全可視內鏡技術下手術治療腰椎間盤突出癥

陸龍衛，戴國宇，顧俊文

目前，大部分腰椎間盤突出癥患者可通過非手術治療改善生活質量，但仍有20%左右需要手術治療，以椎間孔鏡為主要手段的微創技術已經廣泛應用于腰椎退變性疾病的治療中，其中內鏡技術治療腰椎間盤突出癥更為脊柱外科醫生所提倡[1]。2018年10月～2019年10月，我科在全可視內鏡技術下治療40例腰椎間盤突出癥患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標準：① 有不同程度的腰痛并放射痛至單側下肢或雙側下肢，同時伴有或不伴有下肢皮膚感覺減退和下肢肌力減弱，且直腿抬高試驗陽性；② MRI及CT檢查明確為腰椎間盤突出癥并且與臨床癥狀、體征相符合；③ 經過嚴格正規非手術治療3個月無效或加重；④ 患者簽署知情同意書。排除標準：① 中央型椎間盤突出伴嚴重鈣化，中央椎管狹窄，脊柱不穩，滑脫，椎弓峽部裂，極外側椎間盤突出；② 合并腰椎結核、嚴重的骨質疏松及其他脊柱疾病。

1.2 病例資料本組共納入40例，男13例，女27例，年齡22～78(45.45±12.34)歲。腰痛伴單側下肢放射痛28例，其中20例伴有皮膚感覺及肌力不同程度減退；伴雙側下肢放射痛12例，其中9例伴有皮膚感覺及肌力不同程度減退。所有患者直腿抬高試驗為陽性。經腰椎X線、CT及MRI檢查確診為腰椎間盤突出癥，其中中央型12例，旁中央型28例。發病節段：L3～42例，L4～513例，L5～S125例。病程為1～5(2.79±1.99)年。手術均由同一主刀醫師完成。

1.3 手術方法局部麻醉。患者俯臥位。C臂機透視下定位目標椎間隙，同時標記上下位椎弓根、椎間隙和棘突中線。穿刺點在目標椎間盤間隙距離中線2～2.5個椎弓根間距處，以穿刺點為中心做0.8 cm左右的切口，置入1級導桿，以1級導桿在2個椎弓根之間探及骨性結構，依序置入工作通道及內鏡系統。內鏡直視下解剖出上關節突的尖部至根部，根據椎間盤突出的不同位置，應用可視環鋸在上關節突上按需去除骨質，每鋸要環取骨質占環鋸 70%以上，以便于取出,直到骨塊同環鋸共同旋轉表示骨塊已環取成功，顯露部分黃韌帶，去除黃韌帶后顯露神經根，清理神經根周圍的軟組織顯露致壓物。用不同的髓核鉗鉗取突出椎間盤的髓核組織，鏡下觀察神經根松解情況，當觀察到硬膜囊和脊神經根出現自主搏動時為神經根松解徹底。徹底解除椎管內的異物壓力，減輕周圍繼發性水腫的壓迫。觀察手術區域無活動性出血后，關閉工作通道，縫合切口后覆蓋敷貼，術畢。見圖1。

表1 手術前后疼痛VAS評分、ODI評分比較[n=40，分，

1.4 術后處理無特殊情況不使用抗菌藥物及其他抗感染藥物，術后心電監護、吸氧6 h并給予脫水、營養神經等對癥治療。當日在床上開始行雙下肢功能鍛煉，術后如無不適則在第2天佩帶腰圍后適當下床活動，此時要避免負重、彎腰及劇烈運動，術后1個月行腰背肌鍛煉。

1.5觀察指標及療效評價① 手術情況，術后并發癥發生情況。② 術后24 h、1個月、3個月采用疼痛VAS評分以及ODI評分記錄患者疼痛改善程度和功能恢復程度。③ 術后6個月采用改良MacNab評分評價療效。

2 結果

手術時間40～60 min。術后MRI檢查均提示突出物已摘除，神經根無明顯壓迫。術后均無切口感染、血腫、神經根損傷、腦脊液漏等并發癥發生。患者均獲得6個月隨訪。疼痛VAS評分和ODI評分術后24 h、1個月、3個月較術前明顯改善，差異均有統計學意義(P<0.05)；術后1、3個月較術后24 h明顯改善，差異均有統計學意義(P<0.05)；術后1個月與術后3個月比較差異均無統計學意義(P>0.05)。末次隨訪時，采用改良MacNab評分評價療效：優39例，可1例，優良率為39/40(97.5%)；患者下肢放射痛癥狀均明顯好轉，39例腰痛及皮膚感覺、肌力恢復正常，1例老年患者感覺及肌力無明顯恢復。

典型病例見圖2～4。

圖1 術中操作 A.術前定位；B.術中C臂機顯示定位準確；C.全可視內鏡下椎間孔成型，椎間盤壓迫物定位，突出間盤組織取出，神經根松解；D.術中去除的骨組織及髓核組織;E.手術切口外觀 圖2 患者,女, 53歲，腰痛伴左下肢疼痛、麻木1年，L4～5椎間盤突出癥，采用全可視內鏡技術下髓核摘除治療 A～C.術前X線片、CT、MRI，顯示L4～5椎間盤左側旁中央型突出，椎間盤向椎管內突出，壓迫左側L5神經根；D.術后24 h CT，顯示椎管內突出的髓核消失；E.術后 3個月MRI，顯示椎管內無明顯突出的髓核組織，左側神經根壓迫解除

圖3 患者，女，22歲，腰痛伴右下肢疼痛、麻木1年， L5～S1椎間盤突出癥，采用全可視內鏡技術下L5～S1髓核摘除治療 A.術前X線片，顯示L5～S1退變，椎間隙變窄，無明顯側彎畸形；B、C.術前CT、MRI，顯示L5～S1巨大椎間盤突出壓迫神經根、硬膜囊；D.術后第1天CT，顯示L5～S1突出髓核已摘除，神經根、硬膜囊充分松解；E、F.依次為術后3、6個月MRI，顯示L5～S1突出髓核已摘除，神經根、硬膜囊充分松解

3 討論

腰椎間盤突出癥手術治療分為傳統開放手術和微創手術，兩者主要目的都是解除突出物對神經根的壓迫。傳統開放手術應用于病情相對較重、病程較長的患者中[2]，對于腰椎復位的治療效果確切，但對腰椎原有的解剖結構破壞巨大，腰椎整體受力改變，易導致腰椎穩定性改變[3]。目前雖無法證實開放手術的感染率較微創手術高，但普遍認為微創手術的難度相對較小，手術術野清晰，術后護理較容易[4-5]。目前內鏡技術的微創手術普遍適用于單純腰椎間盤突出癥的治療。

3.1 全可視內鏡技術與傳統內鏡技術的比較傳統椎間孔鏡技術是基于穿刺思路下進行的介入技術，穿刺針先進入靶點，由內到外進行操作。由于椎間孔的限制,想要精準穿刺，不僅需要操作者掌握豐富的經驗，也具有一定的風險和難度。傳統的椎間孔鏡置管過程屬于盲視，只能借助C臂機透視下完成，其鏡下也無法達到硬膜囊背側的減壓，這是其弊端。傳統椎間孔鏡技術和開放手術的博弈就在于是否逐層切開、全程可視。在熟練進行傳統開放椎板減壓手術的基礎上，結合脊柱內鏡減壓的優勢，能夠達到減壓過程的全程可視，并實現開放手術思路下的逐層切開和逐層入路，并最終達到完全減壓的目的。全可視技術下的脊柱內鏡操作是一種非穿刺思路，操作上遵循逐層入路、由外到內的開放手術思路，更容易被脊柱外科醫師所接受。其減壓操作的起點是患側關節突關節的背側，所以內鏡下第一視野為淺層軟組織和椎板或關節突的骨性結構，而非椎間孔，通過去除軟組織，充分顯露關節突背側骨質，安全性更高。而且在開放手術思路指導下的內鏡操作能夠達到術野的有效顯露，內鏡下的器械取代了傳統開放手術器械，內鏡鏡頭相當于術者的雙眼，有效避免了盲視穿刺入路的各種風險。

3.2 全可視內鏡技術下手術治療腰椎間盤突出癥的效果本組40例單純腰椎間盤突出癥患者均采用全可視內鏡技術下椎間孔入路髓核摘除、減壓術治療，疼痛VAS評分和ODI評分術后24 h、1個月、3個月均較術前明顯改善 (P<0.05)；說明手術解決了以疼痛為主的臨床癥狀，患者恢復了生活自理能力，有效地改善了患者生活質量。末次隨訪時，改良MacNab評分優良率為 97.5%，說明絕大多數患者對療效滿意。我們認為，全可視內鏡經擴大的椎間孔進入椎管，應用髓核鉗咬除黃韌帶后能夠清晰地看到硬脊膜背側，并可以調整工作套管沿著硬脊膜背側松解去除增厚的黃韌帶，一般可松解2～3 cm，深入內鏡可減壓至中央椎管后側的三角區域。然后后退椎間孔鏡，從盤黃間隙部位深入，常規取出椎間盤組織，鏡下可見神經根及硬脊膜腹側松解，完成神經根及硬脊膜減壓。術后神經根可能出現水腫，但因減壓徹底，所以臨床表現不明顯。在本組的操作中，上關節突部分去除較為關鍵，直接影響鏡下減壓范圍及程度，應予以重視。