關節鏡下復位內固定治療脛骨平臺骨折

高 峰，吳曉峰，錢平康，尹自飛，徐 鋒

脛骨平臺骨折往往由高能量損傷導致，常累及關節面和關節內其它附屬結構，如果不進行及時恰當的處理，膝關節的正常功能及穩定性將會受到嚴重影響[1]。因此，脛骨平臺骨折的治療目的是恢復關節的穩定及附屬結構的完整。非手術治療脛骨平臺骨折的療效有限，切開復位內固定是標準的治療方法，但可能會引起切口感染、關節僵硬等并發癥的發生[2]。關節鏡下治療脛骨平臺骨折，可在直視下實現精確復位，明確是否合并交叉韌帶損傷，同時可對半月板損傷進行一期處理[3-4]。2017年12月～2020年6月,我科采用關節鏡下復位內固定治療35例脛骨平臺骨折患者，臨床療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇排除標準：① 開放、陳舊及病理性脛骨平臺骨折；② 合并嚴重血管損傷和腓總神經損傷；③ 合并肝、腎功能異常及凝血異常；④ 術區皮膚感染；⑤ 長期服用激素、有精神障礙不能配合治療。本組35例，男21例，女14例，年齡37～75(53.1±9.3)歲。均為新鮮單側閉合脛骨平臺骨折。致傷原因：交通事故傷19例，高處墜落傷10例，運動損傷6例。骨折Schatzker分型：Ⅰ型8例(外側平臺單純劈裂且均位于平臺前外側,2例移位≤2 mm，6例移位>2 mm)，Ⅱ型14例(外側平臺劈裂合并中央塌陷，塌陷區均位于平臺前外側，移位均>2 mm)，Ⅲ型13例(外側平臺單純中央塌陷，10例塌陷區位于外側平臺前方，3例塌陷區位于外側平臺后方，移位均>2 mm)。傷后至手術時間2～5(3.1±1.5)d。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法腰硬聯合麻醉。患者平臥位，患肢上氣囊止血帶。選擇膝關節標準前內側、前外側切口入路并放入關節鏡。沖洗關節腔，清除血凝塊及骨屑，直視下探查外側平臺骨折劈裂和(或)塌陷的部位及程度，再探查半月板、前交叉韌帶損傷情況：半月板白區撕裂者可行成形術，紅區撕裂者行縫合術；前交叉韌帶止點撕脫骨折者行鏡下一期空心釘加墊片內固定，前交叉韌帶部分撕裂者可采用支具固定非手術治療，前交叉韌帶完全斷裂者行二期手術重建。① 8例SchatzkerⅠ型骨折者，劈裂處均位于平臺前外側，在膝前外側做小切口復位劈裂骨折塊，關節鏡下確認復位滿意后切口下插入解剖鎖定鋼板并固定。② 14例Schatzker Ⅱ型以及10例Schatzker Ⅲ型骨折者，塌陷區位于外側平臺前方，先在關節鏡下行塌陷骨折的推頂復位，然后在脛骨平臺骨折塌陷區下方1 cm處經皮做1.0 cm×1.5 cm的骨窗，關節鏡直視下使用撬撥器推頂復位塌陷區骨質，頂壓復位后的骨隧道使用同種異體骨或自體髂骨填充，再做膝前外側小切口復位劈裂骨折端，克氏針臨時固定，關節鏡下確認復位滿意后再用C臂機透視確認骨折塌陷是否已完全糾正，最后置入解剖鎖定鋼板固定。③ 3例SchatzkerⅢ型骨折者，塌陷區位于外側平臺后方，先采用關節鏡直視下平臺開窗推頂復位、同種異體骨或自體髂骨植骨，再經皮從外側平臺由前向后采用排釘技術打入3～4枚? 3.5 mm松質骨螺釘固定。各型患者內固定置入完成后均再次使用關節鏡沖洗關節腔并檢查骨折復位情況，C臂機透視確認植骨區填充及內固定位置良好，無需引流，逐層縫合，彈力繃帶加壓包扎。

1.3 術后處理術后48 h內常規使用二代頭孢菌素類抗生素預防感染。多模式鎮痛，抬高患肢，冷敷消腫，同時注意抗凝預防深靜脈血栓。術后第1天行股四頭肌等長收縮及足踝泵運動，疼痛緩解后行直腿抬高和膝關節被動屈伸功能鍛煉。單純骨折不合并韌帶損傷者出院時膝關節主動屈曲至少達90°，術后4周時膝關節主動屈曲達110°，可拄拐行走但患肢不負重，8周時可拄拐開始部分負重鍛煉，術后12周經影像學證實骨折完全愈合后可棄拐完全負重行走。骨折合并有交叉韌帶損傷和(或)側副韌帶損傷者術后予以支具固定3周后再行膝關節不負重屈伸活動鍛煉。術后定期門診攝X線片復查，了解骨折愈合及功能鍛煉情況。

1.4觀察指標及療效評價① 切口長度，手術時間，術中出血量，骨痂形成情況，骨折愈合時間，膝關節活動度，并發癥發生情況。② 采用Rasmussen影像學評分評價脛骨平臺骨折復位質量：優——18分，良——12～17分，可——6～11分，差——<6分。③ 采用HSS評分標準評定膝關節功能:優——85～100分，良——70～84分，可——60～69分，差——≤59分。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間6～32(11.3±3.2)個月。35例均在關節鏡下復位內固定：鋼板螺釘固定32例，單純松質骨螺釘固定3例。術中鏡下探查結果：合并半月板損傷15例(行成形術11例、縫合術4例)，合并前交叉韌帶損傷10例(完全斷裂二期重建者2例、部分撕裂支具固定者8例)，側副韌帶損傷7例(予支具固定)，前交叉韌帶止點撕脫骨折1例(一期行空心釘加墊片內固定)。切口長度2～6(3.8±1.7)cm，手術時間54～127(85.9±23.8) min，術中出血量25～70(46.7±13.5) ml。術后均未發生骨筋膜室綜合征、切口感染、再骨折、畸形愈合及內固定松動斷裂等并發癥；4例術后發生患肢小腿肌間靜脈血栓，給予低分子肝素治療后血栓消失。術后即刻Rasmussen影像學評分9～18(14.4±2.2)分，優12例，良17例，可6例，優良率29/35。術后3個月攝X線片復查，顯示脛骨平臺軟骨下骨及外側皮質骨折線模糊，無塌陷及移位發生，未見大量外骨痂，松質骨骨折處與填充植骨區融合生長形成內骨痂，骨小梁連續性良好。骨折均愈合，時間2～4(3.3±0.7)個月。HSS評分、膝關節屈曲活動度術后6個月及末次隨訪均明顯高(大)于術后3個月，差異均有統計學意義(P<0.05)；末次隨訪與術后6個月比較差異均無統計學意義(P>0.05)；Rasmussen影像學評分、膝關節伸直活動度術后各時間點比較差異均無統計學意義(P>0.05)；見表1。末次隨訪時采用HSS評分標準評定膝關節功能：優19例，良11例，可5例，優良率30/35。

表1 患者術后不同時間點Rasmussen影像學評分、HSS評分及膝關節活動度比較

典型病例見圖1～4。

圖1 患者，女，52歲，右脛骨平臺骨折，Schatzker Ⅱ型，未合并半月板、交叉韌帶及側副韌帶損傷，采用關節鏡下復位內固定治療 A、B.術前X線片及CT，顯示右脛骨外側平臺骨折，外側平臺劈裂塌陷；C.術后X線片，顯示平臺關節面復位良好，內固定位置滿意；D.術后1個月X線片，顯示骨折線仍可見，內固定良好；E.術后3個月X線片，顯示骨折線模糊，骨折基本愈合；F.術后6個月X線片，顯示骨折已愈合；G.術后12個月X線片，顯示骨折已完全愈合，內固定牢固 圖2 患者，男，68歲，右脛骨平臺骨折，Schatzker Ⅱ型，未合并半月板、交叉韌帶及側副韌帶損傷，采用關節鏡下復位內固定治療 A、B.術前X線片及CT，顯示右脛骨平臺骨折,外側平臺劈裂塌陷；C.術后X線片，顯示平臺關節面復位良好，內固定位置滿意；D.術后1個月X線片，顯示骨折線不清，內固定良好；E.術后3個月X線片，顯示骨折線模糊，骨折基本愈合；F.術后6個月X線片，顯示骨折已愈合；G.術后12個月X線片，顯示骨折已完全愈合，內固定牢固

圖3 患者，男，65歲,右脛骨平臺骨折,Schatzker Ⅲ 型,合并外側半月板損傷，無交叉韌帶及側副韌帶損傷，采用關節鏡下復位內固定治療 A、B.術前X線片及CT，顯示右脛骨平臺骨折,外側平臺塌陷；C.術后X線片，顯示平臺關節面復位良好，植骨充分，內固定位置滿意；D.術后1個月X線片，顯示骨折線仍可見，內固定良好；E.術后3個月X線片，顯示骨折線模糊，骨折基本愈合；F.術后6個月X線片，顯示骨折已愈合；G.術后12個月X線片，顯示骨折已完全愈合，內固定牢固 圖4 患者，男，53歲，左脛骨平臺骨折，Schatzker Ⅲ型，未合并半月板、交叉韌帶及側副韌帶損傷，采用關節鏡下復位內固定治療 A、B.術前X線片及CT，顯示左脛骨平臺骨折，外側平臺塌陷；C.術后X線片，顯示平臺關節面復位良好，內固定位置滿意；D.術后1個月X線片，顯示骨折線仍可見，內固定良好；E.術后3個月X線片，顯示骨折線模糊，骨折基本愈合；F.術后6個月X線片，顯示骨折已愈合；G.術后12個月X線片，顯示骨折已完全愈合，內固定牢固

3 討論

3.1 切開復位內固定治療脛骨平臺骨折的缺點

脛骨平臺骨折可累及膝關節多處骨性結構、軟骨及韌帶軟組織，治療方案比較復雜，并發癥發生率較高。而外側平臺的解剖結構及生物力學特點導致其成為較常受累的部分，故SchatzkerⅠ～Ⅲ型骨折較常見。雖然目前切開復位內固定是標準的治療方法，但軟組織剝離創傷大，且由于顯露關節面有限，常導致復位不完全，若合并半月板撕裂，則可能因顯露不充分導致治療困難，若合并前交叉韌帶止點骨折則需要擴大切口或另做切口，創傷較大[5]。

3.2關節鏡下治療脛骨平臺骨折的優勢① 鏡下診斷是金標準，避免了半月板與交叉韌帶損傷的漏診、誤診，同時可對半月板撕裂、交叉韌帶止點骨折一期處理。② 創傷小，對膝關節腔激惹少，術后患者疼痛程度輕，利于早期康復鍛煉，防止關節僵硬[6]。③ 切口小，感染率低。④ 術中沖洗關節腔可徹底清除游離體。⑤ 可直視下實現精準解剖復位，減少術后創傷性關節炎的發生。⑥ 擰入螺釘時在關節鏡下觀察，可確保螺釘不進入關節內，減少術中X線透視次數[7]。劉世平 等[8]研究顯示,關節鏡輔助下復位內固定可以取得與切開復位內固定同樣滿意的療效，并加速患者術后康復。甚至有學者[9]認為，對于合并關節腔內其他結構損傷的脛骨平臺骨折，鏡下能夠清晰顯示并存在可復位的情況下均應在關節鏡下內固定治療。本研究中，術后均未發生骨筋膜室綜合征、切口感染、再骨折、畸形愈合及內固定松動斷裂等并發癥。HSS評分、膝關節屈曲活動度術后6個月及末次隨訪均明顯高(大)于術后3個月，差異均有統計學意義(P<0.05)；末次隨訪與術后6個月比較差異均無統計學意義(P>0.05)。末次隨訪時采用HSS評分標準評定膝關節功能：優19例，良11例，可5例，優良率30/35。

3.3關節鏡下復位內固定的不足及局限性① 學習周期較長，醫師需熟練掌握關節鏡技術并具備嫻熟的開放手術經驗，遇到困難能及時轉為開放手術[10]。② 關節鏡下手術視野局限，對于側副韌帶的起止點損傷、干骺端的骨折等關節腔外損傷無法發現及處理。③ 關節鏡下不能對螺釘內固定的放置和植骨情況進行良好評估，需借助C臂機進行全面檢查。④ 對于高能量損傷合并嚴重的關節面粉碎塌陷，如Schatzker Ⅴ、Ⅵ型，關節鏡下難以達到良好復位和穩定固定的效果[11]，切開復位內固定是最佳選擇。Lavini et al[12]比較了關節鏡輔助復位固定與切開復位固定在脛骨平臺各型骨折中的療效，發現兩組中Schatzker Ⅴ型和Ⅵ型骨折的治療效果均較差。⑤ 術中需要持續不斷地往關節腔內灌注生理鹽水，灌注壓力較大時容易導致小腿骨筋膜室綜合征[13-14]。

3.4手術注意事項① 對于腫脹明顯者不宜早期手術，要及時給予消腫治療，必要時骨牽引制動、關節腔抽液減壓，以防骨筋膜室綜合征的發生。② 部分患者術中生理鹽水灌洗情況下仍有活動性滲血，影響手術視野，筆者建議停止灌洗，以刨削器吸引骨折端滲血則更利于觀察手術視野。③ 術中使用撬撥器推頂復位塌陷區骨質使塌陷區高于原來位置 1～2 mm后，再屈、伸活動膝關節，磨壓頂高的骨折塊可使其更牢固[15]。④ SchatzkerⅠ～Ⅲ型脛骨平臺骨折中，對于單純外側平臺劈裂移位不明顯的年輕患者，可經皮打入2枚? 6.5 mm松質骨螺釘加墊片固定；對于存在骨折塌陷的患者，可按排釘技術打入3～4枚? 3.5 mm松質骨螺釘，以防支撐力不足；對于移位明顯、骨折不穩定或合并骨質疏松的患者，建議選擇脛骨平臺外側解剖鎖定鋼板進行固定，此時鋼板較單純螺釘對骨折的支撐和穩定優勢明顯。⑤ 對于僅存在內側平臺骨折劈裂或輕度塌陷的Schatzker Ⅳ型骨折的患者，可以在鏡下輔助治療；而對于骨折塊移位明顯且合并膝關節脫位、交叉韌帶撕裂、后外側韌帶復合體及腓總神經損傷的患者，切開復位內固定才是最佳的治療方案。

綜上所述，關節鏡下復位內固定治療脛骨平臺骨折手術創傷小、患者恢復快、并發癥少，近期臨床療效滿意。但關節鏡并非治療脛骨平臺骨折的常用方法，需注意嚴格把握手術適應證，當關節鏡下無法達到滿意復位和固定時應果斷改為開放手術。