我國二、三級醫院臨床藥師工作滿意度影響因素探析

林成龍 呂娟 劉月月 王智濤 王沁雪 席曉宇

關鍵詞臨床藥師;工作滿意度;二級醫院;三級醫院;影響因素;調查

“工作滿意度”最早由美國學者Hoppock 于1935 年提出，是指員工對工作環境的感知和生理、心理上的滿足[1]。研究表明，醫院員工工作滿意度同醫療服務質量、員工留存率、醫患關系等顯著相關，可作為醫院績效管理評價的重要指標[2-5]。當前，我國臨床藥師存在自我認知和職業認同感偏低、職業技能缺乏等問題，同時其對臨床藥學服務實際效果的主觀評價也不高[6-8]。上述問題從不同側面反映出我國臨床藥師工作滿意度可能處于較低水平，開展針對全國范圍內臨床藥師工作滿意度水平及影響因素的實證研究就尤為重要。隨著我國藥學服務模式逐漸從“以藥品為中心”轉向“以患者為中心”，提升醫院臨床藥師專業水平、提高臨床藥學服務質量已成為醫院藥學部門的迫切需求，提升臨床藥師工作滿意度或可成為改善現狀的可行途徑。在此背景下，針對臨床藥師工作滿意度展開實證研究，分析其可能的影響因素，將有利于制訂干預措施以提升臨床藥師的工作滿意度，從而助力我國“以患者為中心”臨床藥學服務模式的建設與發展。基于此，本課題組于2019 年對我國部分二、三級醫院臨床藥師進行了問卷調查，本文基于此次實證調研結果分析探討了二、三級醫院臨床藥師工作滿意度的影響因素及影響程度，并據此提出針對性措施，以期為提高我國臨床藥師職業認同感及藥學服務質量、提升臨床藥學干預效果提供參考。

1 資料與方法

1.1 抽樣方法

本研究采用分層半隨機抽樣方法，抽取二、三級醫院臨床藥師參與調研，具體步驟如下：（1）將我國31 個?。ㄗ灾螀^、直轄市）（以下簡稱“省份”）納入抽樣范圍，并將各省份的全部城市/城區按2018 年人均可支配收入分為高、中、低3 個城市組，31 個省份共計93 個城市組。（2）參考各省份衛生健康委員會發布的2018 年度衛生健康統計年鑒資料，計算各城市組內二級醫院數量的平均值。若1 個城市組內二級醫院數量大于該組平均值，則在其中抽取3 家二級醫院，否則抽取5 家。三級醫院同理。（3）按方便抽取原則，每家樣本醫院至少收集2 份臨床藥師問卷。本研究中的臨床藥師是指歸屬于樣本醫院且面向患者參與該院臨床藥學服務工作的藥師。

1.2 調查內容

本研究采用自行設計的問卷進行不記名、面對面調查。問卷設計參考美國衛生系統藥師協會（AmericanSociety of Health-system Pharmacist，ASHP）等國外權威機構發布的有關臨床藥學服務現狀的調研材料[9-11]，經由兩名熟悉醫藥政策背景的英語專業研究生結合我國實際狀況進行嚴格翻譯及回譯，確認同原調研材料無實質出入后，選取南京市二、三級醫院藥學部門負責人5名、一線臨床藥師5 名、臨床藥學服務相關部門工作人員5 名作為首輪調研咨詢專家，設計得到初始問卷;并于2019 年3-4 月在江蘇省南京市5 家二、三級醫院進行預調研及專家評價，最終形成正式問卷。問卷主體包括人口學特征、教育培訓情況、執業狀況、工作障礙以及工作滿意度量表5 部分，共計116 個題項。其中，工作滿意度量表參考Alpern 等[12]的健康護理人員工作滿意度（Satisfaction of Employees in Health Care，SEHC）量表設計。SEHC量表是為發展中國家醫護人員設計的工作滿意度特異性評價量表，評價指標主要包括工作內容、與同事的關系、與管理者的關系3 個維度，并基于四點定序量表形式，將“非常不同意”“不同意”“同意”“非常同意”依次賦值1～4 分。計算所有題項的算數平均值，即得臨床藥師工作滿意度得分，得分值域為1～4 分。問卷經信度分析得Cronbachs α系數為0.935，提示問卷信度較高，題項設計合理，且一致性較好;經Kaiser-Meyer-Olkin（KMO）檢驗及Bartletts 球形檢驗得KMO值為0.936，Bartletts 球形檢驗顯著性概率值P<0.01，說明問卷結構效度較高[13]。

1.3 數據收集

本研究采取實地走訪方式，共招募510 余名藥學院校本科生作為調研員，邀請3 名醫院藥學部門負責人對其進行基本藥物配備、使用、合理用藥等基本概念的線下講座，并由團隊成員對其進行調研背景、目的、內容、禮儀及電子問卷系統操作方式等方面的培訓，隨后于2019 年7 月1 日-8 月31 日進行正式調研。本研究采用在線調研系統，由調研員手持移動終端（手機、平板電腦等）進行面訪調研，并在征得調查對象同意后向其說明調查性質、目的、問卷填寫要求及注意事項。為確保問卷數據的真實性，本研究在借助在線調研系統錄音、定位、圖片等功能的同時設置了數據審核員，采取雙重審核形式以保證數據的有效性。調研數據校驗和統計分析于2019 年9-10月完成。

1.4 統計學方法

本研究采用Epidata 3.1 數據錄入軟件對調研數據進行雙人背靠背交叉錄入，運用SPSS 26.0 軟件進行量表信效度檢驗，使用Stata 16.0 軟件進行描述性分析、方差分析及Logistic 回歸分析。運用逐步回歸法探索得出二、三級醫院臨床藥師工作滿意度的影響因素，并經傾向評分匹配（propensity score matching，PSM）法和更換回歸模型等形式對研究結果進行穩健性檢驗，以緩解內生性問題對回歸結果的干擾。此外，由于各影響因素估計系數可能在二、三級醫院間存在差異，本研究又于異質性分析部分對不同級別醫院來源的樣本進行了分組Logistic回歸。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 問卷回收結果及樣本醫院基本情況

本研究累計收回調查問卷1 300 份，其中有效問卷1 261 份，有效回收率為97.0%。本研究共調查了我國699 家二、三級醫院，其中38.1%位于我國東部地區，27.9%位于我國中部地區，34.0%位于我國西部地區。根據《2021 中國衛生健康統計年鑒》，有36.3%的二、三級醫院位于我國東部地區，30.2%位于中部地區，33.5%位于西部地區[14]?？梢?，本研究抽取的樣本醫院地區分布基本與此一致。樣本醫院的基本情況見表1。54B85BE0-7171-453E-9FA6-744B57C44B34

2.2 臨床藥師基本情況

1261名受訪的臨床藥師中，男性多于女性（65.1%vs. 34.9%），年齡主要集中于>25～35 歲（58.1%）;學歷方面，受訪者以本科學歷為主（63.2%），其次為碩士（28.6%）;職稱方面，中級職稱人員占受訪者比例略超一半（52.0%），其次為初級職稱人員（35.0%）。不同職稱臨床藥師的工作滿意度得分比較，差異有統計學意義（P<0.05）;初級職稱臨床藥師的工作滿意度最高，隨著職稱升高，臨床藥師的工作滿意度有下降趨勢，同郝潔等[15]學者的研究結果相符，詳見表2。

2.3 臨床藥師工作滿意度多因素分析

為探索教育培訓情況、執業狀況、工作障礙等因素對臨床藥師工作滿意度的影響程度，本研究以二、三級醫院臨床藥師工作滿意度為被解釋變量，量表得分≥3分時賦值為1，<3 分時賦值為0，在控制人口學特征、醫院等級等無關協變量的基礎上，對教育培訓情況、執業狀況、工作障礙3 個維度的潛在影響因素進行逐步回歸，探索得到臨床藥師工作滿意度的影響因素，詳見表3。模型可決系數（R2）為0.208 8，可在一定程度上解釋臨床藥師工作滿意度變動情況。

由表3 可見，性別（X1）、婚姻狀況（X3）、子女數量（X4）、帶病工作次數（X5）、受教育年限（X6）、醫院等級（X8）、從業年限（X9）對二、三級醫院臨床藥師的工作滿意度均無顯著影響（P>0.05）;參加規培（X7）、采取經濟手段補償（X11）等因素可顯著提升臨床藥師的工作滿意度（P<0.05），而缺少與患者的交流及支持（X14）、藥學服務規章不完善（X15）、工作過載（X16）、不能順利履行藥學監護職責（X17）等因素則可使臨床藥師的工作滿意度顯著下降（P<0.05）。

2.4 穩健性分析

2.4.1 PSM 由于醫院臨床藥師是否參加規培并非隨機行為，可能會因選擇偏倚而導致估計誤差[16]，因此，本研究采取PSM 法控制性別、年齡、受教育年限、醫院等級、從業年限等協變量，構建反事實框架對參加規培的臨床藥師同未參加規培的臨床藥師進行配對，并計算組間平均處理效應（average treatment effect on the treatedgroup，ATT）及t 統計量，結果見表4。由表4 可見，匹配后，參加規培可使臨床藥師的工作滿意度提升0.109～0.117 個單位?？刂茲撛诘膬壬杂绊懸蛩睾?，參加了規培的臨床藥師的工作滿意度與未參加規培的臨床藥師比較，差異仍有統計學意義（P<0.05 或P<0.01），表明上述結果穩健性較好。

2.4.2 更改回歸模型大多數文獻采用Probit或Logistic等離散多項選擇模型對分類變量進行回歸分析，但Wooldridge[17] 指出，使用穩健標準誤（robust standarderrors，RSE）的線性概率模型可為條件期望提供無偏倚且一致的估計量。本研究以Logistic 回歸模型為主要研究方法，以線性概率模型進行穩健性檢驗，結果顯示，模型可決系數（R2）為0.249 4，且大多數解釋變量對臨床藥師工作滿意度的影響仍有統計學意義（P<0.05），且β取值的正負同上述結果一致，表明上述結果較為穩健。更改回歸模型后的回歸結果見表5。

2.5 異質性分析

鑒于我國二、三級醫院在基礎設施、技術力量等方面存在客觀差距，各預期解釋變量對受訪者工作滿意度的影響程度可能存在差異，故本研究對二、三級醫院樣本進行了分組Logistic 回歸，結果見表6。由表6 可見，二級醫院臨床藥師參加規培（X7）可顯著提升工作滿意度（P=0.017），而無法在規定時間內完成所有任務（X16）會使其工作滿意度顯著下降（P<0.001），但三級醫院臨床藥師的工作滿意度并未受這兩個變量的顯著影響（P>0.05）;三級醫院通過設置藥事服務費等手段對藥學服務進行經濟補償（X11）可使臨床藥師的工作滿意度顯著提升（P<0.001），但二級醫院臨床藥師未受這個變量的顯著影響（P>0.05）?？梢?，三級醫院臨床藥師更易受經濟激勵手段影響，而二級醫院臨床藥師則對參加規培機會和工作負荷情況更為敏感。

3 討論

3.1 我國二、三級醫院臨床藥師工作滿意度的影響因素

3.1.1 教育培訓參加規培（X7）在5%的水平上通過了顯著性檢驗，且影響方向為正，表明參加規培及獲取相關資質對臨床藥師工作滿意度有顯著的正向影響。既往基于問卷調查及生存-相互關系-成長（existence，relatednessand growth）三核心需要理論的研究認為，醫務人員由于從事的是技術導向型職業，往往表現出較強的職業發展需求[18-19]。我國藥學從業人員背景多樣，臨床藥師臨床實踐能力參差不齊，向其提供規培機會可滿足臨床藥師自我發展等高層次需求，繼而提升工作滿意度;此外，參與進修培訓可提升醫務人員的抗逆力，提高其對壓力的適應能力[20]。目前，我國分級醫療體系尚未完全建立，醫療資源配置失衡致使我國二、三級醫院出現“虹吸效應”，居民基于對醫療質量的高度重視產生“大醫院偏好”，使得二、三級醫院門診人次不斷增加[21]。2020 年，湖北省三級醫院平均每百張病床配備臨床藥師0.69 名[22]，臨床編制的相對不足致使臨床藥師的工作負荷增加、工作壓力增大。組織進修培訓可幫助其應對高壓環境下的危機決策，產生積極的正向信念，從而提升工作滿意度水平。

3.1.2 執業狀況無法在規定的時間完成所有任務（X16）在1%的水平上通過了顯著性檢驗，且影響方向為負，表明工作過載會顯著降低臨床藥師的工作滿意度。當前，我國臨床藥師學歷集中在本科，專業分布范圍較廣且高學歷專業人才占比偏低，從業人員專業素質整體不高[23]，臨床藥師工作勝任力仍然較低，導致其工作負擔重、工作時間長。根據工作家庭平衡理論框架，工作過載是影響工作家庭平衡的前因變量，可能誘發職業倦怠并加重工作-家庭沖突，從而降低工作滿意度[24]。此外，未采取藥事服務費等經濟補償形式（X11）在1%的水平上通過了顯著性檢驗，且影響方向為負，表明不設置藥事服務費等經濟補償形式顯著降低了臨床藥師的工作滿意度。藥品加成取消后，藥事服務勞動價值在藥品零差率背景下未能得以體現，臨床藥學服務缺乏相應的價值補償，臨床藥師的專業技術價值難以得到社會承認，導致臨床藥師工作缺少激勵，從而使其工作滿意度降低。54B85BE0-7171-453E-9FA6-744B57C44B34

3.1.3 工作障礙缺少藥學服務規章制度（X15）在1%的水平上通過了顯著性檢驗，且影響方向為負，表明藥學服務制度的缺失降低了臨床藥師的工作滿意度。當前，我國臨床藥師開展的臨床藥學工作隨意性較強且較為盲目[25]，相關工作的正常開展缺乏規范化依據，不利于臨床藥師藥學服務工作的有效開展。缺少與患者的交流及支持（X14）在1%的水平上通過了顯著性檢驗，且影響方向為負，表明缺少與患者的交流及支持對臨床藥師工作滿意度有顯著的負向影響?；颊邔︶t務人員的支持是醫患關系的重要指標，醫患關系的惡化可降低臨床藥師的工作滿意度，本結果同莫秀婷等[26]的研究一致。當前，同患者的溝通交流及用藥指導已成為臨床藥師工作的重要組成部分，但我國臨床藥師臨床會診的參與度仍然偏低，同患者溝通交流的機會較少，加之患者對臨床藥師角色及職能缺乏了解，難以對其產生支持與信任，導致醫患關系難以良性發展，進而負面影響了臨床藥師的工作滿意度。此外，不能對患者的治療方案進行修改、不能順利履行藥學監護職責（X17）在1%的水平上通過了顯著性檢驗，且影響方向為負，表明不能參與患者治療方案的設計顯著降低了臨床藥師的工作滿意度。參與患者藥物治療方案的審核是臨床藥師參與臨床藥學監護的重要職責之一[25]，但我國臨床藥學實踐中藥學監護標準化水平仍然較低，分級監護體系亟待落實[27]，臨床藥師正常行使處方審核職責受阻，繼而導致其工作滿意度降低。

3.2 提升我國二、三級醫院臨床藥師工作滿意度的建議

3.2.1 完善規培體系規培是指面向臨床藥學專業人員，在醫療機構內實施的畢業后再教育。該培訓以?？婆R床藥師培養為目標，培養受訓學員的臨床思維方式和臨床工作所需品格素養，以滿足“人崗匹配”要求，促進藥物應用技能的轉化應用。本研究結果表明，提供規培可間接提升臨床藥師的工作滿意度，這可能與規培可提升臨床藥師專業素質、有利于其更好地完成工作任務有關。但當前我國臨床藥師規培體系仍面臨師資力量薄弱、參培積極度和培訓系統性水平較低、培訓效果有限且全國規培尚未統一等問題[28-29]。為實現我國臨床藥師規培體系國際化，進一步提升其培訓水平，推動我國臨床藥師規培體系的建設進程，可考慮采取以問題為導向的教學方法、講座教學-案例教學結合法等多種教學形式[30-31]，促進臨床藥師培訓工作規范化、個性化發展，從而助力我國二、三級臨床藥師工作滿意度水平的提升。

3.2.2 健全與完善藥事管理制度當前，我國藥學服務正從“以藥品為中心”向“以患者為中心”方向轉變，且臨床藥學服務觀念的轉變、藥師處方審核及監管等臨床工作的有效開展均有賴于藥事管理制度的健全與完善。健與全完善藥事管理制度，可為臨床藥師工作開展提供規范化依據，保障工作有效開展，提升其工作滿意度。目前，我國各級醫院藥學服務仍面臨開展水平參差不齊、工作制度設置不完善、缺乏規范化依據等問題[32-33]。為使藥品管理、應用有章可循，國家衛生部門應繼續健全臨床藥師管理體系，明確監管職責，完善考核制度，建立長效的職業規范保障機制，保障臨床藥師工作的有序開展，以提高其工作滿意度。

3.2.3 健全薪酬公平分配體系薪酬分配的公平性對醫院內部的穩定性和員工工作的積極性有重要意義。社會交換理論指出，社會主體參加社會交往的行為與意愿取決于參與事件的收益及回報，勞資雙方利益訴求的對等承諾集中表現在報酬和績效兩方面，并通過這兩方面滿足雙向訴求[34]。通過合理措施促進薪酬分配的公平、合理與透明，可有利于提高臨床藥師的工作積極性和滿意度[35]。2017 年開始，全國各地逐漸取消藥品加成，一定程度上導致臨床藥師藥學服務的工作績效難以考核、勞動價值難以實現[36]。為建立公平的薪酬分配體系，醫院應以藥學服務質量為基礎，從處方審核、用藥干預、藥學評估等環節出發，建立完善的藥學服務績效評估體系;同時，應擴大藥事服務費試點范圍，積極探索將藥事服務納入醫保付費項目，并根據醫療服務的費用進行動態調整，依據患者接受的藥學服務項目進行付費[36]，推進藥事服務費用管理體系建設，增強臨床藥學服務保障用藥安全性及經濟性的作用，彰顯并實現臨床藥師專業技術和勞動價值，以提升醫院臨床藥師工作滿意度整體水平。

4 結語

提升臨床藥師工作滿意度有助于提升臨床藥學干預效果及醫院藥學服務質量，但我國二、三級醫院臨床藥師工作滿意度水平的提升受教育培訓情況、執業狀況及工作障礙等因素阻滯仍較為顯著。為提升醫院臨床藥師工作滿意度水平，我國應繼續完善臨床藥師規培體系，健全藥事管理制度，探索適宜、公平的薪酬分配體系，促進醫院藥學服務的高質量發展。54B85BE0-7171-453E-9FA6-744B57C44B34