水下磨骨技術在中耳膽脂瘤經外耳道耳內鏡手術中的應用*

鄧 華，祝曉宇，孫川惠，楊莎莎，曹慶新，趙成彥，周 艷，任佳麗

(貴州中醫藥大學第一附屬醫院耳鼻咽喉科，貴陽 550001)

中耳膽脂瘤經外耳道耳內鏡手術治療(transcanal endoscopic ear surgery，TEES)，具有損傷小、手術時間短、磨骨量少、復發率低、醫療費用少等優點[1-2]，可以最大限度保存健康組織[3]。但是，TEES術中磨骨會有骨粉堆積、飛濺，需要清潔內鏡及術腔才能繼續操作，水下磨骨能及時清除術區骨粉及血液，有助于改善內鏡視野、提高手術效率及安全性。作者在TEES手術中采用水下磨骨，取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2019年10月在本科住院接受耳內鏡手術治療的中耳膽脂瘤患者60例60耳，術中采用水下磨骨或常規磨骨，其中水下磨骨組31例，男15例，女16例；左耳13例，右耳18例；年齡9～62歲，平均(39.58±16.07歲)。常規磨骨組29例，男10例，女19例；左耳15例，右耳14例；年齡10～61歲，平均(38.89±15.25歲)。本研究經醫院倫理委員會審查通過(倫理審查批件號：K2021-012)。病變區域按照EAONO/JOS中耳空間分區分為“A、T、S、M區”，兩組患者相關情況比較，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 方法

1.2.1手術設備及器械

內鏡成像系統及冷光源(Karl Storz)，0°、30°內鏡(外徑3.0 mm，長度14 cm，Karl Storz)，動力系統(XPS3000，Medtronic)，耳鉆(Visao，Medtronic)，輸液加壓袋(MX4705，Smiths Medical)，耳顯微手術器械。

1.2.2手術方法

術前檢查記錄患耳0.5、1.0、2.0、4.0 kHz氣導平均純音測聽(pure tone audiometry，PTA)閾值及平均氣骨導差值(air-bone conduction gap，ABG)。術前行顳骨CT檢查，參照EAONO/JOS中耳空間劃分的STAM系統[4]，對病變部位進行分類。所有病例病變均未累及M區的乳突氣房。采用Carestream Pacs影像軟件測量外耳道寬度，以冠狀位耳蝸層面、砧骨層面及錘骨層面殘存的鼓室盾板骨質最厚處測值的平均值作為鼓室盾板厚度。所有病例均采取經外耳道耳內鏡直視下進行手術，切開外耳道皮膚，翻起鼓膜外耳道皮瓣，磨除鼓室盾板，開放上鼓室，清除病變組織，探查鼓室內結構，聽骨鏈受損者以鈦聽骨假體進行重建，病變累及鼓竇者磨除部分外耳道后壁骨質清除鼓竇內病變。切取帶有軟骨膜的耳屏軟骨片修補穿孔鼓膜、上鼓室及外耳道后壁缺損。復位鼓膜外耳道皮瓣，以吸收性明膠海綿顆粒填充外耳道，結束手術。(1)水下磨骨組：手術醫師持鏡及操作電鉆，助手操作灌注管及吸引管，即“兩人四手”法(圖1)。生理鹽水經過輸液加壓袋施加壓力形成持續液流，助手將灌洗液注入外耳道并吸出。手術醫師左手持內鏡，內鏡伸入充滿灌洗液的外耳道，右手持電鉆磨骨，鉆速30 000～40 000 r/min。調整灌注及吸引速度，保持內鏡視野清晰(圖2、3)，持續磨骨完成術腔的顯露。(2)常規磨骨組：外耳道滴入生理鹽水使術腔濕潤，電鉆磨骨，鉆速3 000～4 000 r/min，骨粉堆積或內鏡視野模糊影響操作時(圖4)，撤出內鏡進行清潔后再磨骨。如此反復操作完成術腔的顯露。

A:手術醫生；B:助手；P:患者；a:電鉆，b:耳內鏡，c:灌注管，d:吸引管，e:內窺鏡成像系統及冷光源，f:手術動力系統，g:加壓袋，h:負壓吸引裝置。

圖2 水下磨骨(內鏡視野清晰，無骨粉或血液積聚)

a:鼓膜外耳道皮瓣；b:上鼓室膽脂瘤；白色“*”：標記切開的上鼓室外側壁骨緣。

圖4 內鏡常規磨骨(手術野不清，有骨粉或血液積聚)

1.2.3術后處理

術后使用抗菌藥物治療7 d，術后7 d拆除耳屏切口縫線，術后10～14 d滴左氧氟沙星滴耳液3次/日，術后3周在耳內鏡下清理外耳道內殘余的吸收性明膠海綿。

1.2.4觀察指標

(1)手術時間及術中磨骨時間：記錄術中磨骨時間及手術時間。(2)術后聽力：術后6個月復查患耳0.5、1.0、2.0、4.0 kHz氣導PTA閾值及平均ABG。(3)手術并發癥情況：統計手術并發癥發生情況。術中并發癥包括鼓索損傷、硬腦膜損傷、迷路瘺、面神經損傷、外耳道皮膚擦傷及鼓膜外耳道皮瓣損傷。術后早期并發癥[5]指發生于術后1周至6個月的中耳感染持續或加重、耳屏切口相關并發癥(如感染、血腫、傷口不愈合)。術后延遲性并發癥[5]指術后6個月后出現聽骨假體脫出、醫源性膽脂瘤、鼓膜穿孔、醫源性迷路瘺、持續性面癱、感音神經性聽力損失及外耳道狹窄(或閉鎖)。

1.3 統計學處理

數據采用R軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料數據分析采用t檢驗，非參數資料數據分析采用Wilcoxon秩和檢驗或者Fisher精確檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者手術時間及術中磨骨時間比較

兩組患者均在內鏡直視下完全切除中耳膽脂瘤，術后隨訪6月，所有患者獲得干耳，鼓膜愈合，無鼓膜內陷，無上鼓室及外耳道缺損修復區塌陷，接受聽骨鏈重建的患者聽骨假體未見脫出。水下磨骨組患者手術時間、磨骨時間均明顯少于常規磨骨組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.01)，見表2。

表2 兩組患者手術時間和磨骨時間比較

2.2 兩組患者術后聽力情況比較

兩組患者術前聽力比較差異無統計學意義(P>0.05)，與術前比較，術后6個月兩組患者PTA、ABG均明顯降低，差異有統計學意義(P<0.01)，兩組患者手術后PTA、ABG比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術前后聽力比較

2.3 兩組患者手術并發癥比較

兩組患者無硬腦膜損傷、面神經損傷及感音神經性聾等嚴重并發癥發生。術中并發癥主要是外耳道皮膚灼傷、鼓膜外耳道皮瓣損傷、鼓索損傷。水下磨骨組外耳道皮膚灼傷、鼓索損傷的發生少于常規磨骨組，兩組患者術中并發癥比較差異有統計學意義(P<0.05)。術后早期并發癥主要是耳屏切口滲血，兩組患者術后早期并發癥比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者均無感染持續或加重，以及術后延遲性并發癥發生。兩組患者手術并發癥比較見表4。

表4 兩組患者手術并發癥比較[n(%)]

3 討 論

耳顯微手術需去除大量健康骨質才能獲得寬廣的視野和操作空間[6]，經外耳道耳內鏡手術只需少量磨骨就能觀察到顯微鏡難以直視的區域，同時還可減少術后殘留，降低術后復發[7]。在常用的磨骨方式中，刮匙、骨鑿切骨的效率低下，難以應對術中多種復雜情況；超聲骨刀雖能快速切骨[8-9]，但需要購置相關設備。目前，電鉆是磨骨的最佳選擇，但是，經外耳道耳內鏡手術多為單手操作[10]，磨骨產生的骨粉不能隨時清除，需要反復沖洗術腔及內鏡。改進磨骨的方式，將有助于改善內鏡視野、提高手術效率及安全性。

耳內鏡水下操作在中耳疾病的手術中已經取得了良好的效果[11-16]。水下操作能維持內鏡視野的清晰，保證了手術過程的流暢和連續[17]。灌洗液還能降低術區溫度，避免內鏡及電鉆造成的熱損傷[18-19]。目前報道的水下磨骨技術需要使用特定的內鏡沖洗裝置實現，由于設備及耗材的原因，難以在基層醫院推廣。將灌洗液經過輸液加壓袋加壓形成持續灌洗液流，實現了流暢連貫的水下磨骨操作。本研究中，水下磨骨組磨骨所消耗的時間少于常規磨骨，明顯提高了手術效率。

本研究中，中耳膽脂瘤經外耳道耳內鏡手術的并發癥主要是外耳道皮膚灼傷、鼓膜外耳道皮瓣損傷、鼓索損傷及耳屏切口滲血。水下磨骨組外耳道皮膚灼傷的發生率低于常規磨骨組，這是由于灌洗液具有降溫作用，減少了外耳道皮膚灼傷的發生。在手術過程中，電鉆容易引起鼓膜外耳道皮瓣絞傷甚至撕脫[9]，本研究中，鼓膜外耳道皮瓣損傷均為水下磨骨組病例，分析原因是灌洗液流尚未穩定時，皮瓣會隨著灌洗液的湍流在外耳道內漂浮，這種狀態下磨骨容易導致鼓膜外耳道皮瓣損傷。鼓索損傷多見于常規磨骨組，這與磨骨時的骨粉及血液導致術野不清晰有關。耳屏切口術后滲血是由于外耳道口填塞過松所致，通過改進填塞，未再發生術后切口滲血。兩組患者均未發生術后嚴重并發癥。術后6個月兩組患者聽力均有提升，表明兩種手術方式在改善中耳膽脂瘤術后聽力方面無差異。

有研究結果顯示，未廣泛累及乳突區的中耳膽脂瘤是經外耳道耳內鏡手術的最佳選擇[20]，但是，內鏡手術切除中耳膽脂瘤時，會面臨很多復雜的情況，手術醫生需要具備豐富的耳內鏡手術經驗，才能保證手術順利完成[21]，在狹小的外耳道進行相對復雜的內鏡水下磨骨，還需要手術團隊成員之間相互協作，方能實現清晰的手術視野及流暢的手術過程。

綜上所述，經外耳道耳內鏡手術中采取水下磨骨技術，與常規磨骨相比，具有操作安全、省時、并發癥少等優點。本研究采用臨床容易獲得的輸液加壓袋實現水下磨骨，無須另外購置專用的設備及耗材，輸液加壓袋可以反復使用，不會增加手術耗材成本。本研究的缺點在于隨訪時間有限，觀察病例數量不多，對于手術延遲性并發癥及遠期聽力情況，仍需加強臨床隨訪觀察。目前，水下磨骨技術在耳內鏡手術中的應用較少，作者將在下一步的研究中，增加觀察病例數量及延長隨訪時間，從而更加科學地評價水下磨骨技術的優缺點，以便臨床推廣應用。