顱內血管低場強MRA與DSA的比較分析

陳光學，吳麗君

(大冶市人民醫院神經內科,湖北 大冶 435100)

缺血性腦血管疾病具有高發病率、高致殘率、高復發率等特點，對家庭和社會的危害大，其發生、發展與顱內血管的病變密切相關[1]，早期診斷顱內血管病變對缺血性腦血管疾病的預防和治療具有重要意義[2]。研究表明，及時對頭頸部血管病變實施有效干預，能有效降低缺血性腦血管疾病的發生率和復發率[3-4]。數字減影血管造影技術(DSA)是診斷腦血管病的“金標準”[5]，但其具有創傷性、操作復雜、有風險、費用高等缺點，一般基層醫院不具備開展條件。磁共振血管成像(MRA)不用對比劑，簡便無創、成本低，能顯示顱內中等以上大小血管的典型病變[6]，可彌補DSA的不足，且低場強MRA已在基層醫院普及。本研究擬對顱內大血管的低場強MRA與DSA結果進行比較，評價低場強MRA診斷顱內血管病變的臨床價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2019年2月至2020年12月本院缺血性腦血管疾病34例患者資料。其中，男20例、女14例，年齡43～77歲，平均年齡為(56.52±10.46)歲。

1.2方法 所有患者均行低場強MRA和DSA檢查，平均間隔時間為(4.51±1.73)d。MRA成像使用GE 1.5T MR儀，頭部陣列線圈，掃描范圍包括枕骨大孔到胼胝體層面。所有患者均行3D-TOF-MRA檢查，采用3個薄塊重疊采集法，預飽和帶置于成像組織塊遠端，翻轉角25°，TR 23 ms，TE 7 ms，層厚0.7 mm，層距0.7 mm。采用3D軟件處理圖像，經最大密度投影(MIP)法重組血管像，并對目標血管進行局部處理，從不同角度進行觀察。DSA檢查使用GE540大型血管造影機，經Seldinger法股動脈穿刺，分別置管于雙側頸總動脈和雙側鎖骨下動脈起始段內注射對比劑。流率為4～6 mL/s，總量6～9 mL，進行選擇性腦動脈造影檢查，分別拍攝正側位片，并根據需要加攝必要體位。所有患者的MRA和DSA圖像進行統計分析，分析顱內大血管(頸內動脈顱內段、大腦中動脈M1段、椎動脈顱內段、基底動脈)。其中，因血管變異而顯示血管較小或缺如的不分析，因近端血管嚴重閉塞導致遠端血管不顯影的不分析。根據北美癥狀性頸動脈內膜切除術試驗標準計算血管狹窄率[7]，狹窄率(%)=(1-最狹窄處直徑/狹窄遠端正常動脈直徑)×100%。根據狹窄程度分型為：血管正常(狹窄率為0)；輕度狹窄(狹窄率小于50%)；中度狹窄(50%～<70%)；重度狹窄(70%<100%)；閉塞(狹窄率為100%)。由2位主治以上醫師共同閱片，存在分歧時共同對圖像進行分析，通過討論達成一致。如果經討論仍不能達成一致，由3位主治以上醫師討論，遵循少數服從多數的原則確定狹窄程度。

2 結 果

2.1低場強MRA與DSA診斷顱內大血管狹窄程度的一致性比較 34例患者共分析顱內大血管192根。根據低場強MRA診斷結果分析：正常血管90根，輕度狹窄46根，中度狹窄37根，重度狹窄11根，血管閉塞8根。根據DSA診斷結果分析：正常血管112根，輕度狹窄38根，中度狹窄29根，重度狹窄8根，血管閉塞5根。兩者診斷血管狹窄程度一致性分析，Kappa為0.7100，具有較高的一致性。見表1。

表1 低場強MRA和DSA診斷血管狹窄程度的一致性情況(n)

2.2低場強MRA與DSA的影像比較 低場強MRA顯示小血管較模糊，但顯示顱內大血管較清晰，能夠從不同角度顯示血管的狹窄性病變。DSA能夠較清晰顯示顱內大小血管，但一般只有正位和側位2個角度。2種方法比較，有35根血管在MRA上顯示血管狹窄，而在DSA上顯示正常或狹窄程度相對較輕(圖1)。無血管在MRA上顯示正常或狹窄程度較輕，但在DSA上顯示狹窄程度較重。

MRA顯示較嚴重(黑色箭頭)，而DSA顯示相對較輕(白色箭頭)。

3 討 論

腦動脈狹窄或閉塞導致腦血流量減少，造成顱內組織的低灌注和缺血性壞死，是引發缺血性腦血管病的最直接原因之一[8]。及時準確診斷顱內血管病變，不僅可以為急性缺血性腦血管疾病治療方案的選擇提供參考，還可以判斷病情的預后[9]。DSA是診斷腦血管病的“金標準”[5]，但其操作復雜、價格昂貴且具有創傷性和風險性，很多患者不能接受，一般用于顱內血管被高度懷疑具有嚴重病變的患者。這導致很多患者不能及時診斷而錯失治療時機，而低場強MRA正好可以彌補DSA的不足。

MRA是利用血液流動的增強效應，根據血流功能狀態來反映血管形態，其對顱內血管顯影的優劣受到場強影響，高場強MRA與DSA檢查結果具有高度一致性[10]，對顱內較大血管的敏感度接近100%[11]。然而，高場強MRA僅局限在少數大醫院開展，目前國內外對低場強MRA診斷腦血管病變的研究較少，可能是因為低場強MRA對顱內較小血管的顯示模糊，很多急性腦梗死患者找不到責任血管，使得其診斷價值被忽視。本研究中，低場強MRA對顱內小血管顯影較差，但對顱內大動脈顯影較好，且與DSA具有較高的一致性。顱內大血管病變具有重要的臨床意義，是缺血性腦血管疾病獨立的危險因素，可以導致大面積腦梗死，是重癥腦梗死的病理基礎。研究發現，顱內大血管的粥樣硬化會引起“動脈-動脈栓塞”腦梗死，大血管嚴重狹窄或閉塞導致腦組織的低灌注或大面積腦梗死[12]，其后果遠比小血管病變嚴重。臨床上，很多顱內大血管嚴重病變引起的急性腦梗死在入院時癥狀較輕，入院后病情進展加重，發展為重癥腦梗死[13-14]，致殘率和致死率高，藥物效果差[15]，最有效的治療方案是早期血管內介入治療。如果早期不快速診斷顱內大血管病變，很容易錯失良機，造成患者終身嚴重殘疾。低場強MRA能夠讓患者在基層醫院快速診斷出顱內大血管病變，為下一步治療提供依據，意義較大。

本研究還發現，低場強MRA診斷顱內大血管病變具有極高的敏感度，假陰性的概率極小，即MRA顯示正常或病變較輕的血管與DSA高度一致。這一點也具有很重要的臨床意義。當MRA顯示血管正常或輕度狹窄時，預示急性腦梗死病變較輕，不容易進展加重，如果患者在基層醫院，就沒必要轉院，可以節省大醫院的醫療資源。DSA雖然是診斷腦血管病變的“金標準”，但受造影劑用量的限制，每根血管通常選擇正位和側位進行觀察，這樣會因方位的不佳和分支血管的重疊導致血管病灶被掩蓋，造成假陰性。而MRA為三維成像，可以從各個角度旋轉并錯開血管的重疊，選擇最佳角度進行觀察，將血管最嚴重的病變展現出來。因此，將MRA和DSA相互配合，可讓MRA提前檢查，發現病變后再通過DSA證實，并為DSA提供最佳角度，避免DSA因角度不佳或血管重疊而造成漏診，也不需要為增加多個拍攝角度而增加造影劑的用量，同時減少患者和醫生在射線下的暴露時間。

本研究也存在某些局限性，例如樣本量太小。在今后的工作中，需要研究更多的病例進一步論證上述結論。