人工真皮覆蓋聯合自體刃厚皮片移植修復大面積深度皮膚軟組織缺損創面

歐校冉，趙虹謹，李 霞，范聲寧，李春曉

由高能量外傷導致的患者大面積皮膚軟組織缺損常合并深部骨、肌腱、神經和血管外露，污染較重，若創面處理不當容易導致嚴重感染，預后較差。傳統治療方法多采用皮瓣移植進行修復，但其對手術操作技術要求高，供區損傷較大，且術后創面外觀臃腫。人工真皮材料是異體脫細胞真皮支架，作為一種成分和結構與人體自然皮膚接近的替代物受到了臨床醫師的關注，并將其廣泛應用于瘢痕整形、燒傷、創傷等領域[1]。2019年1月～2020年9月，我們采用Lando?人工真皮(深圳蘭度醫療器械有限公司，國械注準20173461356，型號BAS-1208)覆蓋聯合自體刃厚皮片移植修復35例大面積深度皮膚軟組織缺損創面患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標準：① 合并四肢骨、肌腱外露創面，面積>7 cm2，需要移植皮膚進行修復。② 患者的全身情況不適合做皮瓣移植或不愿接受供區二次傷害而自愿要求行人工真皮治療。③ 患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：① 創面感染嚴重。② 年齡>70歲。③ 合并心腦血管、肝腎或造血系統等嚴重的全身性疾病。④ 對人工真皮材料過敏。⑤ 合并糖尿病、皮膚病或其他自身免疫性疾病。⑥ 長期使用激素治療。

1.2 病例資料本組35例，男20例，女15例，年齡4～54歲。手部7例，上臂11例，足部10例，小腿7例。創面面積10 cm×7 cm～33 cm×15 cm。合并傷：肱骨骨折7例，尺骨骨折7例，橈骨骨折3例，脛骨骨折8例，指骨骨折2例，肩關節脫位6例，肘關節脫位5例。傷后至手術時間2～17 h。

1.3 術前處理常規檢測血常規、C-反應蛋白、紅細胞沉降率、降鈣素原以及細菌培養等評估感染情況；檢測肝腎功能、血糖、生化指標評估患者全身情況；檢查四肢血管彩超或CT血管造影評估肢體血供情況。手術均由同一組醫師完成。

1.4 手術方法全身麻醉。① 清創術：合并骨折或脫位患者一期先行骨折及關節復位克氏針或外固定架固定術治療。術中對皮膚軟組織缺損創面徹底清創、徹底止血后用負壓封閉引流敷料覆蓋創面并持續進行負壓吸引，壓力維持在40～53 kPa，1～2周后拆除。觀察創面肉芽組織新鮮程度，直到創面肉芽組織較新鮮且無明顯感染征象后再進行人工真皮移植術。② 人工真皮移植術：0.9%氯化鈉溶液沖洗創面后用碘伏紗布覆蓋。按創面形狀修剪Lando?人工真皮，面積略大于創面，以超過缺損區域1～2 cm為宜。將人工真皮材料先置于0.9%氯化鈉溶液中浸泡2 min，然后覆蓋于創面，間斷縫合固定。人工真皮表面打孔，確定人工真皮無張力后再次負壓吸引持續10～14 d，可見肉芽組織長入人工真皮內，骨及肌腱外露被覆蓋、創面呈粉紅色即可行自體刃厚皮片移植術，否則應按上述方法再行人工真皮移植術。③ 自體刃厚皮片移植術：取自體刃厚皮片(厚度0.2～0.3 mm)移植，常規荷包加壓包扎或負壓封閉引流敷料覆蓋。本組供區均為患者大腿外側或前外側。

1.5 術后處理常規給予抗感染及局部換藥治療。皮片移植術后7～10 d拆除敷料，觀察植皮成活情況、供區恢復時間及瘢痕情況，包括瘢痕的顏色、增生大小和色澤恢復情況。術后6個月評價患者植皮區外觀及功能恢復情況。

2 結果

清創術后負壓封閉引流更換次數：更換1次17例，更換2次18例。3例骨及肌腱外露區域未被完全覆蓋，殘留少量肌腱及骨外露，面積約4 cm×5 cm，經二次人工真皮移植后完全被肉芽組織覆蓋。人工真皮移植術后均未見血腫、積液、感染及壞死灶。自體刃厚皮片移植術后7～10 d皮片均成活，未見嚴重積液和感染。患者均獲得6個月隨訪。末次隨訪時，愈合創面外觀平整，皮膚顏色略深于周圍正常皮膚，痛覺、觸覺及溫度覺恢復滿意，局部瘢痕增生不明顯；供區均無明顯色素沉著、無破潰及壞死，皮膚色澤及質地接近周圍皮膚，無明顯瘢痕增生。

典型病例見圖1、2。

圖1 患兒，男，8歲，車禍致右側肱骨髁開放骨折并上臂及前臂大面積皮膚撕脫傷，采用人工真皮聯合自體刃厚皮片移植修復 A、B.一期清創術中照片，清創后肘關節內側有約2 cm×3 cm骨外露，皮膚缺損面積約22 cm×12 cm；C.感染控制后二期行人工真皮覆蓋修復術照片，人工真皮皮片大小分別為12 cm×6 cm和12 cm×8 cm; D.二期術后3周照片，肉芽組織生長良好，完全覆蓋創面; E.三期植皮術后 3個月照片，創面愈合良好，外觀平整，皮膚顏色略深于周圍正常皮膚；F.術后6個月照片，創面膚色接近周圍皮膚，無明顯瘢痕增生 圖2 患者，男，51歲，因重物砸傷致左小腿遠端及足皮膚大面積壞死，采用人工真皮聯合自體刃厚皮片移植修復 A.外院急診清創負壓封閉引流術后5 d創面照片，皮膚缺損面積18 cm×12 cm；B.二次清創術后創面照片，大面積皮膚軟組織缺損及骨外露，創面面積33 cm×13 cm，骨外露面積8 cm×3.5 cm；C.創面感染控制后覆蓋人工真皮照片，人工真皮皮片大小分別為18 cm×8 cm和15 cm×5 cm; D.人工皮覆蓋后2周照片，骨外露消失，創面肉芽組織紅潤；E.自體刃厚皮片移植術后3周照片，皮片成活良好；F.術后2個月照片，創面完全愈合

3 討論

3.1大面積軟組織缺損創面合并骨及肌腱外露的病理特點① 大面積軟組織損傷伴骨及肌腱軟組織外露的患者，因創面范圍大，損傷嚴重，常常并發嚴重污染。若處理不當，易發生創面及深部組織感染。② 大面積皮膚軟組織損傷后造成皮膚防御系統受到嚴重損壞，外界細菌易感染創面，對患者的生命健康造成嚴重威脅[2]。③ 如果處理不及時，沒有進行有效引流，將會導致感染和壞死范圍擴大[3]，嚴重者可致殘或致死。

3.2人工真皮聯合自體刃厚皮片移植治療的優勢① 徹底清創術后采用人工真皮移植覆蓋肌腱及骨外露創面，可誘導肉芽組織生長覆蓋外露肌腱及骨質，在此基礎上自體皮片移植修復創面，相對于皮瓣移植而言，手術操作簡單，基層醫院即可開展。② 無需取自身皮瓣移植。自體刃厚皮片移植兼具表皮與真皮支架結構，厚度適宜，修復后創面色澤、質地較好，有彈性。而對供區的損傷也明顯減輕，瘢痕增生較少，這樣就可以達到供區和受區兼顧的結果，減輕患者痛苦[4-5]。③ 術后主要是換藥及抗感染治療，處理簡單。不存在皮瓣移植不成活或皮瓣壞死風險，同時也避免了皮瓣轉移對肢體造成的二次損傷。④ 外露骨及肌腱未被肉芽組織完全覆蓋者，完全覆蓋區域可先移植厚刃皮片，未覆蓋區域二次行人工真皮移植術，待創面覆蓋后再行自體皮片移植，可減少患者住院時間。⑤ 最大限度地保留患肢外觀，提高患肢整體的功能和美觀。本組35例大面積皮膚軟組織缺損患者經徹底清創、采用人工真皮覆蓋后，除3例骨及肌腱外露面積較大患者需二次人工真皮覆蓋外，其余均順利完成自體刃厚皮片移植，創面愈合好，外觀較為滿意。

3.3注意事項① 徹底清創。感染對創面愈合影響很大，如果發生感染，應在感染控制后再移植人工真皮，否則炎性分泌物難以完全引流，將導致手術失敗，影響創面愈合。② 術中應盡量去除已壞死的肌腱，但僅是干燥而未見感染及溶解的肌腱可保留，并盡量保留有活性的腱膜，以利于肌腱的后期修復，愈合后創面耐磨性好[6-7]。③ 術中人工真皮覆蓋范圍以超過創面區域1～2 cm為宜，以利于新生血管及成纖維細胞從周圍浸潤長入[8]。④ 本組患者創面面積較大，植入人工真皮應打孔以利引流，防止形成血腫，并促進人工真皮血管化[9]。如果合并肌腱外露應注意避免在肌腱外露區打孔，防止肌腱干燥壞死，否則后期需肌腱移植修復。⑤ 為防止因關節活動影響人工真皮的固定效果，可以在關節處打入克氏針輔助固定。⑥ 本組3例因骨外露較大，人工真皮移植后，肉芽組織未能完全覆蓋創面，經二次清創后再次采用人工真皮覆蓋外露區域。所以術中應注意計算創面及骨、肌腱外露面積大小，統計一期創面愈合面積臨界值，為臨床應用提供參考。

綜上所述，人工真皮可以幫助骨、肌腱外露創面形成內層類真皮支架樣肉芽組織，聯合刃厚皮片移植后可以有效修復大面積皮膚軟組織創面，解除了患者創面難以修復的困境，減少了受區皮片移植繼發攣縮及供區切取刃厚皮片移植引發瘢痕增生明顯等問題的發生。