基于魚骨圖分析法的雙心干預模式對PCI患者ASD及不良事件的影響*

張 寧，呂向妮，付 文，李云熙，俞世強

(空軍軍醫大學第一附屬醫院心血管外科監護室，西安 710000)

隨著21世紀人們生活水平不斷提高和生活方式的改變，急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)、冠心病等心血管疾病發生率也隨之增加[1-2]。目前，冠狀動脈支架植入術(percutaneous coronary intervention，PCI)是治療心血管疾病主要手段，術后絕對臥床休息是早期醫學界遵守的定律，可減輕心臟負荷，減少心肌耗氧量，縮小梗死范圍[3-4]。然而，術后長時間臥床休息對機體不利影響逐步得到醫學界重視，早期心臟康復運動的作用也逐漸得到國內外學者肯定，主張早運動、早下床、早出院。有研究表明，心肌梗死患者抑郁發生率為15%～30%，且伴不良心理狀態發生心絞痛是其他心血管疾病患者的2倍[5-6]。陳燁等[7]報道，抑郁情緒與冠心病發病相關，冠心病人群中抑郁使心肌梗死風險增加1.5～4.5倍。由此可見，對于心血管疾病患者，需注重早期心臟康復和心理疏導，以減輕急性應激障礙(acute stress disorder，ASD)。雙心醫學是研究和處理與心臟疾病有關的社會環境、情緒及行為問題的科學[8-9]。雙心干預是以此為基礎演變而來的干預模式，主要由“精神心理因素”和“心臟康復”兩部分組成，強調在心血管疾病康復的同時，關注患者心理健康[10-11]。鑒于此，本研究將雙心干預模式應用于PCI患者，并嘗試采用魚骨圖分析法，針對問題點，找出根本原因，旨在分析其對PCI患者ASD及不良事件的影響，進一步為臨床護理工作提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經醫院倫理委員會審批通過，選取2018年1月至2020年5月本院PCI患者102例作為研究對象，均于本院急行PCI治療，術后給予綜合治療。術后均入住冠心病監護病房(coronary heart care unit,CCU)≥5 d，術后病情穩定，生命體征平穩，積極參與本研究，簽署研究同意書。排除既往心肌梗死病史者；嚴重心律失常者；心源性休克者；嚴重肝腎原發疾病及慢性肺病者；不能運動者。根據入院建檔排序以1∶1原則將102例患者平均分為兩組，每組各51例。兩組患者性別、年齡、基利普(Killip)心功能分級、病變支數、文化程度、醫保情況等比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n=51)

1.2 方法

1.2.1對照組干預方法

對照組患者采用常規護理：術后手術側肢體完全制動12 h，且絕對臥床3 d，并逐步增加活動量，給予健康教育和心理護理；協助患者在床上采取舒適體位，一般為臥位，以減輕腰酸背痛、腹痛腹脹，預防術后排尿困難等不適發生；術后床頭抬高約30°，待平臥2 h后改為術側臥位，此后每2 h交替更換1次臥位。

1.2.2觀察組干預方法

觀察組患者在對照組的基礎上行基于魚骨圖分析法的雙心干預模式。(1)成立護理團隊。由CCU科室人員承擔護理工作，護士長擔任組長，1名高級職稱、1名中級職稱、2名初級職稱護理人員為組員；團體學習魚骨圖分析法、雙心干預相關知識，熟練掌握應用方法。(2)魚骨圖分析法。采用魚骨圖分析法明確影響PCI患者康復的根本原因，召開團體會議確定存在的問題，運用頭腦風暴，共同探討問題點的根本原因，見圖1。(3)研究對策，制訂方法。采用魚骨圖分析法，最終確定PCI患者存在“康復緩慢”“急性應激障礙”“心臟功能”“術后并發癥”“舒適度欠佳”“不良事件”等問題，整理、歸納、分析形成心臟康復運動加心理康復的“雙心干預模式”，經3輪修正、完善，最終定案形成專科化的基于魚骨圖分析法的雙心干預模式。(4)具體實施。心臟康復運動：①術后第1 天在床上運動，術后4～6 h平臥，協助軀體平移，床頭放平、床頭抬高15～30°交替進行，每1～2小時1次；同時揉捏按摩患者腰背部受壓部位，關節被動活動。6 h后指導主要關節(踝關節、腳趾)主動活動。12～24 h協助術側肢體平行移動，并向健側緩慢側身，且體位變化需使患者感到舒適；床頭搖高30°，術側健側、臥位交替，指導自主活動術側肢體，以耐受為度。②術后第2天，指導主動翻身，床上自主進食，在他人協助下逐步恢復部分生活自理；開始呼吸肌訓練，以腹式呼吸為主。③術后第3天，坐于床邊懸吊雙下肢，5～15分鐘/次，3～4次/天，徒手活動四肢，完成洗臉、刷牙、等日常生活活動。④術后第4天至出CCU可進行床旁行走、在室內步行等訓練；出現下述情況時暫停康復運動，活動過程監護患者血壓、心率等，心率大于休息心率+20，或大于110次/分鐘,心前區疼痛、不適、氣短或心悸等。心理康復：①冥想療法。指導舒適體位，雙手合十，高舉于頭，雙眼輕閉，雙唇輕合，胸腹聯合呼吸進行深呼吸，鼻吸口出，呼吸頻率8～10次/分鐘，每晚20:30開始冥想，每次冥想時間10～15 min，期間配合低分貝的專業指導語和冥想輕音樂背景。②積極心理療法。觀察和保持距離階段，鼓勵患者描述在什么情況下感到不舒服，在什么情況下感到正常；調查階段，采用結構式訪談告知患者什么是沖突積極的或消極的，由此引導患者思考沖突和現實能力間的關系；處境鼓勵階段，給予肯定讓患者學會僅關注事情的積極面，而不過度關注消極和負面；語言表達階段，指導患者運用語言將自己內心所想和問題表達出來，使自己清楚看到自己的問題；擴大目標階段，通過AMI抖音達人傳遞積極心理對個體帶來的有益改變，協助患者樹立健康信念和健康心理目標，保持良好心理狀態；每次冥想后，對應實施積極心理療法的一個階段，依次進行，一個循環后即為完成積極心理療法。

圖1 魚骨圖分析法

1.2.3觀察指標

(1)記錄兩組患者CCU停留時間；(2)ASD：干預前后采用斯坦福急性應激反應問卷(Stanford acute stress reaction questionnaire，SASRQ)[12]評估，問卷由創傷性事件回避、社會功能損害、激惹性癥狀、創傷性再體驗4個維度組成，共30個條目，采用5級評分法，分值越高，受試者ASD越嚴重，該量表一致性效度Cronbach′s α系數為0.95；(3)心臟功能：記錄兩組患者術前和術后1、3 d及出CCU時的心排血量、心臟指數情況；(4)術后并發癥和舒適度：包括腹脹、排尿困難、腰酸背疼、煩躁失眠；其中舒適度差指術后2 h出現腰酸背痛、腹脹、肢體麻木酸痛等不適，活動后不能及時緩解；(5)主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)：包括心絞痛、再發心肌梗死、心力衰竭、惡性心律失常。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組患者CCU停留時間及SASRQ各維度評分比較

觀察組、對照組患者CCU停留時間分別為(5.98±0.56)、(7.10±1.01)d，觀察組明顯短于對照組，差異有統計學意義(t=6.926，P<0.001)。干預前兩組患者SASRQ各維度評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預后觀察組SASRQ各維度評分(A：社會功能損害；B：激惹性癥狀；C：創傷事件回避；D：創傷事件再體驗)均明顯低于對照組(P<0.001)，見表2。

表2 兩組患者SASRQ各維度評分比較分)

2.2 兩組患者心排血量、心臟指數比較

術前兩組患者心排血量、心臟指數比較差異均無統計學意義(P>0.05)；與術前比較，術后1、3 d及出CCU時兩組患者心排血量、心臟指數明顯升高(P<0.05)，術后1、3 d 兩組患者間心排血量、心臟指數比較差異無統計學意義(P>0.05)，但出CCU時觀察組心排血量明顯高于對照組(P<0.001)，而兩組患者間心臟指數比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者心排血量、心臟指數比較

2.3 兩組患者術后并發癥和舒適度比較

兩組患者腹脹、排尿困難比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組腰酸背疼、煩躁失眠發生率低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后并發癥和舒適度比較[n(%)，n=51]

2.4 兩組患者MACE發生率比較

觀察組MACE發生率明顯低于對照組，兩組比較差異有統計學意義(1.96%vs.15.69%，χ2=12.313，P=0.001)，見表5。

表5 兩組患者MACE發生情況比較[n(%)，n=51]

3 討 論

受到人口老齡化、生活工作習慣改變等因素的影響，心血管疾病發生率呈上升趨勢，PCI的成熟運用使得心血管疾病預后效果逐漸提升，有效控制了病死率。既往對于PCI術后護理主要集中在生命體征監測、心臟功能康復等方面，近年來“雙心醫學”概念的提出為PCI術后心臟、心理康復提供了理論依據，但既往在進行雙心護理時多給予經驗性施護，缺少針對性，導致效果較為局限[13]。魚骨圖是一種發現問題“根本原因”的分析方法，早期用于現代工商管理教育，近年逐漸用于疾病護理領域，獲得了良好的問題分析及總結效果[14]。有研究顯示，魚骨圖分析能夠幫助醫護人員掌握心內科住院患者的護理需求及日常護理面臨的問題，能夠提升護理效果及護理滿意度[15]。本研究將該分析方法用于PCI術后雙心護理方案的制訂，意在完善護理措施，實現雙心康復。

本研究結果顯示，干預后觀察組SASRQ各維度評分均明顯低于對照組(P<0.001)，提示基于魚骨圖分析法的雙心干預模式有助于減輕PCI患者ASD。運用魚骨圖分析法明確影響PCI患者康復的根本原因，通過整理、歸納和分析，形成 “雙心干預模式”，ASD是創傷事件后引起的恐懼、害怕、焦慮等消極心理行為，針對這一現況本研究注重心理康復，住院期間采用冥想療法、積極心理療法等心理輔導技術糾正患者ASD，其中冥想能讓大腦前額皮質左側更活躍，可降低情緒波動,給人以啟發讓心靈變得寧靜；積極心理療法能啟動患者潛在能力，做到自我情緒調節，糾正不良情緒，這對減輕ASD至關重要。ASD是影響患者康復的重要因素之一，過度的壓力性應激反應會使患者回避、消極應對，不利于術后康復。本研究中觀察組CCU停留時間短于對照組，可能與患者經基于魚骨圖分析法的雙心干預后，ASD得到緩解，能積極面對疾病，遵醫囑進行各項治療有關。

本研究結果顯示，術后1、3 d及出CCU時兩組心排血量、心臟指數較術前升高(P<0.05)，提示雙心護理中的早期心臟康復運動未對患者術后心功能產生不良影響，觀察組的心功能未因運動而惡化，表明PCI術后早期運動是安全的。出CCU時觀察組心排血量明顯高于對照組，說明早期心臟康復運動有利于患者心功能的改善。早期心臟康復運動能有效增加心室充盈量，增加心臟泵血功能儲備，加強心肌收縮力量，有助于改善心臟功能[16-17]。此外，康復運動中呼吸訓練可增強呼吸肌肌力，擴大胸廓運動范圍，尤其能增大膈肌下移距離，降低呼吸阻力，改善呼吸質量，增加血氧飽和度和靜脈氧差，增加功能儲備量，提高有氧代謝能力，進而增強心肌收縮功能和心排血量。

既往傳統護理方法對PCI術后患者體位有嚴格限制，長時間臥床、排尿困難、腰背酸痛等使多數患者產生煩躁、厭倦等不適感，進而影響睡眠質量[18]。另外，術后患者負性情緒可使交感神經系統功能亢進，導致血中兒茶酚胺水平增加，進而增加腺苷酸環化酶活性，提高細胞內環磷酸腺苷水平，造成鈣離子內流，進一步加重心臟負擔，引起MACE。有研究報道，PCI術后4～6 h肝素已被完全代謝，患者凝血功能恢復正常水平,這為早期變換體位提供了有利依據[19]。本研究通過適時調整體位，能減少用力排尿腹壓增高造成的穿刺點出血，同時早期康復活動時，通過體位變動也能放松腰背部肌肉，減輕肌肉僵直引起的腰酸背痛等不適感，提高患者舒適度和睡眠質量。此外，本研究中觀察組MACE發生率低于對照組(P=0.001)，原因可能在于雙心干預模式中，注重心理疏導和早期康復運動，前者可協助患者放松心情，避免情緒波動對MACE的誘發作用，后者能改善患者心功能，降低MACE風險。

綜上所述，基于魚骨圖分析法的雙心干預模式能減輕PCI患者ASD，提高心臟泵血功能，并可降低不良事件風險，減輕術后腰背疼痛等不適癥狀。健康行為是PCI患者必備素質，為增強患者健康意識，養成健康行為模式，臨床需加大延伸服務投入，指導和監督患者日常行為，增強其自我管理能力，降低危險因素誘發不良事件風險。