加速康復外科在無抽搐電休克治療中的初步踐行

臧向陽?李曉月?周少麗

通信作者簡介：周少麗，主任醫師，碩士和博士研究生導師。現任中山大學附屬第三醫院手術麻醉中心黨總支部書記。任中山大學附屬第三醫院手術麻醉中心手術室外舒適化醫療、加速康復外科和急性疼痛亞專業組組長。兼任中國心胸血管麻醉學會日間手術麻醉分會全國委員、廣東省醫學會加速康復外科醫師分會委員、廣東省基層醫藥學會泌尿外科加速康復外科專業委員會常務委員、廣東省醫學會麻醉學分會第十一屆委員會大數據組副組長等。1998年畢業于中山醫科大學，獲得外科學博士學位，曾于2012年在新加坡中央醫院訪問學習。從事臨床工作20多年，現主要從事手術室內外手術麻醉的臨床、教學和科研工作。臨床專長：高齡危重病患者麻醉、肝臟移植麻醉、圍術期加速康復外科的實踐和無抽搐電休克治療麻醉管理。研究領域：基于肝臟移植及老年患者圍術期并發癥的大數據研究、圍術期無抽搐電休克治療在抑郁癥患者中的治療機制、圍術期譫妄躁動和認知功能障礙的防治等基礎和臨床研究。主持廣東省自然科學基金、廣東省科技計劃項目、廣東省衛生廳和廣東省醫院藥學研究基金及中山大學5010培育基金等多個項目，參與多項國家自然科學基金、省市級基金。在國內外專業學術雜志上發表學術論文70多篇，其中SCI論文20多篇。

【摘要】無抽搐電休克治療（MECT）是指在傳統電休克治療基礎上給予一定量的靜脈麻醉藥和肌肉松弛藥治療多種精神性疾病的方法。接受MECT的患者數量多且日趨年輕化，MECT的治療次數多也會使患者產生較強烈的心理應激。加速康復外科（ERAS） 通過優化圍術期管理措施、減輕機體應激反應及減少術后并發癥以促進患者盡快康復。ERAS強調多學科協作，近年來，該理念在多種外科手術中得到推廣應用，然而關于其在MECT中應用的研究很少。該文通過總結ERAS在MECT中的管理措施和操作流程，以期為ERAS在MECT中的規范開展提供參考。

【關鍵詞】加速康復外科;無抽搐電休克治療;圍術期管理

Preliminary application of enhanced recovery after surgery in modified electroconvulsive therapy Zang Xiangyang， Li Xiaoyue， Zhou Shaoli. Department of Anesthesiology， the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 510630， China

Corresponding author， Zhou Shaoli， E-mail： zhshli@mail.sysu.edu.cn

【Abstract】Modified electroconvulsive therapy （MECT） is an improved treatment for mental disorders by delivering a proper dose of intravenous anesthetics and muscle relaxants based on traditional electroconvulsive therapy. An increasing number of patients receive MECT at a younger age. Frequent MECT may cause intense psychological stress to the patients. Enhanced recovery after surgery （ERAS） can accelerate postoperative recovery by optimizing perioperative management interventions， mitigating stress response and lowering the risk of postoperative complications. ERAS concept emphasizes multidisciplinary collaboration. In recent years， this concept has been promoted and applied in a variety of surgical procedures. However， the application of ERAS in MECT has been rarely studied. In this article， the management measures and operation procedures of ERAS in MECT were summarized， aiming to provide reference for the standardized implementation of ERAS in MECT.

【Key words】ERAS; MECT; Perioperative management

加速康復外科（ERAS）的概念由丹麥的Kenrik Kehlet 教授于1997年首次提出，是指采用一系列循證醫學證據的圍術期優化措施，以阻斷或減輕機體的應激反應，達到促進患者術后快速康復的目的，縮短患者住院時間、降低患者術后并發癥發生率以及降低再入院風險和死亡風險[1]。

目前國內外多個學科包括胃腸外科、肝臟外科、胸科及婦科等對ERAS進行了廣泛實踐，并取得了良好的效果[2]。

隨著社會壓力的增大，我國抑郁癥等精神疾病的患病率逐漸上升，患者數量遞增加速，且呈年輕化趨勢，病程持久容易反復，給患者及其家庭和社會帶來沉重的負擔[3]。無抽搐電休克治療（MECT）是指在麻醉和肌肉松弛狀態下，利用短暫適量的的電流刺激大腦，誘發皮層產生廣泛放電現象的一種抗精神病療法[4]。MECT對有強烈自傷、自殺行為和興奮躁動的患者治療效果良好。當前國內MECT的ERAS研究尚處于起步階段，國內外尚未見廣泛報道，因此筆者結合相關研究進展，總結MECT術前、術中和術后3個階段的ERAS管理流程，以期為臨床實施MECT時降低圍術期并發癥發生率及改善患者預后提供依據。AE61A4C3-F6B7-446F-BECC-248058CED37E

一、MECT術前ERAS流程

1.術前教育和全流程管理

術前加強精神科醫護人員與患者及家屬的溝通，給予全流程管理，包括心理干預、用藥指導、健康宣教、飲食干預、休息和運動指導、病情觀察及出院指導等。具體如下：①治療前監測患者的基礎生命體征、體質量及身高等，掌握患者的心理動態。對有明顯負性心理的患者加強健康宣教工作，消除其術前緊張和恐懼的心理。②告知患者MECT實施的意義、治療方案、實施步驟、治療過程需要注意的事項和常見并發癥，以及治療后常見的不良反應如肌肉疼痛、頭痛、記憶力減退等，消除患者的負面情緒，提升患者及家屬對治療的認識水平和依從性[5-6]。

2.術前病情評估

詳細評估患者術前診斷、術前用藥、術前合并的基礎疾病， MECT的適應證和禁忌證，以及是否存在增加麻醉風險的疾病等情況。

2.1 評估MECT的適應證

主要包括：①重度抑郁，有強烈的自傷、自殺行為或自責自罪心理者;②躁狂癥、極度興奮躁動、沖動傷人者;③拒食、違拗和木僵者;④精神藥物治療無效或不能耐受藥物者。

2.2 評估MECT的禁忌證

MECT無絕對禁忌證，但一些疾病可增加治療的危險性（即相對禁忌證），必須引起高度重視。具體如下：①大腦占位性病變及其他增加顱內壓的病變;②近期出現的顱內出血;③心功能不穩定的心臟疾病;④處于出血期或不穩定的動脈瘤;⑤視網膜脫落;⑥嗜鉻細胞瘤;⑦增加麻醉風險的疾病（如嚴重呼吸系統疾病、肝腎疾病、截癱、上下運動神經元損傷、大面積燒傷及高血鉀等）。

3.術前腸道準備

MECT術前不需要口服瀉藥或進行機械性灌腸等腸道準備。

建議無胃腸道排空障礙或合并肥胖癥、糖尿病等患者在MECT術前禁食8 h，禁飲清亮液體4 h。應避免禁飲禁食時間過長導致患者圍術期出現低血容量、電解質紊亂、饑餓、口渴、緊張和焦慮情緒等情況，以及避免增加MECT術后低血糖和蘇醒延遲的風險。

建議于MECT術前4 h口服清亮的碳水化合物5 mL/kg（如維生素飲料、葡萄糖液等），以降低患者圍術期低血容量、電解質紊亂、饑餓、口渴、緊張和焦慮的發生率。

4.術前用藥

下述情況建議術前繼續口服用藥，包括：①為治療原發疾病，需要繼續口服原來的抗精神病藥物;②合并高血壓、糖尿病及冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）等基礎疾病患者，需繼續服藥控制。其他患者如無特殊情況，術前晚和術晨不需要額外給予術前用藥。

5.術前留置胃管

如無特殊情況，MECT術前不需要留置胃管。

二、MECT術中ERAS流程

1. MECT治療室環境的準備

MECT治療室必須配備麻醉機、心電監護儀、床旁吸引設備、急救藥箱、緊急氣管插管箱及電除顫儀等急救設備，且必須配置術后復蘇室。

MECT治療室內應常規保持合適的濕度和溫度，避免室內溫度過高、濕度過低引發患者不適，以及室溫過低引發患者術后上呼吸道感染或發熱。

2.麻醉前用藥

麻醉前15～20 min開放靜脈通路，靜脈推注阿托品或鹽酸戊乙奎醚注射液（長托寧），建議根據患者的標準體質量給藥，劑量為0.007 mg/kg，

以抑制口腔和呼吸道腺體分泌，維持呼吸道通暢，降低在MECT過程中由于副交感神經興奮及琥珀膽堿所致的短暫性心動過緩發生率。

3.術中麻醉用藥

3.1 建議采用短效麻醉藥物

建議采用短效且不影響MECT效果的麻醉藥物[4， 7]。例如短效去極化肌肉松弛藥（肌松藥）氯化琥珀膽堿注射液（司可林）0.5～1.5 mg/kg，短效靜脈麻醉藥丙泊酚1.5～2.5 mg/kg、依托咪酯0.25～0.4 mg/kg等。對于重度抑郁患者，可輔以合適劑量的右旋氯胺酮，具體劑量目前尚未統一，有待進一步的臨床研究和驗證[8]。

3.2 采用標準的麻醉用藥劑量

按照患者的實際體質量靜脈注射丙泊酚1.5 mg/kg，待患者角膜反射消失（必要時追加合適劑量的丙泊酚20～30 mg）后靜脈注射司可林0.7 mg/kg（必要時追加藥物至總劑量1.5 mg/kg），待患者肌肉松弛、腱反射消失或減弱后對其通電2～3 s。推注丙泊酚后的間隔期需靜脈滴注一定量的復方電解質溶液或5%葡萄糖氯化鈉溶液，防止出現因麻醉藥和肌松藥混合而產生的不良反應。

4. 給予個體化通電量

在予以合適劑量的鎮靜藥和肌松藥的前提下，給予患者合適的個體化通電量（根據年齡、體質量、MECT次數、合并用藥、癥狀等決定電擊電量大小和通電時間）。評估MECT的有效性標準如下：腦電癲癇波發作時間< 15 s時患者對MECT的反應差;腦電癲癇波發作時間> 120 s時會引發患者的認知功能障礙;比較理想的腦電癲癇波發作時間是25 s。

5.圍術期液體管理

接受MECT的患者圍術期不存在額外出血和液體丟失，另外因術前4 h口服清亮的碳水化合物，故不需要額外補充禁飲禁食丟失量。建議補充MECT期間每小時以及術后2 h內禁飲禁食期間的生理需要量，合計約500 mL的液體量，可以采用靜脈滴注葡萄糖氯化鈉溶液補充。

6.圍術期急性并發癥的防治

6.1 心血管并發癥

文獻報道，MECT術前合并與不合并基礎心血管疾病的患者在治療期間出現心血管不良事件的發生率分別為55.0%與7.5%[9]。由于副交感神經被激活，MECT通電時會出現持續幾秒的心動過緩、低血壓和口腔分泌物增多，甚至會出現短暫性心臟驟停、室性期前收縮和緩慢型心律失常。其后，由于交感神經的激活，在機體持續痙攣期間會出現心動過速、心動過速型心律失常、心室顫動、高血壓、心肌耗氧量增加、心肌缺血（T波倒置和ST段下移）甚至心肌梗死等[10]。術前應用鋰劑和圍術期琥珀膽堿會增加心搏驟停的發生風險。AE61A4C3-F6B7-446F-BECC-248058CED37E

對于上述心血管并發癥的防治措施包括：規范評估患者術前基礎心臟疾病的程度、抗精神病藥物的應用，規范麻醉前用藥和麻醉管理流程;術中持續監測患者心率、血壓和心電圖;術后出現一過性的血壓升高，甚至收縮壓> 200 mmHg

（1 mmHg=0.133 kPa）、持續時間不超過5 min的現象，一般不會引起并發癥，不需要干預和治療。如果術前合并缺血性心臟病或動脈瘤，收縮壓> 180 mmHg的持續時間超過5 min，可以靜脈注射β受體阻滯劑或烏拉地爾以降低心臟不良事件的發生風險。

6.2 嘴唇或舌頭咬傷、牙齒脫落及關節脫位

加強術前訪視，明確患者術前是否存在牙齒松動或佩戴義齒。術前取下義齒、保護松動牙齒。規范MECT的操作流程，術前常規置入合適的牙墊，待患者軀體痙攣完全結束方可取出，避免患者咬傷嘴唇或舌頭[11]。

6.3 持續痙攣發作

MECT持續痙攣發作的發生率為1%～2%。持續超過180 s的痙攣發作會增加術后精神混亂或記憶損害的發生風險[12]。建議對于超過120 s的持續痙攣發作，應及時通過靜脈給予丙泊酚、咪達唑侖等。

6.4 術后神經系統不良事件

包括MECT后遲發性癲癇、癲癇持續狀態、短暫神經功能缺陷（例如一過性的失語、輕度偏癱和失明等）以及持續的譫妄和躁動[13-16]。MECT后短暫的神經功能缺陷，一般可自行恢復，不需要干預。對于MECT后癲癇持續狀態、持續的譫妄和躁動，需要加強肢體的約束和監護，避免墜床等意外的發生。對于癥狀嚴重無法控制的患者，可靜脈注射苯二氮?類藥物、抗精神病藥物氟哌利多或氟哌啶醇等控制癥狀。

6.5 術后蘇醒延遲或低血糖

患者術前禁飲禁食時間過長，或術前合并糖尿病、糖耐量異常，可能會出現術后蘇醒延遲或低血糖。建議于早上10時后行MECT的患者，術前4 h可口服清亮的碳水化合物，或者提前開放靜脈通路，靜脈滴注含糖液體且術后繼續靜脈滴注治療。

6.6 骨骼肌肉并發癥

傳統電休克治療后肌肉的強烈收縮痙攣會導致胸椎椎體壓縮性骨折、長骨骨折、關節脫位、肌肉或者韌帶損傷。而在鎮靜及肌松狀態下接受MECT，患者出現上述骨骼肌肉嚴重并發癥比較少見[17]。

6.7 麻醉中知曉

給予靜脈全身麻醉藥前意外給予肌松藥，或鎮靜深度不足給予肌松藥，較易出現麻醉中知曉。因此，標準的麻醉操作步驟、用藥量及圍術期麻醉深度監測（例如腦電雙頻譜指數）有利于預防麻醉中知曉。

6.8 惡性高熱和高鉀血癥

惡性高熱是一種少見但會危及生命的并發癥，和吸入麻醉藥及琥珀膽堿的應用有關。患者主要表現為肌肉強直、高熱和酸中毒。髙鉀血癥與琥珀膽堿引發的肌束強直收縮有關，并且與患者術前合并燒傷、嚴重感染、長時間制動、肌肉萎縮、嚴重多發性神經病變及上下運動神經元損傷等風險因素密切相關[18]。因此，對于既往有家族性惡性高熱的患者，建議使用非去極化肌松藥，避免使用去極化肌松藥琥珀膽堿。

7.圍術期保溫

圍術期應對患者覆蓋足夠的被褥，維持患者體溫> 36 ℃，避免其發生上呼吸道感染。

8.圍術期反流誤吸、術后誤吸性肺炎和發熱

去極化肌松藥琥珀膽堿會引發分泌物增多、骨骼肌的去極化收縮和胃內壓升高，丙泊酚鎮靜麻醉會引發分泌物增多，以及術前抑制分泌物分泌的阿托品或長托寧起效時間不充分等，可導致患者于MECT圍術期的口腔分泌物及反流胃液進入下呼吸道，引起術后發熱乃至肺炎。因此，需強調做好以下預防措施：①術前充分禁飲禁食，禁飲時間為4 h，禁食時間為8 h。②術前提前15～20 min給予減少分泌物分泌的藥物如阿托品或者長托寧（0.007 mg/kg）。③圍術期予面罩通氣，必要時輔助口咽、鼻咽通氣管或喉罩，避免胃擴張或胃腸脹氣，降低胃液反流誤吸的發生率。④床旁備好吸痰管和吸引管，MECT后即時及轉出復蘇室前吸引患者口腔和咽喉部分泌物以防止分泌物反流誤吸。⑤患者轉出復蘇室前，必須嚴密評估其呼吸恢復情況，包括恢復吞咽咳嗽反射、潮氣量大于5～6 mL/kg、呼吸頻率8～10

次/分、面罩或鼻導管吸氧血氧飽和度（SpO2）> 98%，以及口腔分泌物吸引干凈等。⑥患者轉入復蘇室后必須嚴密觀察復蘇情況，常規予鼻導管吸氧，隨時吸引口腔和咽喉部分泌物，維持SpO2 > 95%。Steward蘇醒評分達到4分以上的患者方能離開麻醉復蘇室轉回病房[19-20]。

三、MECT術后ERAS流程

1.及早拔管

術后及早拔除喉罩或口咽通氣管等，患者呼吸恢復滿意后將其轉至復蘇室接受進一步的復蘇管理。

2.及早恢復經口攝飲攝食

應避免因術后吞咽功能未完全恢復時進食而增加的窒息發生風險。術后患者神志及呼吸恢復滿意，無譫妄躁動、頭痛頭暈、惡心嘔吐等，觀察2 h后無不適，可讓其喝水或清亮液體，觀察無嘔吐、嗆咳后再逐漸過渡到流質飲食和正常飲食。

3.及早下床活動

術后患者從復蘇室回到病房后建議其臥床休息60～120 min，并加強陪護和監護，降低撞傷和跌倒等意外事件的發生率。如觀察患者無不適，則可讓其盡早下床活動，以促進胃腸道功能、肺功能的恢復和降低術后肺部并發癥的發生率。

4.術后不良反應的監測

4.1 術后頭痛

頭痛在MECT術后較常見，文獻報道發生率為26%～85%[21]。MECT術后頭痛程度一般較輕且可以自行恢復，一般術后2 h頭痛程度達到高峰且可以持續24 h。術前醫護人員應對患者做好解釋工作，圍術期加強監護。對于癥狀嚴重的患者可給予對乙酰氨基酚等NSAID藥物以緩解癥狀，另外治療偏頭痛的曲坦類藥物也有較好效果[22]。AE61A4C3-F6B7-446F-BECC-248058CED37E

4.2 術后肌肉疼痛

MECT術后的肌肉疼痛也較常見，和去極化肌松藥引發全身肌束收縮以及MECT術后肌肉痙攣有關。因此，在MECT圍術期應加強監護，使用最低有效劑量的去極化肌松藥，或應用非去極化肌松藥，術前應用良好的肌松藥和鎮痛藥可以降低術后肌肉疼痛的發生率。對于癥狀嚴重的患者可給予對乙酰氨基酚等NSAID藥物以緩解癥狀。

4.3 術后惡心、嘔吐

MECT術后惡心、嘔吐的發生或與術后頭痛相關，另外圍術期去極化肌松藥和氯胺酮的應用導致胃內壓升高、圍術期正壓通氣加重胃腸脹氣等均容易引發術后惡心、嘔吐。可以常規給予患者標準劑量的止嘔藥物預防術后惡心、嘔吐，對于術后出現惡心、嘔吐的患者可給予止嘔藥物治療[23]。

4.4 術后短暫學習記憶力下降

MECT術后會出現短暫的學習記憶功能障礙，包括即時記憶消失和延遲記憶消失、順行性遺忘和逆行性遺忘等，其嚴重程度與MECT的具體實施過程、個體差異性相關，隨著原發疾病病情的好轉，學習記憶功能障礙也會有所改善。

對于有學習記憶功能障礙發生高危因素的患者，減少MECT期間麻醉藥物劑量、采用右側或雙側額葉電極放置方式、采用超短脈沖及低刺激電量，以及應用改善腦代謝藥物如多奈哌齊對防止短暫學習記憶力下降有效。另外有研究顯示，常用的靜脈麻醉藥物丙泊酚、小劑量的氯胺酮、右美托咪定等可以減輕單純電休克治療導致的記憶功能受損[17-18，24]。

4.5 術后靜脈炎或靜脈損傷

1個MECT療程需要行6～12次治療，因此靜脈血管在反復受到麻醉藥物刺激后容易出現靜脈炎、靜脈損傷甚至藥物外漏等。對此的防治措施包括：①提高靜脈穿刺成功率、加強靜脈留置針的管理;②術前給予阿托品或長托寧，確保靜脈通路通暢，排除藥物外漏的可能;③給予麻醉藥前應再次確認靜脈通路通暢，一旦出現藥物外漏或注射部位周圍皮膚嚴重發紅、發白甚至腫痛等應立即停止給藥，另外開放通暢的靜脈通路。對于藥物外滲嚴重的患者，先回抽或者擠出外滲藥物，用30%硫酸鎂濕敷，用2%利多卡因3 ml+地塞米松2 mg混合液在外滲區作環形封閉，然后用薄型泡沫敷料（愛立敷）等外貼72 h。

4.6 術后發熱、肺部感染、神經性肺水腫、肺栓塞

MECT術后24 h內可能會出現術后發熱、肺部感染以及少見并發癥如神經性肺水腫和肺栓

塞[25-26]。術后肺部感染與術前存在上呼吸道感染、圍術期低溫、MECT致副交感神經激活使口腔和咽喉部分泌物增多、琥珀膽堿引發肌束收縮和肌肉痙攣導致胃液反流誤吸等有關。相應的防治措施包括：術前嚴格評估病情，存在呼吸道感染的患者應推遲MECT的治療時間、圍術期加強保溫、術前規范化應用減少呼吸道分泌物的藥物、術后及時吸引口腔和咽喉部分泌物、術后密切監測體溫和生命體征，如有發熱和呼吸道癥狀出現，應及時檢測血常規和胸部X線片，并請呼吸科等相關科室會診，指導進一步的治療。

四、總結與展望

基于ERAS理念的圍術期管理模式自提出以來發展迅速，被廣泛應用于手術相關科室，但目前將其應用于MECT圍術期的相關研究有限。根據接受MECT患者的病情、麻醉和監測管理特點，制定個性化的ERAS管理流程和臨床路徑，有助于降低圍術期并發癥發生率，促進患者的康復和改善預后。展望未來，在ERAS不斷發展更新和更多循證醫學證據支持下，以及在多學科團隊的共同努力下，MECT圍術期的ERAS管理模式將會使更多接受該治療的患者獲益。

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（收稿日期：2022-01-04）

（本文編輯：洪悅民）AE61A4C3-F6B7-446F-BECC-248058CED37E