1分、2分及≥3分的患者比例由23.6%、14.6%、2.2%增加至31.5%、29.2%、18%（見圖1）。

圖1 入院前和入院后的ACB評分比較Fig 1 ACB score before and after the admission

3 討論

3.1 營養狀況分析

本研究發現，通過NRS-2002評分，入院時約68.5%的患者有營養風險，而出院時73.0%的患者有營養風險，可以看出隨著老年共病多重用藥患者的抗膽堿能負擔增加，有營養風險的患者數量也有所增加。營養風險表明患者的營養狀況對臨床結局的不利影響較大，但并不能表明患者營養不良情況，因此又進行了MNA-SF評估。結果顯示已有營養不良患者占15.7%，而營養不良風險患者高達71.9%。一項對12個國家老年人的回顧性匯總分析報告稱，營養不良的總流行率約為23%，康復機構營養不良發生率最高（50.5%），其次是醫院（38.7%）、養老院（13.8%）和社區（5.8%）[8]。國內研究也表示，老年住院患者普遍存在營養不良風險，尤其是蛋白質能量營養不良[9]。營養不良的原因十分復雜，與器官功能性疾病、老年退行性生理改變、環境因素、不良飲食習慣等都密切相關[10]。本研究中營養不良發生率相比之前的報告較低，可能是因為沒有納入意識不清的重癥患者，且市區人民生活水平較高，物資豐富，因此本研究中營養不良的總體比例略低于其他研究，但潛在的營養不良發生率依然較高。

3.2 抗膽堿能藥物使用狀況

本研究結果顯示住院時78.7%的老年患者至少使用了1種抗膽堿能藥物，近50%的患者使用聯合處方抗膽堿能藥物，營養不良患者的抗膽堿能負擔明顯高于非營養不良者。由于大部分老年人同時合并多種疾病以及使用多種藥物，同時衰老伴隨著肝和腎藥物代謝能力的下降，血腦屏障通透性增加以及中樞膽堿能活性降低，老年人更容易受到抗膽堿能相關作用的影響。抗膽堿能藥物的非預期抗膽堿能效應會導致許多不良反應，包括跌倒、認知功能障礙、住院時間延長以及各種原因引起的癡呆和死亡的風險增加等。Fox等[11]報道抗膽堿能藥物的使用與更大的認知能力下降風險相關，還與兩年更高的病死率相關。此外還有分析表明，抗膽堿能藥物的使用與糖代謝降低和腦萎縮增加有關[12]。認知功能障礙等疾病很可能與營養不良相關[13]，抗膽堿能藥物可能因此影響到老年患者的營養狀況。

在抗膽堿能藥物的使用方面，90%患者使用了ACB分級為1的抗膽堿能藥物，如茶堿、呋塞米、異山梨醇、美托洛爾等，使用確定性的抗膽堿能藥物為奧氮平、氯丙嗪、帕羅西汀。奧氮平、帕羅西汀等藥物作用于中樞神經系統，這類藥物不僅能通過誘導鎮靜和嗜睡降低意識水平，還能減少唾液分泌量，導致口腔干燥。雖然絕大部分患者使用單個藥物的抗膽堿能效應低，但這些藥物的累積負荷已被證明會增加嚴重不良事件的風險，如精神錯亂、口干、眼干和便秘等[14]。先前的研究表明，≥65歲的患者經常使用多種藥物，年齡相關的藥代動力學變化的風險最大，其抗膽堿能藥物不良反應的風險也會隨之增加[15]。

本研究最重要的發現是營養狀況與ACB的評分密切相關，ACB評分增加的患者中，37.5%存在營養不良，50%有營養不良風險，這表明抗膽堿能負擔增加的老年住院患者更可能會發生營養不良，且抗膽堿能負擔增加的患者住院時間明顯長于未增加組。據報道，服用抗膽堿能藥物的老年人與不服用抗膽堿能藥物的個體相比，外周不良反應風險增加[16]，如氯丙嗪等強抗膽堿能藥物可導致錐體外系反應、張口和閉口困難以及舌側運動受限等不良反應。有研究報道了羥基嗪的強抗膽堿能作用會減少唾液分泌，損害食物團形成，并引起味覺障礙，這表明該類藥物對營養狀況具有較強作用[17]。抗膽堿能負擔增加的老年患者住院時間相對更長，用藥種類更多，加重了患者的身體及心理負荷，焦慮情緒會破壞體內平衡，也會影響患者的食欲[18]。此外抗膽堿能負擔增加組的體質量降低較明顯，這表明了患者的攝入量與需求的不平衡，這些都可能增加營養不良的風險。

入院后使用的藥物種類也與老年共病多重用藥患者出院時的營養狀況相關。隨著老年人口的增加，老年人多重用藥現象加劇，由于藥物的相互作用及對攝入量的影響等均容易導致營養不良進展[19]。

有效的營養篩查方法能較好地預測臨床結局，了解老年共病多重用藥患者的營養狀況有助于減少營養不良的發生，提高他們的生活質量。因此在老年人入院就進行營養狀況評估是十分必要的，這可以為臨床醫師開具處方提供參考，在使用抗膽堿能藥物時更加謹慎。

4 結語

本研究存在幾個局限：首先，無法確定ACB評分和營養狀況之間的因果關系；其次，本研究中沒有考慮每種藥物的劑量；再次，除了ACB顯示的藥物外，其他的抗膽堿能藥物并未包含，未來可以參考一下Rudolph等[20]開發的根據抗膽堿能效力區分的抗膽堿能藥物清單；最后，本研究存在樣本量較少，研究時間較短等問題，還需進一步驗證。

目前研究表明老年共病多重用藥抗膽堿能負擔與NRS-2002評分相關，通過本研究可能有助于改善這類患者的營養狀況。未來的研究可以調查通過減少或停止使用抗膽堿能藥物，改善老年共病多重用藥患者的營養狀況。