跨傷椎和經傷椎置釘固定治療胸腰椎爆裂骨折的療效比較

朱 亮，沈 強，丁 浩，孫 寶

胸腰椎爆裂骨折是指累及上終板和(或)下終板并伴有椎體后壁破裂的骨折，這種爆裂可能導致骨塊進入椎管，造成脊髓、圓錐和馬尾神經的損傷以及胸腰椎后凸畸形。采用經傷椎置釘和跨傷椎置釘治療胸腰椎爆裂骨折，術后傷椎高度和后凸Cobb角均可獲得良好恢復，但維持復位的效果經傷椎置釘優于跨傷椎置釘[1-2]，因為經傷椎節段置入的螺釘可為前柱提供更好的穩定性和更大的支撐力[3]。另有研究[4]認為，在椎體前緣高度、后緣高度及前楔角的恢復及維持方面經傷椎置釘無顯著優勢，也無法提高短節段后路椎弓根螺釘固定結構的穩定性。2015年6月～2018年6月，我科采用跨傷椎和經傷椎置釘固定治療58例胸腰椎爆裂骨折患者，本研究比較兩種置釘方式的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組58例，男26例，女32例，年齡25～61(40.2±9.5)歲。均確診為單椎胸腰椎爆裂骨折，排除了年齡>65歲、伴有骨量減少或骨質疏松的老年患者。按照置釘方式不同將患者分為跨傷椎置釘組(32例)和經傷椎置釘組(26例)。① 跨傷椎置釘組：男15例，女17例，年齡25～57歲。骨折椎體：T113例，T126例，L113例，L28例,L32例。骨折AO分型均為A3型。傷后至手術時間 3～5 d。② 經傷椎置釘組：男11例，女15例，年齡 32～61歲。骨折椎體：T112例 ，T1210例 ，L19例，L23例 ,L32例。骨折AO分型均為A3型。傷后至手術時間2～5 d。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法全身麻醉。患者俯臥于脊柱床，腹部懸空。先行體位復位，C臂機透視下行脊柱后中線入路，顯露雙側關節突關節。胸椎椎弓根釘進針點采用Weinstein法；腰椎椎弓根進針點采用人字嵴定位法。① 跨傷椎置釘組：傷椎上、下位各置入2枚長45 mm或50 mm的單向螺釘固定。② 經傷椎置釘組：傷椎置入2枚萬向螺釘，傷椎上、下位各置入2枚長45 mm或50 mm單向螺釘固定。兩組鎖緊螺釘前均通過縱向連接棒伸展牽張力完成骨折復位。無神經系統癥狀者無需對椎管進行直接減壓；合并神經損傷者可行開窗或半椎板切除減壓。C臂機透視確認椎弓根螺釘位置正常、骨折復位牢固，放置1根引流管，逐層縫合切口。

1.3 術后處理術后3 d 拔除引流管。兩組均絕對臥床休息2周，然后在胸腰椎支具保護下下床進行半負重活動；術后1個月開始腰背肌功能鍛煉。

1.4 觀察指標及療效評價① 手術時間，術中出血量，術后引流量，住院時間及費用，胸腰椎TLICS評分，并發癥發生情況。② 采用ASIA分級標準評價神經系統損傷狀態，采用疼痛VAS評分評估疼痛情況。③ 記錄傷椎前緣高度百分比、傷椎Cobb角、傷椎楔形角并計算：a) 傷椎前緣高度矯正值=術后1周傷椎前緣高度百分比-術前傷椎前緣高度百分比；b) 傷椎前緣高度丟失值=術后1周傷椎高度百分比-末次隨訪傷椎高度百分比； c) 傷椎Cobb角矯正值或傷椎楔形角矯正值=術前值-術后1周值;d) 傷椎Cobb角丟失值或傷椎楔形角丟失值=末次隨訪值-術后1周值。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間15～28(18.8±2.8)個月。

2.1 兩組手術情況比較見表1。住院費用經傷椎置釘組明顯高于跨傷椎置釘組(P<0.01)；手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間、TLICS評分兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組術中均未發生血管損傷、脊髓神經根損傷，術后均未發生切口感染及內固定松動、脫落、斷裂等嚴重并發癥。

表1 兩組手術情況比較

2.2 兩組手術前后ASIA分級比較末次隨訪時ASIA分級：跨傷椎置釘組B級2例，C級2例，D級10例，E級18例，明顯優于術前的B級3例，C級6例，D級19例，E級4例，差異有統計學意義(P=0.003)；經傷椎置釘組B級1例，C級1例，D級8例，E級16例，明顯優于術前的B級3例，C級5例，D級13例，E級5例，差異有統計學意義(P=0.014)。

2.3 兩組疼痛VAS評分、傷椎前緣高度百分比、傷椎Cobb角、傷椎楔形角比較見表2。疼痛VAS評分、傷椎前緣高度百分比、傷椎Cobb角、傷椎楔形角兩組術后1周及末次隨訪均明顯優于術前(P<0.05)；兩組末次隨訪與術后1周比較差異均有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組疼痛VAS評分、傷椎前緣高度比、傷椎Cobb角、傷椎楔形角比較

2.4 兩組傷椎前緣高度百分比、傷椎Cobb角、傷椎楔形角術后1周矯正與末次隨訪丟失情況比較見表3。傷椎前緣高度百分比、傷椎Cobb及傷椎楔形角的術后1周矯正值經傷椎置釘組明顯大于跨傷椎置釘組(P<0.05)；末次隨訪時各項指標丟失值兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.5 兩組典型病例見圖1～6。

表3 兩組傷椎前緣高度百分比、傷椎Cobb角、傷椎楔形角術后1周矯正與末次隨訪丟失情況比較

圖1 患者，男，27歲，L1椎體爆裂骨折,采用跨傷椎置釘固定治療 A～C.術前腰椎側位X線片、CT、MRI,顯示L1椎體塌陷，椎體前緣高度丟失，傷椎后凸成角,骨折塊壓迫硬膜囊，椎管狹窄;D.術后1周腰椎X線片，顯示傷椎高度恢復滿意；E.術后18個月取出內固定后腰椎X線片，顯示傷椎高度未見明顯丟失 圖2 患者，男，26歲，L1椎體爆裂骨折,采用跨傷椎置釘固定治療 A～C.術前腰椎X線片、CT、MRI，顯示L1椎體縱向劈裂骨折，椎體前緣高度丟失,硬膜囊受壓，椎管狹窄；D.術后5 d腰椎X線片，顯示椎體前緣高度恢復滿意；E.術后12個月腰椎X線片，顯示傷椎前緣高度維持滿意，Cobb角部分丟失 圖3 患者，女，55歲，T12椎體爆裂骨折,采用跨傷椎置釘固定治療 A、B.術前胸腰椎X線片、CT，顯示T12椎體爆裂骨折，骨折壓縮約50%，后壁破裂，骨折塊突入椎管；C.術后10 d胸腰椎X線片，顯示傷椎高度和Cobb角較術前明顯改善；D.術后12個月取出內固定后胸腰椎X線片，顯示傷椎高度維持滿意，Cobb角較術后略丟失

圖4 患者，女，58歲，L1椎體爆裂骨折,采用經傷椎置釘固定治療 A～C.術前腰椎X線片、CT、MRI，顯示L1椎體爆裂骨折，傷椎高度丟失，Cobb角增大,T2相L1椎體高信號改變，硬膜囊受壓，骨折塊突入椎管，椎管變窄；D.術后1周X線片，顯示骨折椎體復位滿意，Cobb角糾正滿意；E.術后15個月X線片，顯示傷椎前緣高度維持滿意，Cobb角糾正未見明顯丟失 圖5 患者，男，33歲，L2椎體爆裂骨折,采用經傷椎置釘固定治療 A、B.術前腰椎X線片、MRI，顯示L2椎體壓縮約50%,骨髓水腫，骨折塊突入椎管，壓迫硬膜囊；C.術后10 d X線片，顯示腰椎骨折復位滿意，傷椎后凸糾正；D.術后18個月取出內固定腰椎X線片，顯示傷椎高度未見明顯丟失，Cobb角糾正維持滿意 圖6 患者，男，54歲，L2椎體爆裂骨折,采用經傷椎置釘固定治療 A、B.術前腰椎X線片、CT,顯示L2椎體爆裂骨折，椎體前緣壓縮約60%,骨折塊進入椎管;C.術后腰椎X線片，顯示傷椎前緣高度恢復滿意，Cobb角糾正滿意；D.術后15個月X線片，顯示傷椎高度及Cobb角維持滿意

3 討論

3.1 胸腰椎骨折評分系統評估胸腰椎骨折手術指針2005年Vaccaro et al提出了TLICS評分，該分類辦法包括骨折形態、后方韌帶復合體完整性和神經功能狀態3個大項，共計10分。當總分≤3分時，建議非手術治療；總分≥5分時，建議選擇手術治療；總分=4分時，可根據患者的情況和外科醫師的習慣來選擇非手術治療或者手術治療。該系統可以綜合評估胸腰椎損傷的程度，同時對手術具有指導意義。但對于TLICS評分≤4分的單椎胸腰椎爆裂骨折，選擇何種治療方式目前還沒有達成共識。Karaali et al[5]將TLICS評分為4分的單椎胸腰椎爆裂骨折患者分為手術治療組和非手術治療組來比較，結果顯示手術治療組在局部后凸角度、椎體高度丟失百分比、疼痛VAS評分方面均顯著優于非手術治療組。Hitchon et al[6]報道了約1/4的TLICS評分為2分的患者由于脊柱后凸嚴重、椎體粉碎嚴重而影響了脊柱穩定性，最終采用手術治療。Azhari et al[7]認為有嚴重椎管壓迫的年輕患者，即使TLICS評分<4分也可采用手術治療。2013年開始,Vaccaro提出了AO Spine胸腰椎損傷分類評分系統(TL AOSIS)。TL AOSIS包括3個主要變量:骨折類型、神經狀態和患者特異性修飾因子，滿分為13分。3分及以下的TL AOSIS損傷應接受非手術治療；5分以上的TL AOSIS損傷應接受手術治療；4～5分時可選擇非手術或手術治療。TL AOSIS比TLICS評分更重視骨折形態，更強調及時減壓對神經系統改善的重要性，這一方面更加符合臨床醫師的治療選擇。本研究中，兩組分別有4例和3例TLICS評分<4分的患者接受了手術治療。對于爆裂骨折(AO分型A3型)或伴有神經功能損傷、椎管內有骨折塊壓迫硬膜囊、后凸角>35°的患者，臨床上多建議行手術治療[8]，手術減壓、復位和固定有助于恢復神經功能、椎體高度及減少脊柱后凸畸形的發生[5]。

3.2 跨傷椎和經傷椎置釘固定治療胸腰椎爆裂骨折Sodhi et al[9]認為，對載荷分享分類(LSC)評分>6分的爆裂骨折,跨傷椎固定的內固定失敗率高達28.6%。Kanna et al[10]認為，在嚴重椎體粉碎和脊柱后凸的骨折中使用經傷椎置釘能獲得滿意的臨床效果和放射學結果。本研究中，傷椎前緣高度百分比、傷椎Cobb及傷椎楔形角的術后1周矯正值經傷椎置釘組明顯大于跨傷椎置釘組(P<0.05)；末次隨訪時各項指標丟失值兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。跨傷椎固定是利用相鄰椎體跨關節間接復位，故容易發生應力集中和懸掛效應，產生骨折椎體復位后的空殼效應，有可能出現椎體高度丟失以及內固定的失敗[11]。經傷椎固定是骨折上、下椎體聯合傷椎進行螺釘固定，利用向前推動力加強復位和整形，能較好地矯正術后后凸角和恢復傷椎高度，減少矯正角度丟失，并可直接抬高終板以輔助恢復傷椎高度[10]，顯著改善螺釘的應力分布，減少螺釘載荷，增強固定的穩定性。

3.3 骨折復位后椎體高度及Cobb角再丟失原因分析當骨折椎體置入螺釘后，空殼椎體的現象一定程度上可能仍然存在。本研究采取的植骨均為自體骨或異體骨行后外側植骨融合。文獻[12]認為，單椎創傷爆裂胸腰椎骨折行后外側融合，并沒有改善臨床結果和放射學參數。脊椎穩定性中前柱占80%的支撐作用，因此恢復脊椎前柱的穩定性是防止術后內固定失敗的重要措施[13]。Zhang et al[14]采用經傷椎椎弓根螺釘與椎體后凸成形術治療非骨質疏松性A3型胸腰椎骨折,椎體后凸成形術組疼痛VAS評分、前柱高度恢復和高度矯正丟失率均明顯優于經傷椎螺釘組，這可能與骨水泥可以提供額外的力學支持有關。焦永杰 等[15]采用釘棒復位椎體內植骨治療胸腰椎骨折，末次隨訪時的傷椎前緣高度百分比、后凸Cobb角均較術前及術中植骨前改善明顯。因此筆者認為，通過植骨填塞撐開擴張的空間可以達到更好的復位效果,更利于椎體骨折的愈合，同時減少術后椎體高度的丟失。

綜上所述，對于單椎胸腰椎爆裂骨折，跨傷椎和經傷椎置釘固定均可以取得較滿意的臨床效果，但經傷椎置釘在復位骨折椎體、矯正局部后凸等方面的效果更優于跨傷椎置釘。