預(yù)見(jiàn)性護(hù)理對(duì)胸腔鏡肺葉切除患者全麻蘇醒期疼痛及躁動(dòng)的影響*

魏時(shí)靖，王 強(qiáng)，王佳興，柴佳星，白 萍

(國(guó)家癌癥中心/國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院：1.麻醉科；2.手術(shù)室，北京 100021)

我國(guó)肺癌的發(fā)病率和病死率逐年增高，已成為危及國(guó)民健康的第一癌種[1]。目前，胸腔鏡手術(shù)已成為中早期肺癌主流的治療方式[2]。然而，由于胸腔鏡肺葉切除術(shù)全身麻醉(簡(jiǎn)稱(chēng)全麻)蘇醒后患者常常感覺(jué)氣短憋悶，加之患者對(duì)身患腫瘤心存畏懼，使得患者心理應(yīng)激引起的焦慮問(wèn)題更加突出，甚至出現(xiàn)躁動(dòng)、掙扎墜床等風(fēng)險(xiǎn)，明顯影響臨床護(hù)理的質(zhì)量與安全。而且，由于胸腔引流管對(duì)胸膜持續(xù)刺激造成的“呼吸痛”，使患者常常陷入“焦慮-疼痛-焦慮”的惡性循環(huán)。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理能夠使護(hù)理工作者運(yùn)用預(yù)見(jiàn)性思維，根據(jù)不同手術(shù)與麻醉的特點(diǎn)，在患者產(chǎn)生相關(guān)護(hù)理需求之前，預(yù)見(jiàn)性的采取有針對(duì)性的護(hù)理措施，從而改善疾病的預(yù)后[3]。本研究擬針對(duì)胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者全麻蘇醒期特有的風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，從而探討預(yù)見(jiàn)性護(hù)理對(duì)胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者全麻蘇醒期疼痛與躁動(dòng)發(fā)生情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2020年9月至2021年3月行胸腔鏡肺葉切除術(shù)的患者90例，采用區(qū)組隨機(jī)化方法產(chǎn)生隨機(jī)編碼，將其分為對(duì)照組和觀察組，每組45例。本研究已獲得中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審批號(hào):20/162-2358)，并已進(jìn)行臨床試驗(yàn)注冊(cè)(注冊(cè)號(hào):ChiCTR2000036138)，參與研究的患者均簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)第一診斷為肺癌，符合胸腔鏡手術(shù)指征；(2)年齡18～65歲；(3)術(shù)前未接受放化療；(4)肺癌腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(tumor node metastasis，TNM)分期為Ⅰ～Ⅲ 期，腫瘤無(wú)明顯外侵；(5)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(6)不伴有其他疾病或住院時(shí)期無(wú)需特殊處理；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往胸部手術(shù)史者；(2)對(duì)麻醉藥物過(guò)敏者。

1.2 方法

1.2.1麻醉方法

兩組患者均采用全麻，全麻誘導(dǎo)方法為咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，丙泊酚1.50～2.50 mg/kg，舒芬太尼0.20～0.40 μg/kg，羅庫(kù)溴銨0.60 mg/kg，全麻維持采用持續(xù)吸入七氟烷，間斷按需給予舒芬太尼，羅庫(kù)溴銨。手術(shù)過(guò)程中，當(dāng)患者收縮壓超過(guò)基礎(chǔ)值20%以上時(shí)或心率超過(guò)100 次/分鐘，給予舒芬太尼0.20 μg/kg。術(shù)畢兩組患者均采用患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia,PCIA),PCIA參數(shù)設(shè)置為舒芬太尼2.00 μg/kg稀釋至100 mL(單次輸注1.50 mL，鎖定10 min)。

1.2.2對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理

患者由病房責(zé)任護(hù)士進(jìn)行術(shù)前護(hù)理，包括測(cè)量生命體征、健康教育、做好術(shù)前準(zhǔn)備、肺功能鍛煉等。手術(shù)室護(hù)士配合外科醫(yī)生完成手術(shù)，術(shù)中采用常規(guī)保溫措施，例如常規(guī)棉被覆蓋、室溫液體。

1.2.3觀察組患者采用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理

患者以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)原則，介紹全麻實(shí)施的過(guò)程，制訂預(yù)防性護(hù)理策略。(1)預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施：麻醉護(hù)士共同參與患者術(shù)前訪(fǎng)視，介紹麻醉及麻醉后復(fù)蘇的相關(guān)知識(shí)，包括麻醉原理、過(guò)程及全麻后可能出現(xiàn)的常見(jiàn)問(wèn)題。(2)通過(guò)文字、圖片進(jìn)行宣教。講解成功手術(shù)的案例,通過(guò)與同病房手術(shù)成功的患者交流以增加治療信心,緩解心理負(fù)擔(dān)。(3)講解如何采用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)法評(píng)估術(shù)后疼痛程度[4]。(4)深呼吸訓(xùn)練：麻醉進(jìn)入蘇醒期，術(shù)中隔離的患側(cè)肺葉需要復(fù)張，患者取半坐位，用鼻深吸氣，使最大限度充盈肺泡，肺擴(kuò)張后用口呼氣。(5)重點(diǎn)講解在全麻恢復(fù)期不適感，包括氣管插管不適感、疼痛、吸痰刺激憋氣及保護(hù)性約束不適等，告知患者在麻醉恢復(fù)期需配合睜眼、握手、抬頭、吸痰、張口、深呼吸等。(6)術(shù)中加強(qiáng)保溫護(hù)理措施：①降低“冷稀釋”作用，術(shù)前4 h將術(shù)中所需要的沖洗液、液體放入設(shè)定溫度為38 ℃的電子恒溫柜中預(yù)熱，使液體溫度維持在37～39 ℃。②術(shù)中及全麻蘇醒期采用充氣保溫毯覆蓋于患者非手術(shù)部位，采用加溫輸液儀對(duì)所有輸入患者體內(nèi)的液體加溫，將患者鼻咽溫度控制在不低于36 ℃。(7)全麻蘇醒期采用預(yù)見(jiàn)性安全護(hù)理：檢查確認(rèn)雙腔支氣管導(dǎo)管深度未發(fā)生改變，密切觀察生命體征，預(yù)判分析是否存在人機(jī)對(duì)抗，預(yù)判進(jìn)而合理約束患者，并及時(shí)協(xié)助麻醉醫(yī)師進(jìn)行處理。(8)患者麻醉蘇醒后告知手術(shù)成功，態(tài)度要親切和藹并給予適當(dāng)鼓勵(lì)，患者受引流管和切口刺激,疼痛感劇烈，不敢深呼吸。采用鎮(zhèn)痛泵連續(xù)鎮(zhèn)痛，當(dāng)VAS>4分，及時(shí)通知麻醉醫(yī)生給予有效鎮(zhèn)痛。(9)全麻蘇醒期體位處理：麻醉清醒程度達(dá)到Steward評(píng)分6分后方可把頭抬高30°，有利于患者呼吸，減輕疼痛。(10)全麻蘇醒期預(yù)防并發(fā)癥：護(hù)士通過(guò)觀察胸腔引流管與引流瓶可預(yù)見(jiàn)性了解術(shù)后肺復(fù)張情況。若出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)師,防止并發(fā)癥發(fā)生。(11)全麻蘇醒期管路的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理：講解并告知術(shù)后放置胸腔引流管的必要性，告知患者麻醉蘇醒期由于放置氣管導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、胸腔引流管等管路可能出現(xiàn)的各種不適，緩解患者對(duì)手術(shù)麻醉的緊張、恐懼與焦慮感。

1.2.4觀察指標(biāo)

胸腔鏡肺葉切除手術(shù)的麻醉由高年資麻醉醫(yī)師完成,術(shù)中觀察指標(biāo)的記錄、蘇醒期躁動(dòng)(emergence agitation,EA)評(píng)分[5]及術(shù)后隨訪(fǎng)由另一位不清楚分組情況的麻醉護(hù)士完成。(1)VAS法：分別于全麻蘇醒拔除氣管導(dǎo)管后的5、15、30 min時(shí)，觀察并記錄患者的疼痛評(píng)分。采用VAS法評(píng)估患者的疼痛程度，將疼痛的程度用0～10數(shù)字表示，0表示無(wú)痛，10代表最痛。如患者疼痛評(píng)分VAS≥4分時(shí)，則靜脈給予羥考酮2.00 mg。(2)全麻EA：EA為麻醉蘇醒期的一種不恰當(dāng)?shù)男袨椋霈F(xiàn)精神障礙癥狀，如興奮、躁動(dòng)和定向障礙等，并伴隨一系列不恰當(dāng)?shù)纳眢w活動(dòng)，如肢體扭動(dòng)，翻身亂動(dòng)，胡言亂語(yǔ)，哭喊或呻吟，妄想思維等。EA的評(píng)估方法[6]，①無(wú)躁動(dòng)為清醒安靜；②輕度EA為僅在強(qiáng)刺激如吸痰時(shí)出現(xiàn),且很快消失；③中度EA為反抗行為出現(xiàn)在沒(méi)有刺激的情況下，但是不需要醫(yī)護(hù)人員用藥物和限制體動(dòng)來(lái)控制，通過(guò)停止刺激和心理安慰就可緩解；④重度EA為掙扎行為出現(xiàn)在沒(méi)有刺激的情況下，必須通過(guò)藥物或限制體動(dòng)的干預(yù)才能控制。(3)體溫：分別于麻醉前、入麻醉恢復(fù)室(post-anesthesia care unit,PACU)即刻、入PACU 15 min記錄患者的耳溫度。(4)不良反應(yīng)及患者滿(mǎn)意度評(píng)分：不良反應(yīng)為血壓升高(收縮壓大于或等于160 mm Hg或平均動(dòng)脈壓大于或等于基礎(chǔ)值的30%)，心動(dòng)過(guò)速(心率大于100 次/分鐘)。非計(jì)劃性拔管(unplanned extubation,UEX)是未經(jīng)醫(yī)務(wù)人員評(píng)估，患者自行將氣管插管拔除或氣管插管脫落，也包括醫(yī)務(wù)人員操作不當(dāng)所致拔管[7]。本研究采用的全麻患者滿(mǎn)意度問(wèn)卷，是由美國(guó)HAWKINS等[8]研發(fā)，總體滿(mǎn)意度問(wèn)題12個(gè)維度，23個(gè)條目構(gòu)成，滿(mǎn)分為90分，分值越高滿(mǎn)意度越高。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者疼痛評(píng)分及羥考酮使用情況比較

觀察組麻醉蘇醒拔管后5、15、30 min的疼痛評(píng)分及羥考酮使用劑量低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的疼痛評(píng)分及羥考酮使用劑量比較

2.2 兩組患者EA情況比較

觀察組EA的發(fā)生率低于對(duì)照組，且嚴(yán)重程度低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者蘇醒期躁動(dòng)情況的比較[n(%),n=45]

2.3 兩組患者體溫情況比較

觀察組入PACU即刻、入PACU 15 min的體溫高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者麻醉前的體溫比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的體溫情況比較

2.4 兩組患者躁動(dòng)相關(guān)不良事件及滿(mǎn)意度比較

觀察組的躁動(dòng)相關(guān)不良事件的發(fā)生率低于對(duì)照組，滿(mǎn)意度明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者躁動(dòng)相關(guān)不良事件及滿(mǎn)意度比較[n(%),n=45]

3 討 論

患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量對(duì)于臨床護(hù)理工作具有實(shí)際的指導(dǎo)意義。本研究的主要觀察指標(biāo)為全麻蘇醒期患者的疼痛與躁動(dòng)發(fā)生情況。本研究顯示，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理能夠較傳統(tǒng)護(hù)理明顯減輕胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者全麻蘇醒期的疼痛程度，減少全麻蘇醒期鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量。而且，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理還能夠改善全麻EA的發(fā)生，減少躁動(dòng)相關(guān)不良并發(fā)癥的發(fā)生率。

經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，臨床實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理可提前對(duì)患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，通過(guò)評(píng)估結(jié)果采取及時(shí)的護(hù)理干預(yù)，從而能夠有效預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，并減輕并發(fā)癥的嚴(yán)重程度。因此,預(yù)見(jiàn)性護(hù)理能夠用于消除臨床實(shí)踐中一些可能預(yù)估的危險(xiǎn)因素，或不良情況的發(fā)生[9]。既往研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理能夠緩解肛腸手術(shù)患者術(shù)后的疼痛與焦慮情緒[3]。循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理不僅可以為患者提供最全面的服務(wù)，同時(shí)很大程度上推動(dòng)麻醉后護(hù)理從安全護(hù)理模式向更高級(jí)的舒適護(hù)理模式轉(zhuǎn)變，對(duì)于蘇醒期不適感強(qiáng)烈的患者應(yīng)用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理的效果尤其明顯[10]。

3.1 疼痛護(hù)理

造成胸腔鏡肺葉切除術(shù)后患者全麻EA的主要原因之一為術(shù)后疼痛。本研究顯示，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理能夠較傳統(tǒng)護(hù)理明顯降低胸腔鏡手術(shù)患者全麻蘇醒期的疼痛評(píng)分與鎮(zhèn)痛藥物使用劑量。對(duì)于胸腔鏡肺葉切除術(shù)的患者來(lái)說(shuō)，手術(shù)后疼痛能夠影響患者的正常呼吸及有效咳嗽，術(shù)后疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)也增加全麻EA的發(fā)生概率[11]。在推行無(wú)痛化、舒適醫(yī)療模式的今天，本研究通過(guò)在病房進(jìn)行人文理論的健康教育，提高患者對(duì)麻醉方式與手術(shù)過(guò)程的認(rèn)知程度，讓患者提前知曉術(shù)后可能存在不適感的感覺(jué)和部位，教會(huì)患者運(yùn)用VAS評(píng)估自身疼痛情況并合理使用PCIA進(jìn)行鎮(zhèn)痛，在PACU播放輕音樂(lè)、一對(duì)一的護(hù)理對(duì)策等措施，幫助患者做好心理建設(shè)，發(fā)揮了有益的緩解術(shù)后疼痛的作用。

3.2 EA護(hù)理

EA是發(fā)生于全麻后的一種不良反應(yīng)，是麻醉蘇醒期出現(xiàn)的意識(shí)和行為分離的精神狀態(tài)，表現(xiàn)為興奮、躁動(dòng)和定向障礙，并出現(xiàn)不適當(dāng)行為。躁動(dòng)的發(fā)生大大增加了患者墜床、創(chuàng)面出血等風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也加重了醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)[12]。因此應(yīng)加強(qiáng)安全管理，使患者安全舒適地度過(guò)麻醉恢復(fù)期。研究證實(shí)，在胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除患者的麻醉蘇醒期，采用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理能夠明顯降低躁動(dòng)的發(fā)生率[13]。本研究結(jié)果也證實(shí)，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理能夠降低胸腔鏡肺葉切除術(shù)全麻EA的發(fā)生率及嚴(yán)重程度，提高蘇醒質(zhì)量，保證患者的安全。可能原因：(1)患者的情緒狀態(tài)是術(shù)后躁動(dòng)主要的危險(xiǎn)因素之一，而躁動(dòng)的發(fā)生直接影響患者的蘇醒質(zhì)量[14]。(2)術(shù)前患者焦慮對(duì)手術(shù)和麻醉的全過(guò)程了解不充分，致使蘇醒期因手術(shù)創(chuàng)傷引起不適而致心理準(zhǔn)備不足導(dǎo)致躁動(dòng)。針對(duì)EA的特點(diǎn)，本研究術(shù)前由麻醉護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行麻醉知識(shí)的健康宣教，增加患者安全感，使患者減少了對(duì)手術(shù)麻醉所產(chǎn)生的盲目感，緩解患者的緊張焦慮的不良情緒。

3.3 圍術(shù)期低體溫護(hù)理

現(xiàn)已明確，圍手術(shù)期低體溫容易導(dǎo)致麻醉蘇醒期寒戰(zhàn)、躁動(dòng)[15]。此外，患者因術(shù)中創(chuàng)口暴露，容易導(dǎo)致術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間的低體溫，并持續(xù)至患者被運(yùn)送至PACU內(nèi)。觀察組通過(guò)采取術(shù)前主動(dòng)加溫，術(shù)中預(yù)熱主動(dòng)輸液加溫、溫毯保溫，頭部包裹減少熱量丟失，術(shù)畢棉被包裹覆蓋等綜合護(hù)理保溫措施，可在患者體內(nèi)預(yù)先儲(chǔ)備較多的熱能，從而有效降低了圍術(shù)期低體溫的發(fā)生。

3.4 滿(mǎn)意度及心理護(hù)理

研究表明，患者對(duì)手術(shù)和麻醉的相關(guān)信息了解越多，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿(mǎn)意度越高[16]。在本研究中，觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上增加術(shù)前訪(fǎng)視，介紹術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)知識(shí)，講解疼痛的危害及應(yīng)對(duì)方法。麻醉護(hù)士根據(jù)患者的個(gè)體情況和心理狀態(tài)，及時(shí)給予專(zhuān)業(yè)化、個(gè)性化指導(dǎo)，患者自我約束力和依從性提高，對(duì)護(hù)士的信任感增強(qiáng)，在提高麻醉止痛效果的同時(shí)也顯著提升了術(shù)后滿(mǎn)意度。

本研究觀察了預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施對(duì)麻醉蘇醒期疼痛、躁動(dòng)及躁動(dòng)相關(guān)不良反應(yīng)的影響，如果將預(yù)見(jiàn)性護(hù)理與其他的全麻蘇醒期鎮(zhèn)痛措施相聯(lián)合使用，很可能更加明顯的改善全麻蘇醒期的質(zhì)量，在未來(lái)的研究中將進(jìn)一步探索。

綜上所述，在胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者全麻蘇醒期采用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施能夠改善疼痛、躁動(dòng)及躁動(dòng)相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生，提高臨床護(hù)理質(zhì)量。