有創ETI-MV后HFNC與NIPPV治療老年COPD合并呼吸衰竭的臨床效果分析*

胡佚凡,高 錦，李 娜，閻京京，王 婷，劉春紅，韓彩霞，楊 俠

(西安交通大學第二附屬醫院呼吸與危重癥醫學科 710004)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是老年人常見的高致死率慢性疾病，當COPD患者發生呼吸道感染或吸煙、粉塵吸入等，可出現COPD急性加重期(acute exacerbation of COPD，AECOPD)，嚴重者可出現急性呼吸衰竭(acute respiratory failure，ARF)，從而需要給予氣管插管機械通氣(endotracheal intubation mechanical ventilation，ETI-MV)進行救治。無創正壓通氣(non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV)是ETI-MV在達到拔除氣管插管后傳統呼吸支持技術，其不僅可以快速改善AECOPD合并ARF患者的氧合，同時能夠有效改善患者的呼吸肌疲勞情況，從而改善患者肺功能水平[1]。但是隨著NIPPV在臨床的廣泛應用，其存在的問題也受到了臨床的關注，包括對重型ARF患者臨床效果不佳、面部壓迫導致的皮膚損傷、腸胃脹氣及很多老年人出現的幽閉感等[2]。經鼻高流量氧療(high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC)是近年來新興的氧療方式，其通過對高流量空氧混合氣體加濕加熱后，經過鼻導管無創給氧的方式，從新生兒應用到成年人應用日益活躍[3]。有研究表明，HFNC對AECOPD合并ARF患者ETI-MV拔管后應用的耐受度明顯優于NIPPV[4]，但其應用效果，目前仍存在極大的爭議。本研究旨在通過對比HFNC及NIPPV在AECOPD合并ARF患者中應用的臨床結局，分析兩種呼吸支持治療的效果及應用思路，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019年12月至2021年3月收治的AECOPD合并ARF的老年患者60例，患者均符合AECOPD及ARF相關診斷標準[5]。納入標準：(1)年齡60歲以上；(2)ETI-MV為最初的支持呼吸治療方法；(3)對本研究知情同意。排除標準：(1)合并有惡性腫瘤、急性心腦血管疾病、免疫抑制等合并癥者；(2)存在面部或呼吸道損傷(如氣管切開)，無法進行或不接受NIPPV或HFNC治療者；(3)姑息治療或過程中放棄治療者；治療過程中進展出現新的呼吸道感染者。采用簡單化數字隨機法將60例患者分為觀察組和對照組，每組30例。該方案經本院倫理委員會審核批準，所有患者均自愿加入且簽署知情同意書。兩組患者基線資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較(n=30)

1.2 方法

1.2.1ETI-MV

兩組患者入選時均采用ETI-MV為起始呼吸支持方式。插管前先對口腔進行檢查，排除口腔內異物存在，插管操作前給予小劑量的地西泮予以鎮靜，氣管插管型號選擇7.0～8.0號，喉鏡選擇浙江優億醫療器械公司生產的成人喉鏡。規范操作完成之后，聽診復查氣管插管的位置并調整深度進行固定。機械通氣采用同步間歇指令通氣(synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV)/壓力支持通氣(pressure support ventilation，PSV)模式，設置參數潮氣量為8 mL/kg，支持壓力設置為6～14 cm H2O，呼吸末正壓通氣(positive end-expiratory pressure，PEEP)設置為5～10 cm H2O，最小氧濃度，確保脈搏血氧飽和度(SpO2)≥92%。拔管時機參照支氣管-肺部感染控制窗判斷標準[6]，由同一組高年資醫師判斷。

1.2.2NIPPV

對照組患者拔管后采用NIPPV呼吸支持，呼吸機選擇美國Philips公司生產的V60呼吸機，初始PEEP設置為4 cm H2O，設置吸氣壓力為10 cm H2O，目標潮氣量8 mL/kg。之后觀察患者體征及血氣分析相關指標水平進一步調整。對照組患者在拔管之后盡量持續應用NIPPV，如果出現不耐受情況，可間接給予開放式面罩氧療，提高耐受性。

1.2.3HFNC

觀察組拔管后采用HFNC呼吸支持，設備選擇新西蘭Fisher&Paykel公司生產的HFNC氧療機，應用前進行加熱，設置初始氣體流量為30 L/min，之后逐步增大至50 L/min左右，至患者可耐受的最大值。拔管后患者持續應用HFNC，如不可耐受，則給予間歇應用開放式面罩，以提高耐受度。

1.2.4終止重新插管條件

兩組患者采用NIPPC或HFNC的呼吸支持中，是否需要終止重新進行ETI-MV治療，由同一組高年資醫師進行決策，決策標準[7]：(1)動脈血氧分壓(PaO2)<60 mm Hg；(2)pH<7.2，且動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)上升；(3)突發心跳停止或呼吸停止；(4)意識障礙或呼吸抑制；(5)代謝性酸中毒。如出現以上一項，則立即終止。

1.2.5觀察指標

觀察比較兩組患者一般資料、拔管前及拔管后7 d內生命體征及血氣分析改善情況；比較兩組序貫治療耐受程度及7 d再插管率、并發癥發生情況。其中生命體征主要包括體溫、呼吸頻率、心率；血氣分析主要觀察pH、PaO2、PaCO2水平；間歇應用開放式面罩或停止序貫治療視為不耐受；并發癥主要包括鼻面皮膚壓傷、胃脹氣等。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組患者拔管前、后生命體征相關指標比較

觀察組在拔管后2、24 h的呼吸頻率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者其他時間點的體溫、呼吸頻率、心率各指標比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者拔管前、后生命體征相關指標比較

2.2 兩組患者治療前、后血氣分析相關指標比較

觀察組在拔管后24、72 h的PaO2水平低于對照組，拔管后7 d 的PaCO2水平高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者其他時間點的pH、PaO2、PaCO2比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者拔管前、后血氣分析相關指標比較

2.3 兩組患者臨床結局比較

觀察組患者7 d再插管率為33.33%，高于對照組的6.67%；不耐受率6.67%，低于對照組的43.33%；鼻面部皮損及腹脹氣等并發癥總發生率為0，低于對照組的26.67%，兩組患者上述指標比較差異均有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者臨床結局比較(n=30)

3 討 論

ETI-MV對AECOPD合并ARF患者短期效果較好，能夠快速改善患者氧合指數，減少CO2的潴留，同時緩解呼吸機的疲勞，成為患者急救的首選[8]。但是ETI-MV如果應用時間過長，合并應用鎮靜劑，容易導致拔管困難，甚至出現呼吸機相關的肺損傷、肺炎，以及上氣道損傷、呼吸道瘺等不良情況，還會出現深靜脈血栓、衰弱綜合征等ICU常見并發癥。因此，及早拔管和合理應用呼吸支持手段，是該類患者臨床治療中應重點決策的關鍵[9]。有創-無創通氣策略良好結合了兩種通氣支持手段，在合理的拔管時機下，給予無創通氣支持，能夠在減少患者再插管率的基礎上，降低并發癥的發生，同時縮短住院時間，減少患者經濟壓力。傳統無創序貫治療，多采用NIPPV的方法，效果經臨床驗證較為明顯，已成為AECOPD合并ARF患者優先選擇的呼吸支持技術[10]。但隨著NIPPV在臨床應用中的廣泛開展，部分ARF程度較為嚴重的患者治療效果不佳，而部分患者特別是老年患者，由于面罩帶來的不適壓迫感和幽閉恐懼感導致患者耐受程度較差[11]。更換普通鼻導管或開放式面罩進行氧療，效果較差，再插管率居高不下[12]。

HFNC是近年來新興的呼吸支持方案，相較其他呼吸支持方案，其有著以下優勢：(1)高流量產生持續正道氣壓，降低氣道阻力，改善氧合指數，緩解呼吸肌疲勞，對ARF患者拔管后身體條件較為匹配；(2)高流量氣體沖刷上氣道，促進了肺泡CO2、O2的交換，持續性的清除氣道中的CO2；(3)遠高于ARF患者最大吸氣量的氣體流量，為患者提供了恒定的氧濃度，從而減少了患者呼吸頻率、原有肺功能水平等影響；(4)加濕加溫能夠有效提高耐受程度，提高舒適度，同時對黏膜有一定的保護和清理作用[13]。本研究對于HFNC的應用結果表明，HFNC在AECOPD合并ARF患者拔管后的呼吸支持效果尚未優于NIPPV，但由于其亦具備相對穩定的療效和較高的耐受度，因此，在NIPPV的補充方案方面受到臨床的重視。

目前對于有創-HFNC在ARF中應用的效果，臨床報道有較多差異，除了ETI-MV拔管時間選擇的差異外，HFNC應用的設置也有一定的影響[14]。本研究對有創-HFNC拔管時機的選擇，采用支氣管-肺部感染控制窗判斷標準，主要考慮本組入選患者ARF主要因素與呼吸道感染相關性較高有關。對本研究結果進行分析，在平穩維護患者呼吸功能的基礎上，臨床結局上減少ETI-MV拔管后再插管率，可以客觀地評價呼吸支持的效果。本研究反映了HFNC在拔管后7 d的應用效果差于NIPPV，而WANG等[15]研究表明，HFNC在ARF拔管后應用效果與NIPPV相當，與本研究結果不符，考慮這與觀察時間不同有關，因為多數ARF拔管后再插管多發生在拔管后的48 h，約占50%左右，但是本研究對這一時間的維度拉長到拔管后7 d，因為從生命體征和血氣分析結果可以看出，HFNC和NIPPV在拔管后3 d內，效果基本相同，無明顯差異，但是3～7 d可出現PaO2、PaCO2的差異，分析這一原因，NIPPV通過正壓序貫治療，能夠更好地提高患者肺泡通氣量，且患者在拔管后3～7 d神志多有所恢復，張口呼吸的概率增大，從而降低了HFNC的效果[16]。

雖然HFNC仍無法代替NIPPV在ARF拔管后呼吸支持的一線地位和效果，但HFNC相對于NIPPV卻有著較高的耐受度和較低的并發癥發生率。相對于NIPPV口鼻全覆蓋和視力的部分遮擋，HFNC無幽閉感的同時，也無覆蓋外圍的強壓力，使得患者舒適度明顯提高的同時，還會避免因鼻面部皮膚壓迫導致的皮損，且加濕加熱的氣體還能夠有效清理呼吸道，因此患者耐受較好。本研究結果顯示，對照組有43.33%的患者7 d內均不耐受，或出現采用開放式面罩氧療，表明較長時間使用NIPPV需要替換呼吸支持方案。因此，NIPPV與HFNC配合應用在臨床有更多的可能性，還需要進一步觀察和研究。

綜上所述，本研究通過對比HFNC及NIPPV在AECOPD合并ARF患者中應用的方法及臨床結局可以看出，HFNC在AECOPD合并ARF老年患者中應用的效果暫時低于NIPPV，但HFNC有更高的適用性和舒適度，且呼吸支持相關并發癥較少。因此，作者建議氣管插管拔管后可首選NIPPV進行呼吸支持，對不耐受者和口鼻皮膚不宜應用者，可及時更換為HFNC。