癌癥術(shù)后病人疾病進展恐懼發(fā)生率及影響因素的系統(tǒng)評價

國內(nèi)外對于疾病進展或復發(fā)的描述有多種說法,比如：疾病進展恐懼(fear of progression,FOP)、恐懼癌癥復發(fā)(fear of recurrence/fear of cancer recurrence,FOR or FCR)、擔心疾病進展(worry about disease progression)等

。然而,這些描述用語在概念層面雖有不同,但出于某種目的,他們之間卻具有很強的相似性。Herschbach等

指出疾病進展恐懼和恐懼癌癥復發(fā)這兩個概念基本上是相同的。Dankert等

首次提出FOP的概念,指出伴有軀體疾病的人遭受與疾病本身的各個方面的恐懼是很正常的,將這種與疾病相關(guān)的恐懼稱為對疾病進展的恐懼。FOP通常被定義為病人擔心疾病會發(fā)展及其所有的生物、心理和社會后果,或擔心疾病會復發(fā)

,因此，F(xiàn)OP不同于精神障礙層面的焦慮癥、抑郁癥。在一項針對1 721例混合診斷的癌癥病人研究中發(fā)現(xiàn),恐懼疾病進展是所列舉的23個問題中最嚴重的,32.2%的病人認為這是一個嚴重或非常嚴重的問題

。最近的一項關(guān)于中國新診斷癌癥病人的研究中指出：996例病人中353例(35.4%)報道FCR低,643例(64.6%)報道FCR高

。高水平的FOP會嚴重降低病人的生活質(zhì)量。在極端情況下,FOP與焦慮障礙、創(chuàng)傷后應激癥狀和抑郁癥的發(fā)展有關(guān)

。因此,確定FOP的發(fā)生率和影響因素,有利于改善病人的管理,并采取更加有效的干預，以降低FOP發(fā)生率或降低FOP水平。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

納入標準：①研究對象為國內(nèi)經(jīng)病理診斷確診為癌癥的術(shù)后病人,年齡≥18歲,癌癥種類不限,癌癥所處階段不限,術(shù)后間隔時間不限;②研究類型為觀察性研究;③結(jié)局內(nèi)容為提供有FOP/FCR的發(fā)生率和(或)影響因素的原始數(shù)據(jù)或經(jīng)過數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換可以獲得效應量OR和95%CI;④疾病進展恐懼簡化量表(FOP-Q-SF)臨界值>34分或≥34分,癌癥復發(fā)恐懼量表(FCRI)>13分;⑤文獻語種為中英文。排除標準：①無法獲取全文;②結(jié)局指標不全或不符;③樣本量<100例;④會議論文、系統(tǒng)評價和綜述。

1.2 檢索策略

檢索中文數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)；檢索英文數(shù)據(jù)庫包括PubMed、EMBase、the Cochrane Library、Web of Science。檢索時間：從建庫至2021年6月30日。檢索方式：主題詞和自由詞相結(jié)合。中文檢索策略為：疾病進展恐懼OR恐懼疾病進展OR恐懼癌癥復發(fā),影響因素OR相關(guān)因素OR危險因素,癌癥OR癌OR癌腫OR腫瘤,三者用AND連接。英文檢索策略為：(cancer* OR tumor* OR tumour* OR neoplasia* OR neoplasm* OR malignan*)AND (recur* OR recrudescence* OR relaps* OR progression OR exacerbation)AND (afraid OR anxiet* OR fear* OR worry* OR worrie*)AND (influence factor* OR risk factor* OR associated factor*)。此外,手工檢索納入文獻的參考文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取

將檢索到的所有文獻導入NoteExpress軟件中,利用NoteExpress軟件去除重復文獻,閱讀標題和摘要排除明顯不相關(guān)的文獻,然后通過全文篩選排除與納入標準不符的研究,以上操作均由2名評價員(均為高校的研究生且經(jīng)過高校的循證護理課程高級培訓)獨立執(zhí)行,若結(jié)果有分歧,再由第3名評價員(通訊作者)討論解決。利用Excel制作同一格式的數(shù)據(jù)提取表,提取的指標包括作者、出版年份、研究類型、樣本量、FOP或FCR發(fā)生人數(shù)/發(fā)生率、癌癥類型、測量工具、影響因素。利用Excel將原文獻的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為Stata所需要的數(shù)據(jù)。

過去很長一段時間，職業(yè)院校教學的主要目標大多是培養(yǎng)一線的生產(chǎn)、服務(wù)技術(shù)技能型人才。通過職業(yè)教育，學生畢業(yè)后具有很強的崗位競爭力，可快速適應職業(yè)的變化。然而，隨著時代的發(fā)展和教育改革的縱深推入，對職業(yè)院校的教育帶來了挑戰(zhàn)，也提出了諸多的新要求。但受到多重因素影響，多年來，產(chǎn)教融合模式還只停留在職業(yè)院校單方面，行業(yè)和企業(yè)等各方的參與程度十分有限，缺乏主動性。究其原因，很大程度上是因為體制、機制方面的原因，國家在立法層面上無法保障企業(yè)正常參與職業(yè)教育的權(quán)利，相關(guān)部門也沒有出臺有關(guān)的配套政策，導致院校、企業(yè)、行業(yè)之間很難形成合作切入點和利益共同點。

1.4 文獻質(zhì)量評價

分別用2種效應模型進行敏感性分析,效應值OR和置信區(qū)間基本近似,結(jié)果具有可靠性。對包含3個及以上文獻的影響因素利用Begg′s test判定發(fā)表偏倚情況,結(jié)果顯示

均>0.05,無發(fā)表偏倚。見表2。

1.5 統(tǒng)計學方法

FOR發(fā)生率和影響因素的Meta分析均采用Stata 15.0。利用Excel將數(shù)據(jù)進行轉(zhuǎn)化,再利用Stata軟件計算效應值OR和95%置信區(qū)間(CI);若

>50%，去除差異性較大的文獻,直至可以采用固定效應模型,若

<50%采用固定效應模型;通過互換模型進行敏感性分析來判定結(jié)果是否可靠;發(fā)生率用Egger′s test判定發(fā)表偏倚,對包含有2篇及以上的影響因素用Begg′s test來評定發(fā)表偏倚,

>0.05表示無發(fā)表偏倚。Meta分析結(jié)果統(tǒng)計量

<0.05表示有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

共檢索到2 558篇文獻,根據(jù)初篩、復篩最終納入25篇文獻

,樣本量共5 742例。其中有18篇文獻

納入發(fā)生率的Meta分析中，文獻的篩選流程及結(jié)果見圖1。

18篇文獻進行單組率的Meta分析。得出癌癥術(shù)后病人FOP的發(fā)生率為51%。Simard等

的系統(tǒng)評價中報道：49%的癌癥幸存者報告患有中度至重度FOP,7%報告重度FOP,與本研究結(jié)果近似,所以,癌癥術(shù)后病人FOP發(fā)生率較高,可能與癌癥一旦發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)已處于晚期階段,具有不可逆性,病人心理一時無法接受,即使手術(shù)也只是延長壽命,不能保證癌細胞不會擴散。再加上后期可能需要放化療,治療負擔重,值得醫(yī)護人員謹慎對待。

2.2 納入文獻基本情況

25篇納入文獻質(zhì)量等級均為B級，納入研究的基本情況及質(zhì)量評價結(jié)果見表1。

2.3 癌癥術(shù)后病人FOP發(fā)生率的Meta分析

納入的18篇文獻中,17篇文獻采用FOP-Q-SF,1篇文獻采用FCRI中文版,使用FOP-Q-SF的文獻將FOP≥34分作為臨床臨界值,代表心理功能障礙,使用FCRI中文版的文獻FCR>13分作為評定標準,或許會存在一定的局限性。將18篇納入文獻做Meta分析,顯示存在異質(zhì)性(

=98.1%,

<0.001),采用隨機效應模型,計算合并效應量OR值,得出癌癥術(shù)后病人FOP發(fā)生率為51%[95%CI(0.41,0.61),

<0.001],見圖2。使用固定效應模型得出的結(jié)果為：50.3%[95%CI(0.489,0.516)],結(jié)果可靠。Egger′s test結(jié)果顯示：

=0.22,

=0.826,95%CI(-15.467,19.119),無發(fā)表偏倚。

2.4 癌癥術(shù)后病人FOP影響因素的Meta分析

其實，巨大的霸王龍對腫頭龍的威脅并不大，一些中小型的食肉恐龍才是腫頭龍真正的敵人，比如冥河盜龍、達科他盜龍、矮暴龍等。體長超過5米的達科他盜龍和矮暴龍是腫頭龍的噩夢，一個像是放大版的恐爪龍，另一個則像縮小版的霸王龍，都是兇殘、聰明且行動敏捷的“恐龍殺手”。為了能在危險的世界中生存，腫頭龍必須成群結(jié)隊地生活在一起，并在危險來臨時，使出它們的絕招——鐵頭功。

3.2.1 社會人口學因素

2.4.2 敏感性分析及發(fā)表偏倚

2.4.1 Meta分析結(jié)果

根據(jù)澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心的評價工具

,2名評價者獨立對納入的文獻進行真實性評價,評價者需對每個評價項目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷,判為“是”的項目達70%以上可納入本研究中

,若結(jié)果有分歧,2人討論決定是否納入研究,必要時需第3方(通訊作者)評估。

2.4.3 描述性分析

分析結(jié)果顯示：影響因素有年齡、文化程度、收入情況。與其他社會人口學因素相比,年齡是最強有力的證據(jù),而年齡是與FOP最具有一致性的影響因素。原因現(xiàn)在還未確定,可能是由于癌癥的意外發(fā)生,導致對生命中某些重要項目(事業(yè)、結(jié)婚生子、父母養(yǎng)老等)的實現(xiàn)構(gòu)成威脅。文化程度高的病人更傾向于報告低水平的FOP,可能與文化程度不同,對疾病的理解不同,文化程度低的病人不能夠正確地認識疾病和看待疾病,可能會傾向于聯(lián)想其他方面,從而使內(nèi)心更恐懼疾病的進展；文化程度較高的病人對自己的疾病有更好的了解、更有效的應對策略。由于癌癥病人治療費用會較高,本研究的納入人群均是術(shù)后病人,醫(yī)療負擔相對較重,給家庭帶來較重的經(jīng)濟負擔,因此家庭的收入情況會影響病人對疾病的心態(tài),收入情況與FOP呈負相關(guān),提示醫(yī)護人員應結(jié)合病人的家庭收入給予病人最合適的治療方式,盡可能地減輕病人的家庭負擔,然而Simard等

的研究中并不認為收入對FCR有顯著影響,可能與研究的地域、人群等因素不同有關(guān)。

3 討論

3.1 癌癥術(shù)后病人FOP發(fā)生率較高

式中：r—避雷針的保護半徑（m）；h(—避雷針的高度（m）；h1—被保護物體的高度（m）；p)—高度系數(shù)（避雷針高度太高，保護半徑不按正比例增大，當h(＞30m時，p)=1，也就是說當避雷針的高度大于30m時，避雷針保護的效果將大大降低）。

3.2 癌癥術(shù)后病人FOP影響因素分析

將至少包含2個文獻的影響因素進行Meta分析,共26個影響因素。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示焦慮、抑郁、希望水平、社會支持、心理資本、疾病感知異質(zhì)性

>50%,對于有3篇及以上文獻的影響因素(社會支持、希望水平、復發(fā)轉(zhuǎn)移)去除差異性較大的文獻后,

<50%用固定效應模型。對于

>50%的影響因素用隨機效應模型。最后的Meta分析結(jié)果顯示：年齡、文化程度、收入情況、癌癥分期、焦慮、抑郁、希望水平、社會支持(主觀支持、領(lǐng)悟社會支持)、復發(fā)/轉(zhuǎn)移情況、Gleason評分、健康指導、疾病感知、癥狀困擾有統(tǒng)計學意義。具體信息見表2。

療效、家族史、病變部位分別有2篇研究予以分析,其中廖玲玲等

認為療效對FOP有影響,柳書悅等

認為腫瘤家族史對FOP有影響,許真真等

認為病變部位是FOP的影響因素。病程有3篇研究予以分析,其中2篇研究

以月為單位認為病程與FOP無關(guān),另一篇

以年為單位分析，結(jié)果顯示病程越長，F(xiàn)OP越嚴重。周嬌嬌

認為手術(shù)方式與FOP有關(guān)，但也有研究

不支持此觀點。有7篇研究涉及了應對方式，只有一篇

給出了總體的相關(guān)結(jié)果，其余都是按照3個方面(面對、屈服、回避)分別描述，結(jié)果顯示3個方面均不是FOP的影響因素。有13篇研究分析了支付方式的影響，其中孟芳等

認為支付方式與FOP有關(guān)。另外，自覺疾病嚴重程度

、生活質(zhì)量

、病變部位

、病理診斷

、疾病了解程度

、家庭功能

、自我感受負擔

、手術(shù)治療次數(shù)

、創(chuàng)傷后應激障礙

、社會關(guān)系質(zhì)量

、心理輔導需求

、心理干預

、就業(yè)狀況

也是FOP的影響因素。有研究認為癥狀干擾程度

是FOP的影響因素，但也有研究

認為癥狀群中的精神-心理癥狀群是其影響因素，其他軀體方面的癥狀與FOP沒有相關(guān)性。

取腹腔巨噬細胞吞噬雞紅細胞實驗小鼠，剖取脾臟和胸腺，用濾紙吸干臟器表面血污，稱質(zhì)量，按下列公式計算脾（胸腺）指數(shù)。

加快轉(zhuǎn)變對政府依賴的舊有觀念，建立與政府的平等合作關(guān)系，用法律形式明確市場中介組織的性質(zhì)、地位和作用，獨立履行應有職能。此外，擴大市場中介組織的經(jīng)費來源，擺脫對政府撥款的過度依賴，增強中介組織的造血功能，并制定相關(guān)政策，加大特殊人才培訓，滿足市場中介組織的人才需求。

3.2.2 疾病相關(guān)因素

一是積極開拓國內(nèi)國際市場。充分利用江城縣“一城連三國”的地域優(yōu)勢，面向東盟，在勐康國家級口岸和曲水龍富口岸建設(shè)國際物流（水果）及交易市場；二是建立果品交易流通平臺，積極發(fā)展電子商務(wù)，為果品批發(fā)交易提供服務(wù)。

Meta分析結(jié)果顯示：癌癥分期、復發(fā)轉(zhuǎn)移情況、Gleason評分、癥狀困擾、健康指導是FOP的影響因素。納入的12篇研究中認為癌癥分期是病人FOR復發(fā)的影響因素,呈正相關(guān),這與劉瑾等

的研究一致,大多數(shù)癌癥被發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)處于晚期,這樣出乎意料的結(jié)果更難以讓人接受,加上中晚期的治療會給家人以及病人帶來更多的身心負擔和經(jīng)濟負擔,因此FOP的程度會顯著增高。有復發(fā)/轉(zhuǎn)移相較于無復發(fā)/轉(zhuǎn)移有更高程度的恐懼,一是可能與癌癥的復發(fā)會出現(xiàn)不同的身體癥狀,這些身體癥狀在一定程度上會使病人的正常生活受到限制,加重病人的癥狀困擾程度,進而產(chǎn)生對癌癥進展的恐懼,二是當病人已知癌癥復發(fā)/轉(zhuǎn)移,會產(chǎn)生一系列的消極情緒,間接加重恐懼程度。本研究顯示前列腺癌病人的Gleason評分與FOP呈正相關(guān),既可直接影響FOP,也可通過影響癥狀困擾程度間接影響FOP,原因可能是Gleason評分越高,病人的創(chuàng)傷體驗越高

。癥狀困擾與FOP呈正相關(guān),Simard等

認為身體癥狀是FOP強有力的影響因素,身體癥狀的出現(xiàn)會對病人的生活造成不同程度的困擾,進而影響到病人的情緒,還可能會讓病人懷疑腫瘤的復發(fā)或轉(zhuǎn)移,因此,有必要做好病人的心理輔導和癥狀管理。本研究顯示健康指導會影響FOP水平,但由于我國醫(yī)務(wù)人員不足,做得不夠到位,使得健康指導在病人中的貢獻率不高。

3.2.3 心理相關(guān)因素

Meta分析結(jié)果顯示：焦慮抑郁情緒、希望水平、社會支持(主觀支持、領(lǐng)悟社會支持)、疾病感知是FOP的影響因素。Simard等

研究中顯示FOP在低樂觀、低社會支持的病人中較高,與本研究結(jié)果一致,原因可能是伴焦慮抑郁情緒、低希望水平、低社會支持和領(lǐng)悟社會支持的癌癥術(shù)后病人對術(shù)后腫瘤的復發(fā)/擴散、放化療等一系列治療措施以及對藥物副作用、生活質(zhì)量下降感到更擔憂。有研究報道，希望能讓病人正確地看待自身疾病

,希望水平高的病人對疾病保持樂觀心態(tài),對疾病充滿信心,可通過一些娛樂活動緩解自身心理壓力。社會支持是面對應激時心理調(diào)適的可以有效利用的重要外部資源,有研究表明，對癌癥病人進行支持干預,可有效降低FOP水平。負性的疾病感知會使FOP水平增高,原因可能是癌癥術(shù)后病人不能正確地認識癌癥,將癌癥定為絕癥這種錯誤的認知加重FOP程度,再次說明做好病人的健康指導對FOP的降低是很有必要的。Simard等

研究中還報告了創(chuàng)傷性應激癥狀的相關(guān)性,但本研究只有丁思程

報告了創(chuàng)傷后應激障礙的相關(guān)性,無法進行定量合成判斷其與FOP的相關(guān)性,因此，還需更多研究來支持這一觀點。

4 小結(jié)

本Meta分析結(jié)果顯示，癌癥術(shù)后病人FOP的發(fā)生率較高,年齡、文化程度、收入情況、癌癥分期、復發(fā)轉(zhuǎn)移情況、Gleason評分、癥狀困擾、健康指導、焦慮抑郁、希望水平、社會支持(主觀支持、領(lǐng)悟社會支持)、疾病感知多種因素可直接或間接影響FOP。可針對這些因素對癌癥術(shù)后病人進行有效干預,預防FOP的發(fā)生或者降低FOP水平。本研究只納入了中英文文獻,研究類型只有1篇隊列研究,其余均是橫斷面研究,可能存在選擇偏倚,文獻之間樣本例數(shù)的差異可能使結(jié)果具有異質(zhì)性,由于描述病人對疾病恐懼的量表還未統(tǒng)一,所以納入文獻中不同量表的選擇也可能使結(jié)果存在異質(zhì)性,以后的研究中還需要控制更多的混雜因素,對更多的人群進行FOP影響因素的研究,有助于臨床醫(yī)務(wù)人員為病人提供有針對性的干預措施,提高護理質(zhì)量以及病人的幸福度和生活質(zhì)量。

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