輸卵管積水對妊娠結局的影響及治療研究新進展

李翠芬?陳雪梅?鄧智心?鄒志玲

【摘要】輸卵管積水是輔助生殖技術中胚胎種植反復失敗的原因之一。一般認為，機械沖刷作用、子宮內膜容受性降低和積水對胚胎的毒性作用是輸卵管積水影響妊娠結局的主要機制。近年有關輸卵管積水影響妊娠結局的機制研究取得新的進展。對于輸卵管積水的治療策略，臨床醫師往往需要根據患者積水的嚴重程度進行個體化選擇。該文就輸卵管積水對妊娠結局的影響及治療策略選擇的研究新進展進行綜述，以期改善輸卵管積水患者的妊娠結局。

【關鍵詞】輸卵管積水;妊娠;結局;影響因素

Research progress on effect of hydrosalpinx on pregnancy outcomes and treatment strategies Li Cuifen△， Chen Xuemei， Deng Zhixin， Zou Zhiling. △Graduate School， Guangdong Medical University， Zhanjiang 524023， China

Corresponding author， Chen Xuemei， E-mail： 2391090774@qq.com

【Abstract】Hydrosalpinx is one of the causes of repeated embryo implantation failures in assisted reproductive technology. It is generally considered that mechanical washout， reduced endometrial receptivity， and toxic effects of hydrosalpinx on the embryos are the major pathogenic mechanisms underlying the effect of hydrosalpinx upon pregnancy outcomes. In recent years， research progress has been achieved in the pathogenic mechanism of hydrosalpinx affecting pregnancy outcomes. For the selection of treatment strategies of hydrosalpinx， clinicians should choose individualized treatment according to the severity of hydrosalpinx of each patient. This article reviews the research progress on the impact of hydrosalpinx on pregnancy outcomes and the selection of treatment strategies， aiming to improve the pregnancy outcomes of patients with hydrosalpinx.

【Key words】Hydrosalpinx; Pregnancy; Outcome; Influencing factor

女性不孕原因中輸卵管因素約占25%～30%，其中輸卵管積水約占輸卵管因素的30%[1]。而在所有接受體外受精-胚胎移植（IVF-ET））患者中，有10%～30%的患者存在輸卵管積水。輸卵管積水指因輸卵管炎癥、輸卵管妊娠、子宮內膜異位癥和輸卵管腫瘤等疾病導致的輸卵管內包裹著水樣液體，在婦科臨床較為常見。多項研究表明，輸卵管積水患者的胚胎著床率和妊娠率比正常人低50%[2]。輸卵管積水可能通過機械沖刷作用、子宮內膜容受性降低等機制導致患者妊娠失敗。規范治療可以減少約半數輸卵管積水患者出現自然流產。對于輸卵管積水也有多種治療方法，但療效不一。本文就輸卵管積水對妊娠影響因素及治療策略研究新進展進行綜述，為臨床中相關患者的治療提供個體化選擇，以達到降低自然流產率、提高妊娠成功率的目的。

一、輸卵管積水影響妊娠結局的機制

1. 子宮內膜容受性標志物改變

近年有報道指胚胎植入標志物如β整合素和HOXA基因的表達在輸卵管積水患者的子宮內膜上皮細胞中降低，細胞因子如白血病抑制因子（LIF）、IL-1可能改變胚胎植入機制[3]。上皮鈣黏素（E-鈣黏素）是影響精子獲能及胚胎種植的重要因子[4-5]。王雪梅等（2015年）報道，輸卵管積水患者術前子宮內膜E-鈣黏素低于術后及輸卵管阻塞患者，推測輸卵管積水的沖刷作用下調E-鈣黏素表達，子宮內膜容受性下降，導致輸卵管積水患者IVF-ET失敗。

2.炎性因子異常升高

有研究顯示，原因不明的復發性流產患者體內IFN-γ水平高于正常孕婦[6]。一項前瞻性研究顯示，輸卵管積水> 3 cm、血清IFN-γ≥ 39.710 ng/L及細胞間黏附因子-1≥277.110 μg/L為宮腔鏡與腹腔鏡聯合治療輸卵管性不孕患者妊娠失敗的影響因素[7]。因此，炎性因子的異常升高對輸卵管積水患者的妊娠結局可能有不良影響。

3.輸卵管積水病原體對妊娠的影響

沙眼衣原體是性傳播疾病中常見的病原體，其感染常呈隱匿性、易遷延及反復發作，也是輸卵管積水的重要原因[8]。Tang等[9]在回顧分析107項與生育相關的研究中也證實這觀點。Huang等[10]進行的大鼠動物實驗顯示，沙眼衣原體感染導致輸卵管積水患者不良妊娠結局與質粒編碼的Pgp3結構完整性被破壞有關。Tian等[11]在關于胃腸道共同感染促進生殖道沙眼衣原體的致病性研究中也證實沙眼衣原體感染可引起輸卵管重度積水從而導致不良妊娠結局。C6065F59-28E4-4EA1-A7C6-4773B5F2E7C8

二、輸卵管積水的治療

輸卵管積水會影響胚胎著床而導致不孕，患者還可能發生流產、異位妊娠及死胎等不良妊娠結局。輸卵管積水的治療目的是消除積水、恢復輸卵管正常的解剖結構及功能并緩解臨床癥狀，對于病變嚴重、輸卵管功能受損且難以恢復的輸卵管積水患者可選用手術治療。手術方式主要有腹腔鏡輸卵管造口術、輸卵管切除術和宮腔鏡輸卵管栓塞術，部分學者也在研究輸卵管積水抽吸術是否能應用于臨床，國內亦有采用中西醫結合治療的報道。

1.腹腔鏡輸卵管手術

腹腔鏡輸卵管手術包括輸卵管造口術、輸卵管切除術和雙側輸卵管近端結扎遠端造口術。郭艷等[12]對77例輸卵管積水患者予腹腔鏡手術治療（Ⅰ、Ⅱ期輸卵管積水行腹腔鏡輸卵管造口術，Ⅲ、Ⅳ期輸卵管積水行腹腔鏡輸卵管切除術）并隨訪4年，術后行IVF-ET者或自然受孕者的妊娠率均達到50%以上，IVF-ET者的妊娠率略高于自然受孕者，但比較差異無統計學意義。龍梅等[13]進行的研究顯示，腹腔鏡輸卵管切除術或者根部切斷術在短期內對輸卵管積水患者的卵巢儲備功能均無明顯影響，而經2種手術方式作預處理后的妊娠率均有所提高。Yoon等[14]進行的薈萃分析顯示，輸卵管切除術前后的雌二醇水平峰值、卵泡刺激素水平、獲卵數相近，輸卵管切除術前后的IVF-ET后妊娠率亦相近。但是王婉童等[15]報道，腹腔鏡雙側輸卵管切除術在一定程度上使卵巢儲備功能下降，腹腔鏡雙側輸卵管近端結扎遠端造口術中不同部位輸卵管結扎者的IVF-ET妊娠率相近，輸卵管切除術及輸卵管結扎術+遠端造口術者的術后妊娠結局亦無差異。胡啟彩等[16]認為，腹腔鏡輸卵管切除術及結扎造口術處理輸卵管積水均可改善IVF-ET結局，而腹腔鏡輸卵管切除術可能影響卵巢近期儲備功能，但未影響卵巢遠期儲備功能。Wu等[17]對輸卵管切除術與近端輸卵管阻塞對卵巢儲備影響進行分析，發現輸卵管切除術在短期內對卵巢儲備功能的損害較大，對卵巢儲備功能的長期影響仍不確定。《輸卵管性不孕診治的中國專家共識》指出，腹腔鏡輸卵管切除術與近端阻斷術均為IVF-ET術前輸卵管預處理的首選（推薦等級1A） [18]。2種術式仍是近年在治療Ⅲ、Ⅳ期輸卵管積水方面應用最多的術式。輸卵管切除術對卵巢儲備功能的影響目前仍有爭議，因此臨床工作中需要慎重選擇。

2. 輸卵管栓塞術

目前腹腔鏡手術治療輸卵管積水效果較明確，但部分有腹部手術史的患者因輸卵管積水復發仍無法妊娠。有研究者采用經X線或經宮腔鏡操作的輸卵管栓塞術治療輸卵管積水。2002年FDA通過了輸卵管栓塞裝置（Essure）的臨床應用。2018年一項回顧性研究調查了26例有腹腔鏡手術禁忌證的患者使用輸卵管栓塞裝置治療輸卵管積水相關不孕癥，并與76例行腹腔鏡行輸卵管結扎術患者比較治療后的妊娠結局，結果顯示2種治療方法的妊娠結局相似[19]。但該裝置有栓塞失敗、輸卵管穿孔、慢性盆腔痛和盆腔炎癥等不良反應。國內近年也有類似的彈簧圈栓塞材料（Tornado），可通過非感染性炎癥反應引起輸卵管腔堵塞。張栩等[20]報道，宮腔鏡輸卵管栓塞術與腹腔鏡輸卵管切除或結扎術相比，手術成功率相似，而宮腔鏡輸卵管栓塞術的手術時間短、患者出血少、圍術期并發癥發生率低，安全性更高，且患者住院時間短、住院及手術費用低，具有良好的衛生經濟學效益。最近章由生等[21]比較宮腔鏡輸卵管栓塞術與腹腔鏡輸卵管結扎術在不孕癥患者凍融胚胎移植（FET）助孕中的效果，結果顯示宮腔鏡輸卵管栓塞術者的手術時間較短，但是術后胚胎移植間隔時間、著床率、臨床妊娠率、活產率均低于腹腔鏡輸卵管結扎術者，2組患者的住院總費用、早期流產率、晚期流產率比較差異均無統計學意義。上述研究顯示，對于多次手術史、盆腔粘連嚴重、無法采用腹腔鏡或開腹手術治療的輸卵管積水患者，可選擇宮腔鏡輸卵管栓塞術治療，以提高臨床妊娠率和活產率，減少輸卵管妊娠的發生率，但是不能將宮腔鏡輸卵管栓塞術作為輸卵管積水的常規治療方法。

3. 輸卵管積水抽吸術

輸卵管積水抽吸術是在取卵前或取卵時經陰道抽吸輸卵管積水。然而研究顯示，在卵母細胞取出時進行高強度的抽吸治療對于患者的妊娠結果無明顯的幫助。Melo等[22]對11項平行設計的隨機對照試驗（1386名參與者）進行總結分析，未有證據證明經陰道抽吸輸卵管積水能改善臨床妊娠率，但是在抽吸術后約有30%的患者出現輸卵管積水的快速再積聚（即胚胎移植后的前2周內）。張君探等[23]分析在FET當日抽吸輸卵管積水后移植囊胚對妊娠結局的影響，發現FET周期胚胎移植日抽吸輸卵管積水后移植囊胚可獲得與腹腔鏡下近端結扎預處理者相近的妊娠率，方法更簡便，且效果確切、安全性高，可作為新的良好的替代方案，但該結果尚待更多中心進行前瞻性研究驗證。

4. 中西醫結合治療輸卵管積水

國內有多位學者采用中西醫結合方法治療或中醫結合手術治療輸卵管積水。何美秀等[24]報道寒溫并用法治療輸卵管積水和盆腔包裹性積液起效快、臨床療效良好。陳弦等[25]報道輸卵管積水患者在下腹腰背部可出現腧穴熱敏現象，腧穴部位和病灶嚴重程度與熱敏化表現形式的復雜性及敏感性存在相關性，亦與飽和灸量存在相關性。有研究者用中藥加灸療、壯藥定痛飲灌腸配合壯醫臍外環穴針灸治療輸卵管積水[26]。還有學者采用中藥聯合微創手術治療輸卵管積水，患者術后卵巢功能得到明顯改善，有利于其自然受孕及提高IVF-ET的成功率[27]。在無明顯禁忌證的情況下，中西醫結合治療輸卵管積水可增加患者對治愈疾病的信心及減輕其不適癥狀，為臨床輸卵管積水的治療提供更多選擇方法。

5.其他治療

除上述的治療方法外，有學者于宮腔鏡下應用異戊基氰基丙烯酸酯法、沖擊波法治療輸卵管積水[28-29]。雖然病例數不多，但均獲得良好的效果。這些治療方法待日后增加樣本量及多中心研究其作用，可考慮作為輸卵管積水合并不孕患者的治療選擇。C6065F59-28E4-4EA1-A7C6-4773B5F2E7C8

三、總 結

綜上所述，輸卵管積水影響妊娠的機制眾多，對于輸卵管積水影響妊娠機制的探索仍然是目前生殖研究的熱點，希望日后能在更多的研究中發現更多明確的機制，為輸卵管積水患者提供更多的治療選擇。對于輕度輸卵管積水，可選擇手術造口治療;對于中重度輸卵管積水，可選擇輸卵管切除、近端結扎+遠端造口等治療方法。在指導輸卵管積水患者腹腔鏡術后適時妊娠方面，應充分考慮患者的不孕年限和輸卵管病變程度，實現個體化治療，以提高妊娠率。多項研究顯示，盆腔輸卵管輕度病變患者術后妊娠率約為50%，中度病變者術后妊娠率約為36% ，重度病變者術后妊娠率僅為27%，可見隨著盆腔輸卵管病變程度加重，術后妊娠率呈下降趨勢。但是嚴重輸卵管積水，特別是所有計劃接受IVF-ET的輸卵管積水不孕婦女均應考慮腹腔鏡手術治療。腹腔鏡手術中輸卵管栓塞術與輸卵管切除術療效相似。如果患者由于盆腔粘連存在手術禁忌證，不能選用腹腔鏡手術時，經宮腔鏡彈簧圈栓塞術也可作為IVF-ET前處理輸卵管積水的手段。經陰道抽吸積水是可行的治療選擇，但其有效性受到治療后輸卵管積水高復發率的限制。除此之外，輸卵管積水患者也可選擇中西醫結合治療，甚至可選擇沖擊波治療等新治療方法。為了讓輸卵管積水導致不孕的患者在治療中獲得良好效果，在選擇治療時不應僅局限于少部分治療方法，在遵循指南及專家共識的情況下可根據個體化選擇最適合患者的治療方式，以改善患者的妊娠結局。

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（收稿日期：2021-11-09）

（本文編輯：林燕薇）C6065F59-28E4-4EA1-A7C6-4773B5F2E7C8