針灸治療心房顫動的臨床應用進展*

李儀丙 綜述，王旭慧，吳幫啟 審校

(1.天津中醫藥大學研究生院 300000；2.天津中醫藥大學第一附屬醫院/國家中醫針灸臨床醫學研究中心 300183)

心房顫動(簡稱房顫)是臨床上最常見的心律失常疾病。在我國，其患病率可高達0.77%[1]，并隨著年齡增長逐漸增加[2-3]。房顫會引起許多其他嚴重的并發癥，其中房顫患者的缺血性卒中風險是非房顫患者的4～5倍，導致近20%病死率及60%致殘率[4]。現代醫學治療房顫的主要方式包括抗栓治療、心室率控制和節律控制。雖能迅速控制癥狀，但局限性也很明顯。抗心律失常藥物對陣發性房顫療效穩定，但對持續性房顫療效不佳，同時心外不良反應大，會增加房顫患者病死率[5]。β受體阻滯劑作為房顫的一線用藥不良反應小于抗心律失常藥物，但維持竇性心律的療效較弱[6-7]。導管消融術維持竇性心律效果優于抗心律失常藥物，能改善患者生活質量[8]，但療效不穩定，術后復發率高[9]。針灸作為一種經濟、綠色的傳統治療手段，能彌補現代醫學治療過程中的不足。有研究發現，針灸治療房顫能使心房節律轉復竇律[10]，降低導管消融術后房顫復發率，提升患者生活質量[11]。本文將針灸治療房顫的臨床相關文獻進行綜述，為臨床研究提供參考。

1 針灸在房顫治療中的臨床應用

1.1 傳統針灸在房顫導管消融術和電復律中的臨床應用

導管消融術和電復律是房顫患者轉復竇律、提升生活質量的有效手段，但也存在局限性。電復律治療房顫時可能發生血栓栓塞、鎮靜相關并發癥、室性心動過速(簡稱室速)或心室顫動(簡稱室顫)、慢性心律失常等并發癥。射頻消融術后早期復發率在50%以上[12]，晚期復發率為25%～40%[13]，療效不穩定。而針灸能有效降低持續性房顫患者射頻消融術后及電復律后房顫復發率，改善射頻消融術后竇性心動過緩等不良反應。

LOMUSCIO等[14]研究發現，持續性房顫患者經電復律后給予針刺雙側內關、神門穴治療，其1年內房顫復發率與胺碘酮組無明顯差異，但明顯低于假針刺組和空白對照組，盡管該試驗僅表明針刺與胺碘酮預防房顫患者電復律后的房顫復發率療效相當，但與胺碘酮比較，針灸的不良反應更少，安全性更高。YIN等[15]在持續性房顫患者射頻消融術后使用針刺雙側內關穴聯合胺碘酮治療，發現其早期(3個月內)房顫復發率與炎癥因子腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、轉化生長因子β1(transforming growth factor-β1，TGF-β1)、基質金屬蛋白酶-2(matrix metalloproteinase-2，MMP-2)水平明顯低于對照組(單純胺碘酮治療)。CUI等[16]研究發現，1例62歲患者經射頻消融術后房顫復發，在二次射頻消融手術過程中使用針刺麻醉，并在手術后針刺內關穴聯合胺碘酮治療3個月，患者在術后1年內房顫未復發。以上研究表明針灸聯合胺碘酮相比單純胺碘酮治療能明顯降低射頻消融手術復發率。有研究發現，針刺內關、足三里穴聯合艾灸治療射頻消融迷宮術后竇性心動過緩患者，其有效率及癥狀改善方面明顯優于臨時起搏器組[17-18]，表明針灸在治療射頻消融迷宮術所致的不良反應時療效確切，且更加安全、經濟。

1.2 傳統針灸在陣發性房顫中的臨床應用

有研究發現，抗心律失常藥物(如 Ⅰ 類氟卡尼、Ⅲ 類胺碘酮)可以使房顫復律，療效確切[19]，但心外不良反應發生率較高，不良反應大[20-22]，極大的限制藥物的適用范圍及人群。β受體阻滯劑作為房顫的一線用藥不良反應小于抗心律失常藥物，但維持竇性心律的療效較弱[6]。針灸可以降低心室率，使房顫復律，減少抗心律失常藥物的不良反應。

單獨針灸或針灸聯合抗心律失常藥物治療陣發性房顫患者其控制心室率及節律效果均優于單獨使用抗心律失常藥物。許宏珂等[23]研究發現，針刺內關、神門和膻中穴治療陣發性房顫，其90 min內房顫轉復率、心室率下降效果均高于胺碘酮組。兩項前瞻性的隨機對照研究結果顯示，針灸聯合毛花苷丙治療陣發性快速房顫，其1 h內房顫轉復率、心室降低程度均優于單獨使用毛花苷丙[24-25]。嚴亞紅等[26]研究發現，針灸聯合常規治療陣發性房顫，其房顫發作頻率明顯低于常規治療組。許寶珍[27]研究發現，針灸聯合穩心顆粒能提高陣發性房顫轉復率，降低心室率，降低血液內CRP、腦利尿鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)水平。在房顫患者對胺碘酮等抗心律失常藥物過敏或耐藥時，針灸療法可以作為一種替代療法來幫助患者恢復竇律。JONKMAN等[28]報道1例62歲支氣管炎伴有耐藥性房顫的患者在電復律后竇律僅維持2 min，之后房顫復發，為了增加電復律的成功率，患者拒絕胺碘酮治療同時接受針刺治療，在第2次針刺治療后患者恢復了竇性心律，在之后5年的冬季，與支氣管炎發作有關的房顫復發在每次針灸后都恢復了竇律。DILBER等[29]報道1例57歲陣發性快速房顫患者在輸注胺碘酮時發生過敏反應，為了心臟復律，患者在口服普羅帕酮同時接受針灸治療，30 d后患者轉復為竇性心律，在接下來30 d內房顫未復發。

1.3 其他針刺療法在房顫中的臨床應用

針刺療法包括毫針刺法、特殊針具刺法、穴位貼敷法和穴位埋線法等。不同的針刺療法優勢不同，比如穴位埋線療法對穴位刺激時間長，穴位貼敷法借助穴位皮下吸收藥物對肝臟無損害，針刀療法刺激量強。穴位按壓法無外源性損害等。

陳力等[30]使用內關穴位埋線治療房顫患者，發現埋線組治療后24 h內房顫轉復率、心室率、癥狀改善度均優于胺碘酮組。王育海[31]使用針刀刺激脊柱區壓痛點治療老年人特發性房顫，發現其3個月內的房顫轉復率明顯高于普羅帕酮組。焦瑛等[32]研究發現，在內關、心俞、膻中穴貼敷藥膏治療房顫，其房顫發作頻率和轉復竇律的時間均低于鹽酸維拉帕米組。CEYHAN等[33]研究發現，穴位按壓內關、神門、膻中穴可以使房顫患者心室率、血壓下降。以上研究表明，埋線、針刀、穴位貼敷、穴位按壓等療法治療房顫有效，但目前尚無不同針刺方式治療房顫的臨床研究，無法比較不同針刺治療方式的有效性以明確治療房顫的最佳針刺方式。

2 針灸治療房顫的臨床取穴規律及刺法特點

本綜述所涉及的針灸治療房顫的臨床研究中共收集16組穴位處方，涉及22個腧穴。頻次排名前5位的腧穴分別為內關15次、神門5次、足三里4次、三陰交4次、膻中4次。對22個穴位進行歸經分析，其中任脈4個腧穴(8次)，足太陽膀胱經4個腧穴(6次)，手厥陰心包經2個腧穴(18次)，足太陰脾經2個腧穴(7次)，手少陰心經2個腧穴(6次)，足陽明胃經2個腧穴(5次)，足厥陰肝經2個腧穴(2次)，足少陰腎經、足少陽膽經、手陽明大腸經及手太陰肺經各1個腧穴(1次)。22個腧穴中有20個腧穴屬于特定穴，其中7個腧穴有多重屬性：內關(絡穴、八脈交會穴)、神門(腧穴、原穴)、關元(募穴、足三陰經交會穴)、膻中(募穴、八會穴)、中脘(募穴、八會穴)、太沖(腧穴、原穴)、太溪(腧穴、原穴)。使用頻次最高的特定穴為絡穴(16次)與八脈交會穴(16次)。包含穴位最多的特定穴是五腧穴(5個)。穴位配伍使用最多的方法是原絡配穴法(5次)，其次為俞募配穴法(2次)。

傳統針刺治療房顫的臨床研究中上肢穴位及背俞穴(如內關、神門等)均采取平補平瀉手法。但對于三陰交及血海二穴，1個隨機對照采取提插瀉法[24]，2個隨機對照研究根據患者虛實進行提插補法或瀉法[25,27]。針刺治療房顫的臨床取穴規律和刺法特點，見表1。

表1 針刺治療房顫的臨床取穴規律和刺法特點

3 針灸治療房顫的作用機制

房顫的病理生理機制目前主要包括心房結構重塑、電重塑、自主神經功能障礙和鈣離子調控異常4個方面[34]。目前已有研究證實針灸療法能通過以上4個途徑治療房顫，研究發現針刺房顫大鼠內關穴可以降低心房組織縫隙連接蛋白40表達水平，減輕心房肌纖維、線粒體的損害程度，可有效保護心臟的超微結構，延緩心房結構重塑進程，降低大鼠的病死率[35-38]。龔志剛等[39]研究發現，電針刺激急性房顫犬的合谷穴能夠有效抑制快速心房搏動引起的心房有效不應期縮短，同時抑制房顫誘發窗口及心房有效不應期離散度的增多，繼而明顯緩解房顫的急性電重塑。針刺心臟自主神經病變患者靈臺、神道穴能提高自主神經活性與平衡性，改變自主神經張力，進而改善心功能[40]。此外，針刺房顫大鼠內關穴還能增加心房肌組織中鈣離子三磷酸腺苷酶蛋白的表達水平，抑制鈣超載現象[41]，同時可以降低房顫造成的多發波子不規則應答，增加電沖動在心肌細胞間的傳導速度，從而減輕房顫持續時間，降低大鼠病死率[42]。

4 總結與展望

房顫是臨床上最常見的心律失常，屬于中醫心悸的范疇。針灸作為一種經濟安全的傳統療法，在治療房顫的過程中具有適應證廣、療效明顯、應用方便等優點。針灸療法不僅可以使房顫患者心房節律轉復竇律，降低心室率，改善臨床癥狀，還能降低電復律及導管消融術后房顫復發率及不良事件發生率。

在針灸應用于房顫的早期階段，單獨使用針灸對房顫患者轉復竇律效果優于抗心律失常藥物。隨著現代醫學的發展和臨床指南的完善，針刺療法的抗心律失常優勢不再明顯，但抗心律失常藥物的心外不良反應較大，針刺聯合抗心律失常藥物能減少不良事件發生率，增強治療效果。導管消融治療在維持竇性心律和改善生活質量方面優于抗心律失常藥物[43-44]，但是其術后復發率較高，在術后3個月空白期內可能會出現抗心律失常藥物的新發房性心動過速。現代醫學對于導管消融術后復發控制手段單一且效果不佳，YIN等[15]研究發現，針刺內關穴在射頻消融術圍術期能有效降低房顫復發率，提升患者生活質量。

適度的針灸治療量是提高針灸療效、保證針灸安全的關鍵因素。不同研究中的留針時間與針刺療程差異性較大，可能與研究對象有關。所有針刺治療陣發性快速房顫的研究針刺療程均為1 d，但留針時間均不相同。而研究對象為持續性房顫術后患者的針刺療程均大于7 d，留針時間為20 min或30 min。持續性房顫較陣發性房顫患者房顫發作頻率和時間更長，這可能是其針灸刺激量不同的原因。陳少宗[45]認為針灸作用時效關系由針刺最佳誘導期、半衰期和殘效期組成。在針灸時間達到半衰期時，針灸效應最強。留針時間是影響針刺最佳誘導期的主要因素。針刺療程會影響針灸的累計效應，但并非針刺療程越長累計效應越大[46]。席強等[47]研究發現，反復多次針刺會導致相應受體表達水平的下降,使針刺效應不再增加。總之，合適的留針時間與針刺療程才能使針刺效應最大化。

針灸已應用于治療房顫的各個階段，可以在房顫發作時轉復竇律，也可以預防電復律或射頻消融術后房顫復發。但仍存在諸多問題。目前針灸治療房顫的臨床研究和基礎研究較少，已有的文獻質量參差不齊，樣本量少。針刺處方、留針時間、針刺療程等針灸治療量不統一。

導管消融術治療房顫療效確切，即使在術后堅持口服抗心律失常藥物，但對預防6個月時的房顫復發可能無效[48]。由于手術價格昂貴，患者醫療負擔沉重，而針灸能降低其術后房顫復發率，因此不同針灸治療量預防房顫患者射頻消融術后復發率的療效差異可作為下一步的研究方向。同時期望未來的研究能多角度的探索導管消融術后針灸的作用機制，以建立針刺治療房顫的循證證據。