CRD應用于肥胖型PCOS不孕癥患者體重管理效果及依從性研究*

張洪英，陳 瑩，胡 俊，康 冰，楊 利，馬 智

(1.重慶醫科大學附屬第一醫院：1.生殖醫學中心；2.臨床營養科 400016)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是排卵障礙性不孕的最常見病因[1]，50%以上PCOS患者肥胖[2]，肥胖增加了生育能力低下和不孕的風險，較高的體重指數(body mass index，BMI)與較差的生育預后相關[3]，容易導致流產[4]，發生代謝綜合征如胰島素抵抗、糖耐量受損、2型糖尿病、脂質代謝紊亂和潛在的心血管疾病等風險明顯增高[5]。對于肥胖型PCOS患者，生活方式干預，包括飲食、運動和行為策略在內的干預是PCOS第一線管理的核心[6]。為探討如何通過生活方式干預幫助肥胖型PCOS不孕癥患者減重，本研究對62例肥胖型PCOS不孕癥患者采用限能量平衡膳食(calorie-restricted diet,CRD)[7]和臨床營養師監控下食品替代減重，為期兩年隨訪觀察、比較兩種方法干預后肥胖型PCOS患者體重減輕、妊娠率、流產率、妊娠并發癥及兩年后體重反彈率情況，將報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2019年 3—5月本院生殖醫學中心門診就診的肥胖型PCOS不孕癥患者62例為研究對象。PCOS采用鹿特丹診斷標準[2]：(1)稀發排卵或無排卵；(2)高雄激素的臨床表現和(或)高雄激素血癥；(3)卵巢多囊改變；3條標準中符合2條同時排除其他內分泌疾病。不孕癥為女性無避孕性生活至少12個月而未孕者[2]。納入標準：(1)確診PCOS；(2)BMI≥25 kg/m2；(3)不孕癥患者；(4)年齡20～39歲；(5)能夠獨立接受隨訪和問卷調查者。排除標準：(1)BMI<25 kg/m2的PCOS不孕癥患者；(2)年齡大于或等于40歲；(3)輸卵管性不孕；(4)男性因素不孕。

1.2 方法

1.2.1患者分組及PCOS專病門診組成人員

本研究為非隨機分組，因為營養醫師監控下的食品替代會增加患者的經濟成本，故采用患者自愿選擇分組，患者自愿選擇CRD組28例、食品替代組34例。本院生殖醫學中心開設PCOS專病門診，組成人員包括：生殖醫學中心臨床醫師和護師，本院臨床營養科營養醫師。

1.2.2臨床醫師和護師相關工作流程

臨床醫師：患者就診當天，對確診為肥胖型PCOS不孕癥患者，開立減重醫囑。護師：(1)收集PCOS專病資料。(2)指導參與者做患者健康問卷抑郁量表(patient health questionnaire-9,PHQ-9)測評，評估其在過去的兩周里，生活中出現以下癥狀的頻率。①做事時提不起勁或沒有興趣；②感到心情低落、沮喪或絕望；③入睡困難、睡不安穩或睡得過多；④感覺疲倦或沒有活力；⑤食欲不振或吃太多；⑥覺得自己很糟或自己很失敗、或讓自己、家人失望；⑦對事物專注有困難，例如看報紙或電視時；⑧行動或說話速度緩慢到別人已經察覺或剛好相反(變得比平日更煩躁或坐立不安、動來動去)；⑨有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭。每題有4個選項，沒有為0分；有幾天為1分；一半以上時間為2分；幾乎每天為3分，計算總分為0～<5分沒有抑郁癥；5～<10分可能有輕度抑郁癥；10～<15分可能有中度抑郁癥；15～<20分可能有中重度抑郁癥；20～27分可能有重度抑郁癥。核心項目為①、④、⑨3項，任何1項得分大于1分就需要關注。對患者PHQ-9評分為“可能有中度抑郁癥”以上者間隔兩周需要再次評估。(3)健康宣教。包括疾病相關知識，目前治療目標，減重方法介紹，教會患者采用手機APP記錄減重日志等。介紹本研究的兩種減重方法，CRD組需要在護師指導下學習相關測量、計算等方法，接受護師的督導和監督；食品替代組由營養師選擇代餐種類和代餐時長，整個減重療程會增加患者經濟成本(代餐費用)。

1.2.3營養醫師對食品替代組患者的體重管理

將食品替代組34例患者轉至本院臨床營養科，營養醫師通過體脂測量結果分析后制訂減重目標，給予4～8周食品代餐減重后逐步恢復至常規餐食，12周后轉回到生殖醫學中心接受治療和隨訪。

1.2.4護師對CRD組患者的體重管理

CRD組28例患者由護師指導減重。(1)對患者進行技能培訓：①教會患者身高、體重標準測量方法。體重精確到100 g，身高精確到0.5 cm。②患者學會以下計算公式和方法，BMI=體重(kg)/身高(m)2；每日進食總熱量=(身高-105)×(20-25)+運動消耗熱量kcal，減重階段要求每天飲食總熱量減少500 kcal，維持階段小于或等于每天飲食總熱量。③指導患者有氧運動(如快走、游泳等)每周5 d，每次40～60 min，在專業教練指導下抗阻訓練每周3 d,每次30 min，若身體有不適(心慌、胸悶、呼吸困難等)，立即停止運動。④發放飲食指導資料、常見食物能量表、各類運動能量消耗表，便于患者對照查詢和計算。(2)重視患者心理護理，及時查看患者PHQ-9評分，與輕度抑郁患者一起分析查找病因，表達同理心，做好心理護理；中度以上抑郁者或者對于PHQ-9中3個項目選項核心任何一項大于1分者，護師單獨面談或電話溝通，并告知醫師及家屬等支持系統共同關注、關懷，組織心理咨詢醫師團體授課，必要時尋求心理醫師幫助和治療。(3)參與者加中心微信PCOS管理好友，對患者進行持續的健康管理，督促和指導患者執行運動營養方案，指導患者維持良好的生活習慣，幫助其控制體重[8]。

1.2.5護師隨訪內容

(1)患者減重3個月后體重。(2)減重3個月后臨床醫師開始助孕治療6個月的妊娠率、流產率、妊娠并發癥。(3)減重兩年后體重維持率和反彈率及是否堅持CRD，隨訪兩年后指標標準：①維持體重，現體重維持在減重3個月后體重±2 kg內。②持續減重，現體重小于減重3個月后體重2 kg。③體重反彈，Ⅰ為現體重大于或等于減重3個月后體重2 kg；Ⅱ為現體重大于或等于初始體重。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組患者相關基線資料比較

CRD組和食品替代組患者在不孕年限、職業、文化程度方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。PHQ-9測評結果顯示，CRD組患者輕度抑郁35.71%，中度抑郁17.86%，重度抑郁3.57%；食品替代組患者輕度抑郁35.29%，中度抑郁23.53%，重度抑郁2.94%。兩組患者PHQ-9測評結果比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較[n(%)]

2.2 兩組患者體重控制情況比較

食品替代組患者年齡大于CRD組，控制體重優于CRD組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者在減重前體重、BMI及減重3個月后體重、BMI比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者減重情況比較

2.3 兩組患者隨訪相關指標比較

對兩組患者隨訪兩年后，患者在妊娠率、總活產率、異位妊娠率、流產率、早產率、妊娠并發癥方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，CRD組總妊娠7例，異位妊娠1例，妊娠至出生6例：食品替代組總妊娠12例，異位妊娠2例，妊娠至出生10例，早產新生兒死亡1例。CRD組維持體重率為57.14%，持續減重率為32.14%，食品替代組維持體重率為41.18%，持續減重率為17.65%，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)；CRD組體重反彈率為3.57%，食品替代組體重反彈率為38.24%，差異有統計學意義(P<0.05)；CRD組小于胎齡兒和大于胎齡兒各1例，食品替代組小于胎齡兒1例。兩組隨訪相關指標比較，見表3、4。

表3 兩組患者隨訪相關指標比較[n(%)]

表4 兩組母嬰結局比較[n(%)]

3 討 論

PCOS是一種常見的婦科內分泌疾病，是影響育齡期女性生育力的主要疾病，特別是肥胖型的PCOS患者生育能力低下和不孕的風險增加，通過生活方式干預幫助肥胖型PCOS不孕癥患者減重是PCOS一線治療措施。本研究結果顯示，自愿選擇CRD組及食品替代組患者抑郁癥發生率均較高，與CHAUDHARI等[9]研究報道的肥胖型PCOS致抑郁癥狀發生率明顯增高相符。肥胖和不孕可致患者的雙重負面情緒，加重抑郁狀態。情緒化的飲食行為會影響飲食習慣及攝入量[10]，同時運動量減少，導致體重增加，可見肥胖和抑郁互為因果互相促進，影響患者減重及治療效果。因此，在治療過程中對參與者進行PHQ-9測評，根據測評結果采用不同護理措施，護師幫助患者分析查找不良情緒產生的原因，對因進行心理指導，緩解其心理負擔，正視疾病所帶來的不良影響，積極參與疾病治療[11]，同時尋求治療醫師及親人朋友的幫助。護師在宣教方面講解疾病相關知識、治療目標、減重方法等知識，培訓患者測量相關指標、計算BMI、減重及維持階段每日飲食總熱量、手機APP記錄飲食日志等技能。指導患者遵循安全、有效、個體化、全面、循序漸進的原則進行有氧運動和抗阻訓練，注意防范運動風險[12]。通過微信好友等信息平臺實現醫患即時互動、隨時跟蹤、遠程指導[13]，以保證患者心理健康及重塑健康的生活方式并堅持良好的行為習慣。

本研究結果表明，患者年齡越大生育緊迫感越強，尋求短期內減重愿望越強，故肥胖型PCOS患者選擇在營養醫師監控下予以食品代餐減重效果較好。有研究表明，對于限定飲食者，其飲食遵守情況及飲食記錄情況依從性逐漸下降[14]，本研究在CRD組引用慢性病自我管理理論和方法[15]，患者從被動接受變為主動參與，以達到減重目標及維持減重后的體重，患者在實施過程中通過計算BMI、每日飲食總熱量，掌握減重期間總熱量減少500 kcal/d、維持階段小于或等于每日飲食總熱量。患者學會查找食物能量表、各類運動能量消耗表，正確認識食物營養素，掌握正確飲食方法，逐漸改變飲食、運動、行為習慣，從思想上重塑健康生活方式，養成良好飲食習慣，加強心理護理，改善負面情緒，避免情緒化進食和運動減少。患者記錄減重日志，護師定期隨訪、督促和指導，使患者堅持CRD習慣。兩年后體重反彈率 CRD組為3.57%，食品替代組為38.24%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。故CRD治療方式經濟有效。

綜上所述，生活方式調整即“飲食控制+運動+行為矯正”的綜合療法是肥胖型PCOS患者首要的治療策略，通過減重可以促進女性健康和提高生育能力，增強藥物治療的效果，也是最經濟的治療方式[16]，且患者易于接受和堅持。本研究認為，CRD在肥胖型PCOS不孕癥患者體重管理中是一種易掌握和接受的方法，具有較強的有效性和實用性，值得在臨床應用和推廣。