基于虛擬現實技術的平衡訓練對腦卒中偏癱病人平衡功能影響的Meta分析

腦卒中是我國成人傷殘的首要病因,其中50%～60%的幸存者伴有偏癱

,病人平衡功能受損,極易引發跌倒等不良事件,嚴重影響病人的生活自理能力

。偏癱病人為了恢復平衡功能,往往需要長期的康復訓練,而傳統的平衡康復訓練模式單一、枯燥,病人難以堅持,康復效果大大降低。虛擬現實技術(virtual reality,VR)是一種運用計算機和相應軟件、硬件相結合,構建視、聽、觸等一體化的虛擬環境,讓使用者身臨其境般地在虛擬環境中完成運動及操作的技術

。VR通過模擬各種場景,可增強康復訓練的真實感、趣味性,提高病人的積極性。有研究針對腦卒中病人行VR平衡訓練效果的Meta分析,納入2006年—2015年公開發表的使用VR訓練提高腦卒中病人平衡功能的英語文獻,試驗組是基于VR康復訓練,而對照組不是嚴格地進行等量的傳統平衡訓練,包括空白組、傳統康復訓練組或不同VR康復訓練方式,降低了研究的嚴謹性,且僅進行了定性分析

。隨著科學技術的發展,VR在康復方面的應用研究增多,本研究對近5年的中、英文文獻進行檢索,納入試驗組給予基于VR平衡訓練,對照組給予同等時長傳統平衡訓練的研究,通過Meta分析評價基于VR平衡訓練對腦卒中偏癱病人平衡功能的效果,以期為臨床康復治療提供一定的依據。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準

①研究類型：隨機對照研究(RCT)。②研究對象：腦卒中偏癱病人。③干預措施：試驗組為結合VR平衡訓練,對照組為傳統的平衡訓練,且兩組訓練時長一致。④結局指標含有以下至少一項：Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS);“起立-行走”計時測試(Timed Up and Go test,TUGT);功能性前伸試驗(functional reaching test,FRT);平衡測試儀(系統)進行姿勢控制測試,包括壓力中心(center of pressure,COP)、穩定指數、足部承重壓力等各項參數。

1.1.2 排除標準

①重復文獻;②干預措施或分組設計不符;③結局指標不符;④文獻類型不符;⑤無法獲取全文、數據無法提取或存在明顯錯誤。

1.2 文獻檢索策略

檢索the Cochrane Library、EMbase、PubMed、WOS、EBSCO、Elsevier、Springer、中國知網(CNKI)、萬方數據庫(WanFang Data)、維普數據庫(VIP)和中國生物醫學文獻數據庫(CBM);檢索時間為2015年1月—2020年5月公開發表的研究;語種為中文、英文,檢索字段為篇名和摘要。以PubMed為例,檢索式為：(stroke[Title/Abstract] OR cerebral apoplexy[Title/Abstract] OR apoplexy[Title/Abstract])AND(virtual reality[Title/Abstract]OR virtual enviroment[Title/Abstract])AND balance[Title/Abstract]。

1.3 文獻篩選及質量評價

由2名研究者獨立篩選文獻,通過閱讀文獻題目和摘要,排除不符合納入標準的文獻。對篩選有異議的文獻,通過討論解決,如不能達成一致,交第3方審議是否納入。對符合納入標準的文獻進行全文閱讀,提取資料包括第一作者、發表年份、國家或地區、樣本量、干預措施、干預時間、結局指標。2名研究者分別閱讀文章,根據澳大利亞Jonna Brigge Institute(JBI)循證衛生保健中心對RCT的評價標準,對納入的文獻進行評價。如有異議經討論不能達成一致,交第3方審議。評價完全符合上述標準,發生偏倚可能性小的為高質量文獻(A級);部分滿足上述標準,可能發生偏倚的為中質量文獻(B級);大部分不滿足上述標準的文獻為低質量文獻,不能納入本研究。

中國是一個發展國家，“高凈值”的客戶數量相對較少，一般而言國內商業銀行發行的理財產品門檻在3萬元或5萬元，這在一定程度上限制了個人投資者的投資熱情。雖然個人理財產品的規模越來越大，但是事實上仍然存在很多的潛在投資者尚未開發，隨著貨幣基金的“互聯網化”，個人投資者投資貨幣基金更加便捷而且不存在門檻，個人理財產品將面臨一定的挑戰。

1.4 統計學分析

采用RevMan 5.4軟件對提取的數據進行分析。連續型數據采用標準化均方差(standardized mean difference,SMD)進行分析。異質性檢驗采用

檢驗,若

≥0.1且

<50%,認為納入的研究異質性可接受,選擇固定效應模型進行分析；若

<0.1，且

≥50%，認為納入的研究異質性較大，則選擇隨機效應模型進行分析,并進行敏感性分析或亞組分析異質性的來源。對無法進行合并的研究采用描述性分析。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

本研究共檢出557篇文獻,其中中文89篇,英文468篇,經篩選最終納入9篇文獻

,涉及研究對象405例。文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2 納入文獻的基本特征及方法學質量評價

2.3.2 TUGT

2.3 Meta分析結果

2.3.1 BBS

2.3.4.3 對運動軌跡面積的影響

我們哥幾個嘴上說著不接哥們兒朝洛蒙的電話。我去柜臺上結完賬出來時，看見哥幾個都穿好了衣服，開始往地鐵站走。地鐵站黑乎乎的，這么晚了哪還有車！我們哥幾個就叫停了一輛路過的出租車，扔給司機兩百塊錢，讓他加足馬力，抄近路直奔六環外沖去。

總之，時事新聞評論環節是增強“概論”課針對性、實效性、時代感的重要方法和有效途徑，在教學過程中恰當運用時事新聞評論，有助于學生表達能力的培養、邏輯思維的訓練、人文素質的積淀，收到教學相長的效果。

納入文獻的基本特征見表1。其中5篇

文獻隨機分配方法為低風險,2篇

文獻采用分配隱藏，為低風險,5篇

測評者盲法，為低風險,1篇

文獻測評方法存在高風險,3篇

文獻研究設計存在高風險。研究對象及干預者盲法均為高風險,其他方面均為低風險。納入文獻質量評價均為B級。

3篇文獻

采用TUGT測試評估病人動態平衡功能改善的效果,納入研究的異質性較小(

=0.84,

=0%),選擇固定效應模型進行分析。結果顯示,試驗組TUGT時間縮短,且縮短時間較對照組明顯[SMD=-4.68,95%CI(-7.02,-2.35),

=3.93,

<0.01]。

2.3.3 FRT

3篇文獻

測試了睜眼站立狀態下COP前后平均速度,納入研究的異質性較小(

=0.26,

=25%),選擇固定效應模型進行分析。結果顯示,運用VR平衡訓練較傳統平衡訓練病人COP前后平均速度減小明顯[SMD=-0.58,95%CI(-1.02,-0.14),

=2.58,

=0.010];COP左右平均速度納入研究存在異質性較大(

=0.06，

=65%),選擇隨機效應模型進行分析,結果顯示：[SMD=-0.90,95%CI(-1.56,-0.23),

=2.64,

=0.008)];進一步進行敏感性分析,異質性來源為LEE

的研究,排除該文獻后異質性變小(

=0.25,

=25%),且Meta分析結果統計學意義[SMD=-1.18,95%CI(-1.81,-0.55),

=3.68,

=0.000 2]。1篇文獻

測試了平均速度,但未說明方向,結果顯示試驗組較對照組平均速度減小明顯(

<0.05);1篇文獻

還測試了閉眼站立狀態下前后、左右平均速度以評估病人靜態平衡能力,試驗組各項指標較對照組改善明顯(

<0.05)。

2.3.4 VR平衡儀測試

5篇文獻

通過不同的平衡測試儀(系統)對病人的姿勢控制、步態進行評估,因使用不同的評估系統,結果指標參數存在差異。

地球膨脹論聲稱，數百萬年前，我們的地球只有目前大小的60%左右，這顆小型地球的整個表面都被陸地覆蓋，當時沒有海洋，后來隨著小型地球的膨脹，大陸的外殼破裂，海洋形成于大陸之間的空隙中。

2.3.4.1 對移動幅度的影響

現階段，經濟水平不斷提高，城鎮化建設速度也在不斷加快，在此背景下，對于土地的需求越來越大，進而給耕地占補平衡造成了很大的壓力。在部分區域，低附加值的產業在具體發展過程中也付出了代價——對土地環境和資源造成了破壞，影響社會經濟發展的平衡性。在建設工程中侵占良田，然而通常情況對其進行補充的都是處于偏遠區域的劣質旱地，耕地質量不高，導致生產效率低下，無法確保糧食安全，嚴重破壞了自然資源。

4篇文獻

測試了病人COP相關參數。其中3篇文獻

測試了睜眼狀態下前后、左右移動幅度標準差,納入研究的異質性較小(

=0.50,

=0%;

=0.26,

=26%),選擇固定效應模型進行Meta分析。結果顯示,運用VR平衡訓練較傳統平衡訓練病人前后移動幅度標準差減小[SMD=-0.99,95%CI(-1.39,-0.59),

=4.88,

<0.000 01],左右移動幅度標準差減小[SMD=-0.74,95%CI(-1.20,-0.29),

=3.20,

=0.001],說明病人姿勢控制能力提高。

教師：為研究方便，我們對以上四個命題重新編號，并用p表示“2b=a+c”，用q表示“a,b,c成等差數列”，用p表示“2b≠a+c”，用q表示“a,b,c不成等差數列”，則有(1)若p則q；(2)若q則p；(3)若p則q；(4)若q則p.

2.3.4.2 對移動速度的影響

14臺注水泵的泵機組效率平均值66.96%，與標準GB/T 31453—2015《油田生產系統節能監測規范》指標大于或等于72%比對，僅有4臺達到指標，泵機組效率偏低，偏低原因主要有負荷低、泵效率低的原因。針對注水機組效率低的原因具體進行分析。對10臺低效率泵機組進行統計，其運行參數匯總如表3。

3篇文獻

通過FRT測試評估病人靜態平衡功能改善效果,納入研究異質性較小(

=0.16,

=46%),選擇固定效應模型進行分析。結果顯示,兩組差異無統計學意義[SMD=-0.15,95%CI(-2.63,2.33),

=0.12,

=0.90]。

5篇文獻

采用BBS評估病人平衡能力改善的效果,納入研究異質性小(

=0.34,

=12%),選擇固定效應模型進行分析。結果顯示,試驗組BBS得分提高優于對照組[SMD=2.69,95%CI(1.89,3.49),

=6.57,

<0.000 01],見圖2。其中文獻

中BBS得分標準差明顯低于其他研究,提示該研究中病人BBS得分差異性較小，可能與納入研究的病人為初次發病1～2個月的腦卒中病人,而其他研究對象為病程2個月后的腦卒中病人,有研究

顯示不同病程的腦卒中病人健康行為差異有統計學意義,從而導致后期病人康復效果不同，進而平衡功能差異加劇。將文獻

排除后分析,納入研究異質性仍較小(

=0.30，

=18%),合并效應量[SMD=3.45,95%CI(1.64,5.52),

=3.75,

=0.000 2],不影響原統計結果。

2篇文獻

測試了運動軌跡面積,納入文獻異質性小(

=0.33,

=0%),選擇固定效應模型進行分析。結果顯示試驗組較對照組運動軌跡面積減小[SMD=-17.66,95%CI(-30.23,-5.09),

=2.75,

=0.006]。

扇三角洲沉積主要發育于沙二段和沙三段，可進一步將其劃分為扇三角洲平原亞相、扇三角洲前緣亞相和前扇三角洲亞相。

2.3.4.4 對運動軌跡長度的影響

2篇文獻

測試運動軌跡長度,納入研究異質性較小(

=0.17,

=44%),選擇固定效應模型進行分析,結果顯示,VR平衡訓練較傳統平衡訓練運動軌跡長度縮短[SMD=-4.61,95%CI(-7.55,-1.67),

=3.07,

=0.002)]。

2.3.4.5 對其他參數的影響

1篇文獻

測試了病人穩定極限測試,檢驗病人動態平衡能力,各項指標顯示試驗組病人較對照組改善明顯(

<0.05);1篇文獻

測試了病人雙足的承重壓力,判斷病人的動態平衡改善情況,結果顯示試驗組病人左/右、前/后負重較對照組改善明顯(

<0.05)。

3 討論

保持平衡是個體開展各項日常活動的必要條件,腦卒中偏癱病人平衡功能訓練是康復的一項重要內容,在很大程度上影響病人整體功能康復效果。神經可塑是神經康復的基礎

,需要長期康復訓練。本研究中,試驗組采用結合VR的康復訓練模式,VR模擬的場景主要有城市駕車、滑雪、駕船、花園采摘等,干預時間2～12周,每周2～6次,每次15～40 min,對照組均為同等時長的傳統平衡訓練。盡管VR技術在康復的應用尚未形成統一的標準,不同研究干預方案不同,但基于VR的平衡訓練可提高病人的興趣與參與度,與傳統的平衡訓練相比在改善病人平衡功能方面有較大的優勢。本研究結果顯示,結合VR的平衡訓練與傳統平衡訓練相比,可以提高腦卒中偏癱病人的動靜態平衡能力。

本研究共納入9篇文獻,文獻質量均為B級。因康復干預的特殊性,很難對干預者及受試者實施盲法,加上部分研究未說明評價者是否實施盲法,以及不清楚如何做到隨機化分組,因此,研究結果可能存在偏差。研究中測量平衡功能的結局指標不盡相同,同一指標納入的研究較少,如本研究結果FRT改善效果不明顯,可能原因是針對FRT作為平衡結局指標納入的研究較少,受樣本量限制,結果存在偏差,今后的研究可針對更多的指標進行分析。各研究納入的腦卒中病人病程長短差異較大,可能是部分結果異質性的來源,今后的研究可以針對不同病程的腦卒中偏癱病人使用VR的應用效果進行比較,明確何時干預對病人康復恢復受益最大。雖然以上大部分研究顯示試驗組改善的效果優于對照組,但各種訓練對改善病人平衡功能的最佳組合,以及不同偏癱程度的訓練時長的最優值仍有待進一步研究。另外，研究未進行長期隨訪,不能確定干預的遠期療效,可能只是短期療效。因此,未來還需要更多高質量的研究,并進一步完善干預方案、隨訪時間等。鑒于本研究的局限性,應謹慎對待本次研究結果。

[1] 程欣欣,高潤,劉莉.基于運動想象療法的神經機制在腦卒中后運動功能障礙中的研究進展[J].中國康復,2019,34(6):324-327.

[2] 莊霽雯,鄭潔皎,陳秀恩,等.腦卒中平衡功能障礙治療的研究進展[J].中國康復理論與實踐,2016,22(10):1127-1131.

[3] 孫然,張通.虛擬現實技術在腦卒中患者平衡功能康復的應用[J].中國康復理論與實踐,2014,20(1):37-40.

[4] CHEN L,LO W L,MAO Y R,

Effect of virtual reality on postural and balance control in patients with stroke:a systematic literature review[J].BioMed Research International,2016,2016:7309272.

[5] 陳瑜.虛擬現實互動體感游戲訓練對腦卒中偏癱患者平衡功能的康復療效觀察[D].蘇州:蘇州大學,2017.

[6] 滕樹利,張芳,吳月峰.虛擬現實技術對腦卒中偏癱患者平衡功能的影響[J].中國康復醫學雜志,2019,34(8):932-936.

[7] 方璐,黎景波,孫天寶,等.虛擬現實技術對腦卒中患者社區防跌倒干預性效果研究[J].按摩與康復醫學,2019,10(16):9-11.

[8] LEE K.Speed-interactive pedaling training using smartphone virtual reality application for stroke patients:single-blinded,randomized clinical trial[J].Brain Sciences,2019,9(11):E295.

[9] LEE H C,HUANG C L,HO S H,

The effect of a virtual reality game intervention on balance for patients with stroke:a randomized controlled trial[J].Games for Health Journal,2017,6(5):303-311.

[10] KIM N,PARK Y,LEE B H.Effects of community-based virtual reality treadmill training on balance ability in patients with chronic stroke[J].Journal of Physical Therapy Science,2015,27(3):655-658.

[11] BANG Y S,SON K H,KIM H J.Effects of virtual reality training using Nintendo Wii and treadmill walking exercise on balance and walking for stroke patients[J].Journal of Physical Therapy Science,2016,28(11):3112-3115.

[12] CANNELL J,JOVIC E,RATHJEN A,

The efficacy of interactive,motion capture-based rehabilitation on functional outcomes in an inpatient stroke population:a randomized controlled trial[J].Clinical Rehabilitation,2018,32(2):191-200.

[14] 張振香,任娟娟,林蓓蕾,等.老年腦卒中患者心理健康素養與健康行為的相關性研究[J].中國全科醫學,2021,24(22):2860-2865.

[15] MAO Y R,CHEN P M,LI L,

Virtual reality training improves balance function[J].Neural Regeneration Research,2014,9(17):1628-1634.