血液透析患者深靜脈置管感染原因分析及護理對策

李新華?平啟艷

摘? 要：目的? 分析血液透析患者深靜脈置管感染原因及護理對策。方法? 選取2019年1月～2020年12月山東省棗莊市嶧城區人民醫院收治的175例深靜脈置管血液透析患者的臨床資料進行回顧性分析，根據入選患者置管期間有無發生置管感染分為觀察組（有置管感染，共計26例）與對照組（無置管感染，共計149例）。通過單因素分析法和多因素分析法探究血液透析患者深靜脈置管感染的相關因素，并提出相應的護理干預對策。結果? 單因素分析發現，年齡、置管時間、置管部位、合并慢性病以及營養不良等因素組間比較差異有統計學意義（P<0.05）;多因素線性回歸分析發現，年齡≥60歲、置管時間>30 d、合并慢性病以及營養不良是血液透析患者深靜脈置管感染的危險因素（P<0.05）。結論? 年齡≥60歲、置管時間>30 d，合并慢性病以及營養不良是血液透析患者深靜脈置管感染的高危因素，針對合并高危因素的患者需要加強臨床護理管理干預，從而降低血透患者的置管感染率。

關鍵詞：血液透析;深靜脈置管;置管感染

中圖分類號：R459.5 文獻標識碼：A 文章編號：1009-8011（2022）-12-0-03

血液透析治療時間較長，因此治療期間有一定概率會發生并發癥。為保障臨床治療效果，臨床多在治療期間提供一定護理措施，輔助臨床有效治療，減少治療期間的不良現象，提升治療安全性。血液透析患者以腎功能衰竭患者為主，腎功能衰竭屬于各種腎臟疾病的終末期，血液透析是終末期腎病患者的重要治療方法，穩定的血管通路是維持性血液透析有效實施的重要前提，但是很多患者由于各種因素的影響，無法進行血管造瘺，因此通常采用深靜脈置管的方式作為血液透析通路[1]。但是深靜脈置管容易出現感染、脫落以及阻塞等問題，對患者的生命健康安全造成了一定的影響，尤其是置管感染問題，會加重患者的病情，增加患者的身心負擔，甚至誘發膿毒血癥，因此這一問題也成為臨床研究的重要內容。為了進一步分析血液透析患者深靜脈置管感染原因并提出相應的護理策略，本研究選取2019年1月～2020年12月山東省棗莊市嶧城區人民醫院收治的175例深靜脈置管血液透析患者的臨床資料進行回顧性分析，報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2019年1月～2020年12月山東省棗莊市嶧城區人民醫院收治的175例深靜脈置管血液透析患者的臨床資料進行回顧性分析。根據入選患者置管期間有無發生置管感染分為觀察組（有置管感染，共計26例）與對照組（無置管感染，共計149例）。其中男93例，女82例;年齡20～79歲，平均年齡（47.32±5.34）歲。本研究經山東省棗莊市嶧城區人民醫院醫學倫理委員會批準?；颊吆图覍倬鶎Ρ狙芯恐椴⒑炇鹜鈺?。

1.2? 納入與排除標準

納入標準：①需要采用維持性血液透析治療且無法造瘺的患者，符合《中國血液透析用血管通路專家共識（2014版）》中的適用證[2];②患者的血液透析計劃大于3個月，且可耐受血液透析;③患者血液透析期間神志清醒、意識清晰;④患者可和醫護人員進行正常語言溝通交流。

排除標準：①嚴重凝血功能障礙、過往置管感染、急性和亞急性細菌性心內膜炎以及無法配合本次隨訪調查的患者;②預計生存時間小于6個月;③合并惡性腫瘤，需進行手術、放療或化療;④患者存在癡呆、精神分裂等精神障礙。

1.3? 方法

采集入選患者的一般資料與臨床資料，包括年齡、性別、置管時間、置管部位（股靜脈、頸靜脈、鎖骨靜脈）、有無慢性病、血紅蛋白以及血清白蛋白水平、有無營養不良等，并提出相應的護理干預對策。置管感染診斷標準參照《醫院感染診斷標準》中的相關標準[2]。慢性病診斷標準參照《中國防治慢性病中長期規劃（2017-2025年）》中的相關標準。

臨床護理具體對策為：①完善護理規范：在置管與治療期間需要制訂相應的操作規范，且不斷提高護理人員的穿刺水平，提高一次性穿刺成功率，堅持無菌原則，從根源上減少病原菌進入管路的途徑。對于置管時間較長的患者，需要加強導管固定，固定需要順著置管方向，并叮囑患者注意保護導管，避免牽拉導管;睡覺時采取平臥位或健側臥位，避免導管受壓、扭曲、脫落。為了避免打噴嚏、咳嗽引起導管滑脫，可以用手按住導管;叮囑患者盡可能穿寬松、舒適的衣服，不要穿過緊的衣服，避免壓迫導管。對于躁動患者，為了預防非計劃性拔管，在透析期間期間約束肢體，或者是給予鎮定劑。②加強預防性護理：在透析結束之后可以使用莫匹羅星進行預防性抗感染治療，并且對于存在高危因素的患者，還可以給予抗菌藥物靜脈滴注，并使用環丙沙星與肝素混合封管，進一步降低置管感染風險。加強穿刺部位的護理，嚴格遵循無菌操作，仔細消毒穿刺點;每次透析前后需要使用碘伏以穿刺部位為中心進行皮膚消毒，消毒直徑>7 cm;同時用抗生素涂抹穿刺點，并用無菌紗布覆蓋;穿刺點敷料定期更換，若出現穿刺點滲血滲液的情況，需要及時更換敷料。若穿刺點出現紅腫發熱、膿性分泌物時，需要進行血常規和實驗室培養，盡早確定病原菌，從而根據藥敏測試結果給予敏感抗生素治療，若抗生素治療效果不佳，需要采取綜合治療方案。③預防血栓：血栓形成會對患者的健康安全造成較大的威脅，深靜脈置管期間血栓形成與凝血狀態、置管時間、置管方法以及導管材料有一定的相關性，例如白細胞、紅細胞黏附在管路上容易形成血栓;因此在透析結束之后需要使用肝素鹽水沖管。良好的預防措施是降低導管內血栓形成的重要前提。因此在注入肝素鹽水之后需要關閉導管夾，并擰緊肝素帽，預防血液倒流。對于存在血液高凝狀態的患者，給予抗血小板聚集藥物干預，常用藥物為阿司匹林、氯吡格雷等藥物。為了確保導管的通暢性，還可以定期注入尿激酶進行預防性干預，一般1次/2周即可。④營養指導：由于營養狀況對于患者的機體免疫力有直接影響，因此還需要加強患者的營養指導，并且要嚴格限制體質量增長，避免對透析治療的影響，改善患者的營養狀況，預防感染的發生。⑤健康教育：維持性血液透析患者由于治療周期較長，心理存在較大的壓力，因此需要加強健康教育，提高患者的認識，強調導管維護的重要性，并積極開展患者和家屬的健康教育，叮囑患者做好導管維護，預防脫管、堵塞的情況發生。例如在洗澡時最好避開置管部位，并且要定時更換敷料。加強導管護理指導，通過親身示范、觀看視頻等方法學習置管護理方法以及注意事項，定期換藥，若有異常要盡早就醫。若發生導管脫出的情況，不能隨意置入，需要盡早到醫院進行處理，避免各種原因引起的導管感染。同時要叮囑患者定期復診，觀察導管維護情況。

1.4? 觀察指標

采集兩組患者的一般資料與臨床資料，通過單因素分析法和多因素分析法探究血液透析患者深靜脈置管感染的相關因素。相關因素包括年齡、性別、置管時間、置管部位、合并慢性病、血紅蛋白、血清白蛋白、營養不良。

1.5? 統計學分析

采用SPSS 22.0統計學軟件進行統計學分析。計量資料采用（x±s）進行表述，采用t檢驗，方差分析進行單因素分析;計數資料以[n（%）]表示，以χ2檢驗進行單因素分析;多因素分析采用線性回歸分析。P<0.05時為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 血液透析患者深靜脈置管感染相關因素的單因素分析

單因素分析發現，年齡、置管時間、置管部位、合并慢性病以及營養不良是血液透析患者深靜脈置管感染的相關因素（P<0.05）。見表1。

2.2? 血液透析患者深靜脈置管感染相關因素的多因素分析

多因素分析發現，年齡≥60歲、置管時間>30 d、合并慢性病以及營養不良是血液透析患者深靜脈置管感染的高危因素（P<0.05）。見表2。

3? 討論

維持性血液透析患者需要保持良好的血管通路，但是部分患者由于自身體質或者是疾病的影響，無法建立內瘺，而深靜脈置管具有創傷小、操作方便且穩定性好的優勢，能夠作為血液透析治療的臨時通路[3]。但是深靜脈置管屬于侵入性操作，也存在一定的感染風險，這對患者的生命健康安全造成了較大的威脅，因此需要深入分析血液透析患者深靜脈置管感染發生原因[4]。

深靜脈置管是維持性血液透析患者常用的治療通路，具有穩定性高的優勢，但是其應用過程中也會出現各種問題，尤其是感染，會影響患者的預后，因此需要深入分析其發生原因，從而采取有效的預防措施。本次研究通過單因素分析觀察發現，年齡、置管時間、置管部位、合并慢性病以及營養不良是血液透析患者深靜脈置管感染的相關因素（P<0.05）。多因素分析發現，年齡≥60歲、置管時間>30 d、合并慢性病以及營養不良是血液透析患者深靜脈置管感染的高危因素（P<0.05）。這可能是由于老年患者的病程長，且老年人的身體免疫力較低，更容易出現感染的情況;有研究指出，置管時間越長，感染風險越高[5-6]，且本次研究中觀察組置管時間>30 d患者的比重要明顯高于對照組（P<0.05），與相關文獻一致[7-9];本次研究中單因素分析發現置管部位對血液透析患者深靜脈置管感染有一定的影響，但多因素分析則無明顯相關性，這可能是與個體因素有關;合并慢性病患者的病情復雜，免疫力低下，因此更容易出現感染的情況;營養不良對于機體的抵抗力與免疫力都有直接影響，而血液透析容易加重營養不良癥狀，因此導致患者更容易發生感染的情況[10-11]。

為了預防深靜脈置管感染的發生，在臨床護理中首先需要做好導管護理，預防非計劃拔管，加強護理管理，規范護理人員的操作，堅持無菌原則，同時在透析前后需要仔細消毒皮膚，定期更換敷料，若滲血滲液需要更換敷料[12]。同時置管期間還要預防血栓，避免血栓脫落誘發肺栓塞的嚴重情況。在透析結束后使用肝素鹽水沖管，可以有效沖洗導管壁附著的紅細胞與白細胞。血液高凝狀態的患者存在較高的血栓形成風險，因此需要通過凝血指標檢測，評估患者的凝血狀況，對于高凝患者則采用抗血小板聚集藥物干預，可以抑制血栓形成[13-14]。尿激酶是一種酶蛋白，可以溶解纖維蛋白凝塊，同時可以溶解凝血因子形成的血栓，因此具有較好的溶栓效果。在深靜脈置管患者中預防性使用尿激酶，可以確保導管溶栓效果，進一步延長深靜脈置管的使用時間，減少深靜脈置管感染的發生，保護患者的健康安全。對于穿刺點周圍紅腫、刺痛、白細胞計數升高的患者，可以考慮為深靜脈置管感染，需要盡早使用抗生素治療。為了提高臨床護理效果，還需要加強健康教育，提高患者對于導管護理的認知，督促患者形成健康的行為習慣，從而減少導管相關并發癥的發生，改善患者的預后情況。

綜上所述，年齡≥60歲、置管時間>30 d、合并慢性病以及營養不良是血液透析患者深靜脈置管感染的高危因素，針對合并高危因素的患者需要加強臨床護理管理干預，從而降低血透患者的置管感染率。

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作者簡介：李新華（1976.5-），女，漢族，籍貫：山東省泰安市，本科，主管護師，研究方向：護理。