老年冠心病患者肌少癥患病率及對患者短期預后的影響*

謝素香，葉建華，呂新芝，陳燕鈴，郭壽貴

(中國人民解放軍聯勤保障部隊第909醫院/廈門大學附屬東南醫院干部病房，福建漳州 363000)

目前中國已經進入老齡化社會，有研究預測到2035年，我國60歲以上老年人將達到4.18億[1]。冠心病是影響老年人口健康不可忽視的問題[2]。有數據表明，我國急性心肌梗死相關死亡率從40歲開始呈指數增長，在80歲以上人群中更高[3]。肌少癥是骨骼肌的質量、強度或功能下降，也是人體衰老重要標志[4]。肌少癥會導致跌倒、骨折、骨質疏松癥、糖尿病等多種疾病的發生，嚴重影響患者的生命安全和生活質量[5]。有研究表明，老年患者心血管疾病與肌少癥存在關聯[6]，第1腰椎椎體水平骨骼肌指數較低患者的3年主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的發生率和全因病死率均較高[7]。但目前關于老年冠心病患者肌少癥的患病率，及其對老年冠心病患者預后的影響尚缺乏研究。基于此，本研究開展了這些回顧性研究探索上述兩個問題，旨在為老年冠心病和肌少癥患者的干預提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月至2019年12月在本院心內科和老年病科收治的年齡大于或等于65歲的冠心病患者。納入標準：(1)選擇性冠狀動脈造影確定一個或多個主要冠狀動脈狹窄大于或等于50%；(2)臨床癥狀、心電圖、心肌標志物符合2014年美國心臟病學會/美國心臟協會急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)診治指南[8]；(3)穩定性冠心病；(4)心功能紐約心臟病協會(NYHA)分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：(1)嚴重認知障礙，無法交流的患者；(2)存在嚴重膝或髖骨關節炎、腰椎椎管狹窄；(3)腫瘤患者；(4)資料不完整的患者。

1.2 方法

1.2.1臨床資料收集

記錄患者的年齡、性別、身高、體重，并計算體重指數(body mass index，BMI)。收集患者合并癥、1年內跌倒史、生活居住情況。收集患者糖尿病、高血壓、焦慮和抑郁等基礎疾病情況。收集患者白細胞計數、中性粒細胞計數、糖化血紅蛋白(HbA1c)和血小板計數，血清肌酐、總膽固醇、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterin，LDL-C)、血清白蛋白、前白蛋白和高敏C反應蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)水平。

1.2.2肌少癥診斷

使用美國Sammons Preston公司生產的Jamar Plus型手持式握力測力計測量站立時下伸肘的握力。通過6米步行速度測試測量步行速度。根據2014年亞洲肌少癥工作組共識[9]，診斷肌少癥如下：(1)步行速度診斷界值為6米步行速度小于或等于0.8 m/s；(2)握力診斷界值為男性小于26 kg，女性小于18 kg[3]。當存在(1)和/或(2)時，進一步使用韓國拜斯倍斯公司生產的InBody 720型人體成分分析儀測量患者的肌肉質量，包括四肢和全身的骨骼肌質量，及四肢骨骼肌質量指數(appendicular skeletal muscle mass index,ASMI)。男性ASMI<7.0 kg/m2，女性ASMI<5.7 kg/m2患者則診斷為存在肌少癥[9]。根據患者是否發生肌少癥分為肌少癥組和非肌少癥組。

1.2.3身體機能評估

患者的基本日常生活能力(activities of daily living,ADL)通過Katz ADL量表進行評估，量表包括穿衣、洗澡、進食、如廁情況、大小便控制、移動能力情況6個項目。每個項目為0～1分，0分為完全無法獨立完成；0.5為需協助完成；1分為獨立完成[10]。工具性日常生活活動能力(instrumental activities of daily living，IADL)通過Lawton IADL量表評估，量表包括烹飪、購物、家務、理財、外出和使用交通工具、使用電話、洗衣、服藥情況8個項目，得分越低提示失能越嚴重[11]。通過Charlson并發癥指數評估患者合并癥情況。通過迷你營養評估量表(mini nutritional assessment short-form,MNA-SF)篩查患者的營養狀況。MNA-SF≤7分表示營養不良，MNA-SF >7～11分表示存在營養不良風險。

1.2.4患者隨訪

對所有患者進行至少為期1年隨訪，每3個月通過患者復診和電話訪視。詳細記錄以下情況發生的時間和具體原因：(1)主要不良心腦事件(major adverse cardiac and cerebral events,MACCE)，包括急性心肌梗死、卒中、新發或加重的心力衰竭、心腦血管疾病導致的死亡；(2)計劃外復診發生時間及原因；(3)隨訪期間的全因死亡。刪失定義為：研究患者失訪、拒絕訪問、中途退出等。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組患者臨床資料比較

共納入老年冠心病患者414例，患者年齡63～95歲，中位年齡72歲。穩定性冠心病298例，ACS 116例。414例患者中共91例(21.98%)被診斷存在肌少癥。與非肌少癥組患者比較，肌少癥組患者的年齡較大(P<0.001)，BMI、查爾森合并癥指數(Charlson complication index，CCI)均較低(P<0.001)。肌少癥組患者的ADL、IADL、MNA-SF評分及ACS比例均明顯低于非肌少癥組患者，1年內跌倒病史及獨居比例均高于非肌少癥組兩組比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。肌少癥組患者的hs-CRP、LDL-C水平明顯高于非肌少癥組，握力、步行速度、白蛋白、前白蛋白水平均明顯低于非肌少癥組，兩組比較差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組患者其他資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 兩組患者隨訪期間計劃外就診情況比較

隨訪期間102例(24.64%)患者出現了計劃外就診。肌少癥租患者的計劃外就診明顯多于非肌少癥患者(χ2=5.584，P=0.018)。兩組患者造成計劃外就診原因分布比較，差異無統計學意義(χ2=13.705，P=0.057)，見表2。

表2 兩組患者在隨訪期間計劃外就診比較[n(%)]

2.3 兩組患者MACCE和全因死亡情況比較

隨訪期間，肌少癥組MACCE發生率明顯高于非肌少癥組(P=0.036)，兩組間全因病死率比較差異無統計學意義(P=0.067)；兩組間造成MACCE和全因死亡的原因分布比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3、4。

表3 隨訪期間兩組患者MACCE及其原因比較[n(%)]

表4 兩組患者隨訪期間全因死亡率及其原因比較[n(%)]

2.4 兩組患者無MACCE生存時間比較

肌少癥組患者的中位無MACCE生存時間為337(282,389)d，非肌少癥組患者的中位無MACCE生存時間為361(304,398)d。Kaplan-Meier分析顯示，肌少癥組患者的無MACCE生存時間明顯短于非肌少癥組患者(χ2=4.102，P=0.043)，見圖1。

圖1 兩組患者無MACCE生存時間比較

3 討 論

肌少癥是一種進行性和全身性骨骼肌疾病，與跌倒、骨折和死亡等不良后果風險增加有關。因此，近年來肌少癥越來越受到人們的重視。已有多個研究評估了肌少癥對糖尿病、肝硬化和腫瘤患者預后影響[12-14]。也有部分研究報道，肌少癥與冠狀動脈粥樣硬化和冠狀動脈狹窄存在關系[15-16]。然而，目前冠心病對肌少癥的影響尚缺乏可靠臨床數據。本研究發現，住院老年冠心病患者的肌少癥患病率較高，達到21.98%，可反映肌少癥患者的營養狀態的多個參數存在異常。造成上述結果的原因一方面，由于骨骼肌是儲存糖原重要場所，肌肉減少會直接引起其糖原儲存能力降低，胰島素無法將過量血糖轉化為肌糖原，產生胰島素抵抗。胰島素抵抗在冠心病的發生、發展中均發揮重要作用。此外，肌少癥患者體內白細胞介素-6、血管緊張素Ⅱ水平升高明顯，而這些炎性因子可加速冠心病進展[17]。另一方面，冠心病患者心排出量降低直接導致外周骨骼肌灌注量相對減少，同時因患者體力和運動能力下降導致機體運動減少而加速肌少癥的發生、發展；更為重要的是，冠心病患者伴隨發生的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(remin-angiotensin-aldosterone system,RAAS)、交感神經系統的激活可直接導致蛋白質合成分解代謝紊亂、肌肉質量下降，進一步加速骨骼肌受損，促進肌少癥發生[9,15]。可見，肌少癥與冠心病之間存多個潛在的共同危險因素，這些共同危險因素使兩種疾病相關聯、互為因果。

本研究隨訪期間，24.64%的老年冠心病患者存在計劃外復診，其中心絞痛/心肌梗塞和感染是就診的最常見原因。而肌少癥患者計劃外復診的發生率明顯高于非肌少癥患者。有研究顯示，肌少癥患者，尤其發生下肢肌肉減少的患者，較非肌少癥者更易跌倒，這直接增加了患者骨折風險、導致患者長時間臥床，患者肺部感染、下肢血栓形成、心血管事件風險發生風險明顯升高[11]。這是導致多數患者計劃外復診的重要原因。此外，本研究發現肌少癥組MACCE發生率明顯高于非肌少癥組，無MACCE事件生存時間明顯短于非肌少癥患者。而兩組患者全因病死率比較無明顯差異。本研究結果與文獻[16]報道結果存在差異，這可能與本研究隨訪時間較短存在一定關系，今后基于長時間的患者預后隨訪仍值得進一步探討。因此，本研究建議臨床醫生應在老年冠心病患者出院時向患者及其家屬提供詳細的健康指導，并對存在肌少癥的患者進行積極干預治療。有研究表明，每周至少3次的漸進式運動可以改善老年肌少癥的軀體功能，減少跌倒等不良事件的發生[18-19]。對于冠心病合并肌少癥的老年患者，應在治療師的協助下，根據患者的心肺功能情況，制訂相應的康復鍛煉方案，以維持或增加肌肉的質量和功能[20]。

目前關于針對肌少癥進行營養干預(如補充蛋白質、維生素D和抗氧化劑)的治療效果仍存在爭議[21]。PROVIDE研究證實，對存在肌少癥的老年患者持續13周進行每天服2次維生素D和富含亮氨酸的乳清蛋白營養補充劑干預后四肢肌肉質量可明顯提高[22]。在本研究納入的全部患者中，肌少癥患者的營養相關指標和標志物(如MNA-SF評分、白蛋白和前白蛋白水平)明顯低于非肌少癥患者。提示在臨床工作中，不僅要注意到老年冠心病和肌少癥患者的營養風險，還應對于存在營養不良和營養風險的老年冠心病患者，進行積極營養處方干預，同時進行體能訓練，以改善其身體機能。

本研究有以下幾個局限性。(1)研究隨訪時間相對較短，并未分析肌少癥對老年冠心病患者遠期預后的影響；(2)未探討冠狀動脈病變的嚴重程度、患者用藥治療對于結果的影響，這可能對結論產生一定偏倚影響[23]；(3)受納入患者樣本例數限制，并未對不同類型的冠心病進行分類討論。因此，還需要進行大樣本前瞻性的分層研究討論上述問題，此外基于多學科合作的團隊干預對患有肌少癥的冠心病患者預后影響研究也值得進一步探索。

綜上所述，本研究發現住院老年冠心病患者的肌少癥患病率較高。肌少癥老年冠心病患者計劃外復診發生率較高，無MACCE事件生存時間明顯更短。因此，應積極干預冠心病患者的肌少癥以改善患者生活質量和預后。