經導管動脈栓塞治療急性創傷性腹盆腔出血的介入護理實踐

急性創傷性腹盆腔出血(acute traumatic abdominal and pelvic hemorrhage,ATAPH)是一種臨床常見的危重癥候群,指由于各種原因包括墜落傷、爆炸傷、刀刺傷、車禍傷等造成的腹盆腔血管破裂出血,嚴重者可導致失血性休克甚至危及生命

。以往主要通過外科剖腹探查止血,但手術風險較大,且部分高危病人無法耐受全身麻醉,因此外科手術止血的應用受到了較多限制

。隨著介入放射學的飛速發展,以經動脈栓塞(transarterial embolization,TAE)治療為代表的微創介入技術憑借高效、迅速、可重復等特點逐漸獲得了臨床廣泛認可

,相隨而生的介入護理學亦蓬勃發展成為一類重要的專科護理學分支

。作為介入護理學的重要組成部分,目前急診介入護理研究主要集中在冠脈介入及卒中介入等領域

,較少有涉及ATAPH的介入護理研究報道。鑒于此,本研究回顧31例行TAE治療ATAPH病人的臨床資料,總結相關的介入護理實踐經驗,現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年1月—2020年12月因APATH于我院介入手術室行TAE治療的31例病人作為研究對象,其中腹腔出血26例,盆腔出血5例。納入標準:①診斷為APATH,保守治療后無效行TAE治療的病人;②符合TAE治療的適應證;③自愿參與本研究并已簽署知情同意書。排除標準:①TAE治療前已接受外科手術干預;②TAE治療后聯合以止血為目的的外科手術干預。

1.2 TAE治療

病人仰臥于數字減影血管造影(DSA)檢查床,常規消毒鋪巾,局部麻醉或全身麻醉后以Seldinger法穿刺左側或右側股動脈并置鞘,送入造影導管如肝動脈導管、胃左動脈導管、Cobra導管、豬尾巴導管等行選擇性或非選擇性血管造影,發現可疑出血點后以同軸導管技術送入微導管行超選擇性血管造影,確認出血責任血管后經微導管注入適合的栓塞材料如彈簧圈、PVA顆粒、栓塞微球及吸收性明膠海綿等直至造影劑停滯,栓塞結束后再次造影確認止血情況,必要時間隔一定時間后追加造影。止血成功后拔鞘,穿刺點處壓迫止血,并以無菌敷料妥善包扎固定。

1.3 介入護理

1.3.1 術前準備

自接到急診介入手術通知開始,當天負責急診介入手術的責任護士包括巡回及器械護士必須在10 min內到崗,開始做術前準備。術前準備內容包括:巡回護士配合手術醫師向病人及家屬介紹TAE治療的簡要過程與利弊,盡量安撫病人及家屬的情緒,增強其對醫護的信任和對治療的信念。當病人及家屬同意行TAE治療并簽字確認后,巡回護士立刻與急診轉運護士做交接,完成必要的醫療文書后將病人送入手術間交由器械護士接手,必要時協助手術醫師聯系麻醉師。

在規范、專業的介入護理配合下,31例APATH病人均成功完成TAE治療。術中造影結果顯示肝右動脈出血5例,膽囊動脈出血3例,胃左動脈出血1例,胃十二指腸動脈出血3例,脾動脈出血4例,腎動脈出血3例,脾動脈合并腎動脈出血1例,腸系膜上動脈出血5例,腸系膜下動脈出血1例,髂內動脈出血5例。30例病人經首次TAE治療后即刻止血,首次TAE止血成功率96.77%。1例肝挫裂傷出血病人TAE治療3 d后便血(見圖1),再次行TAE治療止血成功,二次TAE止血成功率100%。經TAE治療后,31例病人的血紅蛋白平均值由術前的(66.13±10.61)g/L升至術后1周的(100.68±12.13)g/L,差異有統計學意義(

<0.001)。3例病人術后出現穿刺點處輕度血腫,5例病人術后出現腹部輕度不適,8例病人術后出現低熱,但均經對癥治療后逐漸好轉,無急性腎功能損傷等嚴重手術相關并發癥發生。

1.3.3 術后護理

手術結束后,器械護士協助手術醫師完成穿刺點壓迫止血并妥善包扎固定,清點手術器械及用品,整理醫療廢物。巡回護士查看并詢問病人的一般情況,若有特殊不適及時告知手術醫師并作出相應處理。待確認病人病情穩定后,巡回護士妥善運送病人至重癥監護室(ICU)并與ICU責任護士做交接,簡要介紹手術過程并詳細告知術后的注意事項,叮囑其有病情變化及時聯系手術醫師。術后第2天,巡回護士陪同手術醫師于ICU對病人進行查房,詳細查看病人的生命體征、化驗及有無手術相關并發癥并做出相應處理,告知病人相關的注意事項及延續護理內容。

APATH是急診常見的危重癥候群,對于保守止血治療失敗的病人,以TAE為代表的微創介入診療技術已經逐漸取代外科剖腹探查成為APATH的首選干預手段

,多項臨床指南均充分肯定了介入診療的重要性

。蓬勃發展的介入護理學作為與介入放射學相隨而生的重要專科護理分支,其內容已逐漸覆蓋心臟、神經、腫瘤等重要領域,但目前關于APATH的急診介入護理實踐報道較少。

1.3.2 術中配合

器械護士提前詢問手術醫師需要的特殊器械或藥品、麻醉方式,根據診斷與術式準備相應的手術及麻醉用品。待病人入室后,協助手術醫師將病人調整至手術體位,昏迷或無法配合的病人必要時給予約束帶固定,防止墜床。迅速完成心電、血壓及血氧飽和度監測,初步評估病人的病情,必要時給予吸氧、補液、留置導尿、吸痰等相關操作。由于APATH病人的病情相對危重,器械護士需要身著鉛防護服,全程于DSA手術間配合手術醫師,及時地提供手術用品,密切觀察病人的病情變化并做出相應的處理,盡量節省寶貴的搶救時間。巡回護士負責記錄病人的生命體征、術中用藥、高值耗材等,認真負責地完成手術安全核查表、介入手術護理記錄單、手術風險評估表等相關護理文書,必要時協助聯系術中用血。

1.4 觀察指標

觀察指標包括出血責任血管、止血成功率、術前與術后1周的血紅蛋白水平及手術相關并發癥。止血成功率包括首次止血成功率及二次止血成功率,手術相關并發癥包括栓塞后綜合征、腹痛、穿刺點處血腫、急性腎功能損傷等。

1.5 統計學方法

從區塊整體壓裂統計分析：高892塊2010年常規壓裂2井次，效果很差；2011年采用直井長縫大型壓裂，壓后取得較好的效果；壓后單井日產量較常規壓裂有明顯提高；典型單井對比表明大型壓裂增油效果顯著，但由于采油速度較快，地層能量下降較快，表現為遞減趨勢較為明顯，應加強能量補充措施。

2 結果

企業信息化的手段在幫助企業建立科學的決策機制中可以發揮的作用就是把決策的程序和方法固化下來，同時把決策的過程記錄在案，再配合后續的責任追究機制，來迫使決策者必須按照既定程序，獲取足夠的決策信息后來做出決策，且誰決策誰負責，誰參與決策誰根據自己的角色職責承擔責任。

3 討論

為保障混凝土工程質量，項目小組建立責任質量管理體系，嚴格落實質量三級檢查規范，實現對施工過程的科學控制。在具體施工過程中，有關部門建立獨立的質量控制部門，為項目配置足夠的技術人員、質量人員，在配比、澆筑過程中進行監督、檢查，并做好質量檢驗記錄。混凝土攪拌過程中添加了粉煤灰、高效減水劑，應用雙摻技術保障混凝土配比的科學性，改善混凝土特性，使其抗裂能力可有效增加。在運輸澆筑過程中，盡力減少倒運次數以混凝土運輸縮減時間，并做好混凝土的科學保存。

本研究回顧總結TAE治療APATH病人的臨床資料,依照嚴格的入組及排除標準,最終共納入31例經保守治療無效的單純行TAE治療即獲止血成功的病人。結果顯示在規范、專業的介入護理配合下

,所有31例APATH病人均成功完成TAE治療,且僅有1例肝挫裂傷出血病人接受了二次TAE止血治療并獲成功。究其原因,可能是由于首次TAE術中未行選擇性胃十二指腸動脈造影,因此未能及時發現隱匿出血點,亦不排除病人術后因應激、感染等因素導致的腸道潰瘍出血,該例病人進一步說明了術前影像學檢查及術中選擇性造影的重要性,具有明確的啟示意義。急診TAE術中,由于病人病情危重,此時精神處于高度緊張狀態的手術醫師往往會不同程度地忽略病人的一般狀態及生命體征,因此,術中護理配合顯得尤為重要。不同于常診介入手術,急診介入手術要求護理人員身著鉛防護服,全程于DSA操作間協助手術醫師,盡量為病人節省寶貴的搶救時間。同時,護理人員需嚴密監視病人的一般狀態及生命體征,有突發情況隨時向手術醫師匯報,做好必要的液體復蘇、吸氧、吸痰等操作

。TAE術后常見并發癥包括栓塞后綜合征(發熱、惡心、嘔吐、疼痛)

、穿刺點處血腫等,前者主要是由于栓塞區域因組織缺血導致水腫、滲出等一系列的非特異性炎癥反應,但需與誤栓其他重要臟器作鑒別(表現為嚴重疼痛及功能障礙等)。本研究病人術后低熱、腹部輕度不適均考慮栓塞后綜合征,且均經對癥治療后好轉。3例病人穿刺點處輕度血腫,考慮可能與病人意識欠清導致下肢無法完全制動有關,亦不排除病人因急性失血導致凝血功能異常

,提示對于此類病人,TAE術后使用血管封堵器或血管縫合器來閉合穿刺點可能更為穩妥。

無論在門診、病房還是手術室的建設中,介入專科護理的重要性已經被廣為認同

。對于配合介入手術的專科護士,除了必要掌握本專業基本的護理知識及技能外,針對各種常見介入手術的相關知識儲備亦不可或缺。主要內容包括:①了解常見介入手術病種及介入治療過程;②掌握常見介入手術器械及耗材的用途;③熟悉常見介入手術術中及術后并發癥的處理。介入護理從業人員的專業素質在很大程度上決定了介入治療的質量和病人的安全。本研究31例病人的成功救治,印證了規范化、專業化介入護理對于介入手術的重要性。

由一種音樂材料構成一個樂匯或句型的過腔，即謂單節型過腔。基于過腔的音樂材料有兩種，故單節型過腔的形式也有單節型級音性過腔和單節型主調性過腔兩種。

農村危房改造是一項非常復雜的惠民工程，政府是這一工程的主導者。可是當前一些地方政府自身的組織管理能力有待提高，這在很大程度上使得農村危房改造受到影響。

4 小結

TAE治療APATH安全、有效,可作為保守治療無效的APATH首選干預方式。及時、規范而又精細的介入護理能夠為TAE治療ATAPH保駕護航,規范化、專業化是介入護理未來的發展方向。

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