3種內固定治療老年骨質疏松性股骨轉子間骨折的療效比較

王 敏，王云龍

骨質疏松性股骨轉子間骨折的發生率逐年升高，手術是其主要治療方法，但治療難度大、術后并發癥多、患者恢復時間長[1-4]。髓內固定系統因手術出血量少、內固定安全可靠、骨折愈合率高等優點,已成為治療老年骨質疏松性股骨轉子間骨折的主要治療方法，以股骨近端防旋髓內釘(PFNA)、亞洲型股骨近端防旋髓內釘(APFNA)、聯合加壓交鎖髓內釘(InterTan)3種內固定較為常見，但何種方式更優尚存爭議[5-7]。2016年1月～2020年1月，我們采用PFNA、APFNA、InterTan 3種內固定方法治療69例老年骨質疏松性股骨轉子間骨折患者，本研究比較3種內固定的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標準：① 腰椎及健側髖關節骨密度T值<-2.5 SD，符合骨質疏松診斷標準；② 年齡>60歲；③ 既往無股骨轉子間骨折史。排除標準：① 病理性骨折；② 合并實質臟器功能障礙、神經功能障礙等影響療效評價的疾病；③ 無法配合完成術后隨訪。

1.2 病例資料本研究納入69例，按照內固定不同將患者分為PFNA組(24例)、APFNA組(22例)和InterTan組(23例)。① PFNA組：男13例，女11例,年齡61～89(77.84±8.62)歲。左側14例，右側10例。骨折AO分型:A1型5例，A2型6例，A3型13例。骨密度T值-3.4～-2.6(-2.72±0.20)SD。合并內科疾病者22例。傷后至手術時間1～3(1.27±0.43) d。② APFNA組：男10例，女12例,年齡63～89(81.20±7.92)歲。左側13，右側9例。骨折AO分型:A1型5例，A2型7例，A3型10例。骨密度T值-3.6～-2.8(-3.19±0.45)SD。合并內科疾病者20例。傷后至手術時間1～2(1.19±0.64) d。③ InterTan組：男11例，女12例,年齡61～91(75.94±9.55)歲。左側13例，右側10例。骨折AO分型:A1型6例，A2型6例，A3型11例。骨密度T值-3.5～-2.7(-2.88±0.40)SD。合并內科疾病者18例。傷后至手術時間1～3(1.72±0.49)d。3組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經成都市譽美醫院倫理委員會批準，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.3 手術方法全身麻醉。患者漂浮體位，患肢置于牽引床上行骨折牽引復位。① PFNA組：在股骨大轉子上方約5 cm處做長約5 cm的縱向切口，依次切開皮膚、皮下，鈍性分離肌肉至股骨大轉子上方，在股骨大轉子前外側約1/3處用開槽器開孔直達骨髓腔，插入導絲后擴近端髓腔，插入主釘，接定位裝置，依次鉆孔、測深,于股骨頸內打入1枚防旋螺釘。C臂機透視確認骨折復位及內固定位置滿意，于近端主釘內放置防旋螺釘的鎖定釘，旋緊主釘尾帽。放置1根引流管，逐層縫合切口。② APFNA組：于股骨頸內打入1枚合適拉力螺釘(必要時可通過拉力螺釘向股骨頸內注入骨水泥)，其余操作方法同PFNA組。③ InterTan組：于股骨頸內打入1枚拉力螺釘，并在拉力螺釘下方擰入1枚鎖定螺釘鎖緊拉力螺釘，其余操作方法同PFNA組。

1.4 術后處理3組均給予相同的預防感染和血栓以及抗骨質疏松治療。3組在麻醉作用消失后開始下肢肌力恢復訓練；術后第2天拔除引流管后在床邊行雙下肢肌力鍛煉，并扶拐練習床邊站立；術后1周左右開始扶拐進行行走訓練；術后2周在康復師指導下進行雙下肢康復訓練。

1.5 觀察指標及療效評價① 切口長度，術中出血量，手術時間，尖頂距(TAD)，術后并發癥發生情況，骨折復位情況。② 術后恢復情況：開始下地活動時間，開始負重時間，骨折愈合時間以及棄拐時間。③ 采用Harris評分評價髖關節功能恢復情況。

2 結果

4例失訪，其中PFNA組1例，APFNA組2例，InterTan組1例，除手術情況外，其他比較項目中均予以剔除；其余患者均獲得12個月隨訪。

2.1 3組手術情況比較見表1。① 術中出血量、切口長度、手術時間：PFNA組和APFNA組均明顯少(短)于InterTan組(P<0.01)，PFNA組與APFNA組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。② TAD：3組比較差異無統計學意義(P=0.32)。

2.2 3組術后并發癥比較① 肺部感染：PFNA組、APFNA組、InterTan組分別發生3例、2例、2例；② 肺栓塞：PFNA組、APFNA組各發生1例；③ 內固定斷裂或松動：PFNA組、APFNA組各發生2例。術后并發癥發生率InterTan組(2/22)明顯低于PFNA組(6/23)和APFNA組(5/20),差異均有統計學意義(P<0.05)，PFNA組與APFNA組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 3組手術情況比較

2.3 3組骨折復位情況及術后恢復情況比較① 骨折復位情況：術后X線片顯示，PFNA組21例解剖復位，骨折對位對線良好，關節面基本平整，2例功能復位；APFNA組20例解剖復位；InterTan組21例解剖復位，1例功能復位。② 術后恢復情況：見表2。開始下地活動時間、開始負重時間、骨折愈合時間以及棄拐時間InterTan組均明顯短于PFNA組和APFNA組(P<0.05)，各指標PFNA組和APFNA組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

表2 3組術后恢復情況比較

2.4 3組Harris評分比較末次隨訪時髖關節Harris評分：PFNA組、APFNA組、InterTan組分別為89～96 (92.05±4.81)、90～96(91.80±4.26)、89～95(91.58±4.21)分，3組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.5 3組典型病例見圖1～12。

圖1 患者，男，72歲，右側骨質疏松性股骨轉子間骨折，AO分型A2型，采用PFNA內固定 A.術前X線片，顯示右側股骨轉子間骨折；B.術后X線片,顯示骨折復位良好,內固定位置滿意；C.術后3個月X線片，顯示骨折對位對線好，有骨痂生長 圖2 患者，男，68歲，右側骨質疏松性股骨轉子間骨折，AO分型A2型，采用PFNA內固定 A.術前X線片，顯示右側股骨轉子間粉碎性骨折，未見明顯分離移位，頸干角稍加大，骨皮質變薄，骨小梁稀疏；B.術后X線片,顯示骨折斷端對位對線良好，內固定位置滿意；C.術后3個月X線片，顯示骨折斷端對位對線良好，未見內固定斷裂、移位，有骨痂生長 圖3 患者，男，62歲，右側骨質疏松性股骨轉子間骨折，AO分型A2型，采用PFNA內固定 A.術前X線片，顯示右側股骨轉子間骨質斷裂，小轉子骨皮質斷裂，斷端少許錯位，對線尚可，髖關節結構未見明顯改變；B.術后X線片,顯示骨折斷端對位對線良好，恥骨上下支骨折對位對線良，內固定在位，未見明顯異常密度影；C.術后3個月X線片，顯示骨折斷端對位對線良好，骨折線模糊，內固定在位，未見明顯斷裂移位 圖4 患者，女，81歲，右側骨質疏松性股骨轉子間骨折，AO分型A1型，采用PFNA內固定 A.術前X線片，顯示右側股骨轉子間骨質斷裂，小轉子骨皮質斷裂，斷端少許錯位，對線尚可，髖關節結構未見明顯改變；B.術后X線片,顯示骨折線清晰，內固定在位，未見明顯斷裂征象；C.術后3個月X線片，顯示骨折線已模糊，內固定在位

圖5 患者，男，69歲，右側骨質疏松性股骨轉子間骨折，AO分型A2型，采用APFNA內固定 A.術前X線片，顯示右側股骨轉子間骨折；B.術后X線片,顯示骨折復位好,內固定位置滿意；C.術后3個月X線片，顯示骨折對位對線好，有骨痂生長圖6 患者，男，80歲，右側骨質疏松性股骨轉子間骨折，AO分型A2型，采用APFNA內固定 A.術前X線片，顯示右側股骨轉子間骨折；B.術后X線片,顯示骨折端對位良好，小轉子骨碎片有分離、錯位,內固定位置滿意；C.術后3個月X線片，顯示骨折線稍模糊，骨折端對位良好圖7 患者，女，80歲，右側骨質疏松性股骨轉子間骨折，AO分型A1型，采用APFNA內固定 A.術前X線片，顯示右側股骨轉子間骨折；B.術后X線片,顯示骨折斷端對位對線良好,頸干角稍變小,脫落大轉子骨片已復位，內固定位置滿意；C.術后3個月X線片，顯示骨折斷端對位對線尚可，頸干角稍變小，脫落大轉子骨片已復位，內固定在位圖8 患者，女，75歲，右側骨質疏松性股骨轉子間骨折，AO分型A1型，采用APFNA內固定 A.術前X線片，顯示右側股骨轉子間骨質斷裂，斷端錯位成角；B.術后X線片,顯示骨折斷端對位對線良好，內固定位置滿意；C.術后3個月X線片，顯示骨折斷端對位對線尚可，頸干角稍變小，內固定在位,有骨痂生長圖9 患者，女，63歲，右側骨質疏松性股骨轉子間骨折，AO分型A1型，采用InterTan內固定 A.術前X線片，顯示右側股骨轉子間骨折；B.術后X線片,顯示骨折復位良好,內固定位置滿意；C.術后3個月X線片，顯示骨折對位對線好，有骨痂生長圖10 患者，男，84歲，右側骨質疏松性股骨轉子間骨折，AO分型A2型，采用InterTan內固定 A.術前X線片，顯示右側股骨轉子間骨折,小轉子分離移位；B.術后X線片,顯示骨折復位良好, 內固定位置滿意；C.術后3個月X線片，顯示骨折對位對線好，有骨痂生長圖11 患者，女，76歲，左側骨質疏松性股骨轉子間骨折，AO分型A3型，采用InterTan內固定 A.術前X線片，顯示左側股骨轉子間骨折，小轉子劈裂；B.術后X線片,顯示骨折復位良好,內固定位置滿意；C.術后3個月X線片，顯示骨折斷端對位對線尚可，頸干角無變化，內固定在位圖12 患者，男，82歲，左側骨質疏松性股骨轉子間骨折，AO分型A1型，采用InterTan內固定 A.術前X線片，顯示左側股骨轉子間骨折；B.術后X線片,顯示骨折復位良好,內固定位置滿意；C.術后3個月X線片，顯示骨折斷端對位對線尚可，頸干角較好，內固定在位

3 討論

3.1 PFNA內固定的優勢PFNA是最早用于臨床的髓內固定方法，其力臂短且靠近重力線，能減少患者負重后身體重力在釘上的應力。從生物力學方面考慮，髓內固定比髓外固定更優[8]。PFNA主釘呈60°外翻，與股骨解剖結構相適應，更利于術中操作。由于十字螺旋刀片是逐漸打入而非一次性打入,故對髓腔內松質骨有填壓作用,不但可減少骨量丟失,而且能逐步增加螺旋刀片與骨質的接觸面積及摩擦力,有效防止內固定松動。當刀片鎖定后即無法轉動，與骨質錨合緊密，不易退出。但注意螺旋刀片位于股骨頸中央靠下即可，無需緊靠股骨距，以防打入困難及骨折移位。另外，螺旋刀片長度不宜過長，否則骨折端可能有間隙及術后刀片可能向內移位。本研究中，術中出血量、切口長度、手術時間：PFNA組、APFNA組均明顯少(短)于InterTan組(P<0.01)，說明PFNA、APFNA內固定更適用于手術耐受力差的老年患者。

3.2 APFNA內固定的優勢APFNA是在PFNA的基礎上進一步發展起來的新型內固定系統，是專門針對亞洲人的股骨解剖結構設計的髓內釘。其特點是主釘外偏角較PFNA更平穩，可有效減小插入時和術后外側壁所受壓力，避免發生外側壁劈裂[6，9]，并且主釘的外偏角由原來的6°降至5°，大轉子頂端插入更加方便，確保主釘遠端位于髓腔正中，降低了主釘遠端撞擊股骨干的風險。而且更加符合亞洲人的股骨承重力線方向，能有效減小螺釘與軟組織的摩擦，減少了患者走路、下蹲時的不適感[10]。尤其是對于重度骨質疏松患者，可有效減少在早期術后康復和活動中的痛感并能加快康復。另外APFNA的拉力螺釘為中空孔狀設計，必要時可通過拉力螺釘向股骨頸內注入骨水泥固定股骨頭(股骨頭內因骨質疏松而出現空洞)。因此，APFNA內固定更加適用于嚴重骨質疏松患者。

3.3 InterTan內固定的優勢InterTan主釘采用外翻4°的設計，能有效降低股骨外側壁的壓力，在生物力學上具有更好的穩定性[11]。而且，其主釘近端橫切面采用了梯形設計，這種設計以關節假體柄設計為原理，可有效加強主釘的抗旋轉能力、穩定性。另外，主釘近端周徑較小，可最大程度保留正常骨質及周圍軟組織。InterTan內固定結合了單釘和雙釘的優點，不僅能夠防止主釘退釘，而且又因加壓釘的加壓效應使其穩固性和抗壓性增加，也避免了傳統重建釘產生的Z字效應，具有抗旋轉、防切出、抗壓效果明顯的優勢。本研究中，術后并發癥發生率、術后恢復情況InterTan組均明顯優于PFNA組、APFNA組(P<0.05)。但這是一種較新的髓內固定系統，操作過程中涉及的工具較多，因此手術步驟較PFNA內固定與APFNA內固定復雜，所以應該選擇手術經驗較為豐富的醫師主刀，并在術前做好充分準備,熟悉操作步驟,以縮短手術時間、減少術中出血量[11]。

綜上所述，PFNA內固定適用于手術耐受力差的老年患者，因其具有出血量少、手術時間短、操作簡單的優勢；APFNA內固定適用于手術耐受力差同時伴有重度骨質疏松的老年患者，因其可有效減少在早期術后康復和活動中的痛感并能加快康復進程；InterTan內固定適用于手術耐受性較好,而又有較高活動能力要求的老年患者，因其可使骨折斷端加壓固定，穩定性更好。本研究的不足：病例數有限、隨訪時間較短，在后續的研究中應增加病例數量、延長隨訪時間以獲得更準確的結論。