養老機構中輕度認知障礙老年人干預措施的研究進展*

王嘉豪，何思涵，吳 瑤 綜述，陳正英 審校

(吉首大學，湖南 吉首 416000)

衰老會導致認知障礙。隨著我國老齡人口的增加，認知障礙發病率也逐年遞增。輕度認知障礙(MCI)是健康的衰老和認知障礙之間的過渡階段，并影響著10%～15%的65歲及以上老人。由于阿爾茨海默病(AD)治療藥物的研究進展不大，研究人員逐漸將注意力轉移到如何推遲患者從MCI進展到AD，這將大大降低AD的患病率和成本[1]。現在家庭結構呈“小型化”轉變趨勢，其相應的家庭養老功能也隨之減弱，傳統居家養老已經不能滿足老人的照護需求，故越來越多的老人傾向于機構養老[2]，而養老機構醫護水平的高低將直接影響老年人的生活質量。護理人員合理有效的護理及對MCI專業知識的掌握程度是MCI老人生活質量的重要影響因素[3]。基于此，更多研究停留在MCI亞型的干預和護理上[4]。MCI不僅是從健康的衰老過渡到認知障礙的重要階段，也是最適合施加各種干預措施、預防措施及其他治療方案的階段[5]，所以對我國養老機構MCI干預措施現狀的了解顯得極為重要。本文結合MCI干預措施和國內外最新研究進展綜述如下。

1 MCI簡介

MCI最早由神經病學學者于1997年提出[6]，被認為是一種常見老年疾病。其特點是記憶力、注意力和認知功能下降，且不會明顯干擾到個人的日常活動，但會逐漸演化成認知功能障礙，轉化率高達10%～15%[7]。

2 MCI干預措施

2.1藥物干預 目前，臨床上主要利用性激素、膽堿酯酶抑制劑、促神經細胞代謝藥等非甾體抗炎藥對MCI進行治療，但是上述藥物的臨床效果一直都存在較多爭議。例如，臨床上采用銀杏葉延緩認知能力下降，銀杏中提取出來的菇類和黃酮類活性成分能有效清除自由基并對神經形成良好保護[8-12]。而2008年的一項臨床研究發現，老人在使用銀杏葉后MCI發生率并未發生明顯改變。臨床開展了銀杏葉制劑合并多奈呱齊的隨機、雙盲、安慰劑對照試驗，發現使用銀杏葉對正常老年人記憶力下降有一定的緩解效果，但是對MCI老人的癡呆轉化并未發揮出阻止效果。藥物干預不僅會受到臨床治療效果的質疑，而且藥物治療成本較高，老年人及家庭也會承受較大經濟壓力[13]。

2.2非藥物干預

2.2.1運動干預 運動干預一直以來都是有效改善疾病狀態的一種關鍵手段，其對MCI老年人同樣具有極高的現時價值[14-16]。作為一種能有效改善認知能力的方式，運動可以提升老年人的手足協調性和身體平衡能力，運動干預的學習過程可以促進老年人將注意力集中于分配、記憶力及執行能力方面，形成有效的維護和保護作用。老年醫學對有氧訓練更加關注。世界各國都在針對運動干預進行研究，運動干預在MCI方面的積極作用也得到了肯定，但在研究中也發現了很多不足之處。例如，在進行試驗設計過程中，很難真正做到老年人與運動指導者雙盲，導致研究結果會存在不可消除的偏倚[17]；從醫學試驗的角度看，MCI老年患者的樣本數量仍然較少，性別比例也存在嚴重失衡問題；運動干預中，運動混合模式仍然存在，無法明確具體運動項目的干預效果，單一運動干預又存在干預時間短、運動設施不足、隨訪等多種問題[18]。此外，老年人的安全問題在運動干預中還無法得到有效解決，導致運動干預結果不具備極強的說服力。

2.2.2傳統認知干預 計算機輔助認知干預及傳統認知干預是2種主要的認知干預方式。認知干預可以有效改善MCI老人狀況，在臨床的發展前景良好。傳統認知干預具有成本低、易掌握、易執行、終身受益等眾多優點，這與我國衛生資源不均衡、不充分的現狀符合[19]。隨著現代計算機技術的快速發展，以計算機軟件及網絡平臺形成的計算機輔助認知訓練能實現個體化認知訓練，全面調動受試者的視覺、聽覺、觸覺等，讓受試者通過訓練和學習來改善認知能力。計算機認知輔助與傳統認知訓練在方法上具有較大差異，也沒有統一的標準來進行評價，各類文獻也不具備可比性。認知訓練也需要在流程上實現規范化和標準化，這樣才能進一步提升研究數據的可比性，讓研究結果更加客觀。

2.2.3嚴肅游戲干預 嚴肅游戲是一種新型的認知干預模式，其主要以應用為目的開展游戲，游戲內容為知識技巧傳授和專業化訓練。瑞士學者皮亞杰提出的建構主義學習理論是嚴肅游戲設計和使用的基礎。構建主義學習理論主要是圍繞學習主體，突出學習主體在過程中的探索主動性、積極性，并引導學習者通過新的感官輸入來構建新內容，在學習中融入自身以往的信念和知識，最終激發學習者的自主性，讓其成為知識的主動構建者。構建主義的重點是引導學習者在探索世界活動中創造經驗，讓老年人在學習和探索游戲中獲得知識，改善認知能力。國外有關嚴肅游戲的研究發現，MCI老人對嚴肅游戲的接受程度較高，嚴肅游戲對老年人的認知能力和身心狀態都有積極的促進作用。

ANDERSON等[20]在其研究中指出，針對認知障礙可以將嚴肅游戲劃分為3種，第1種游戲能實現認知刺激和改善，這種嚴肅游戲可以讓老年人的注意力及記憶力都得到改善。GHORAANI等[21]針對61例MCI老人開展了6個月的“Complete Brain Workout”訓練，其間訓練次數達到20次，發現老年人的注意力、記憶力及生活能力都得到明顯改善。第2種游戲的主要目的是提升身體健康水平，這種嚴肅游戲可以改善MCI老人的身體平衡控制水平和身體功能。ANSART等[22]選取30位MCI老人開展Wii-Fit前瞻性訓練試驗，每天引導老人進行30 min運動游戲，每周開展5次，經過8周訓練后，觀察組老人的移動能力、步態均勻性都有了明顯改善。第3種屬于社交能力游戲，其主要目的是提升MCI老人的社會交往、心理健康水平，讓老人能夠抽離負面情緒，提升自我幸福感。MIMURA等[23]針對干預組老人開展了為期3周的Sport Bowling游戲干預，每周4次，每次訓練15 min，對照組老人僅讓其觀看電視節目，結果發現干預組老人的獲得感、成就感更高，積極情緒體驗更加豐富。

2.2.4其他干預措施 對于MCI的其他干預措施包括音樂療法、動物療法、心理干預等。音樂療法是通過音樂可調節人的生理和心理，以達到消除負面心理狀態、改進生理健康的目的。認知障礙患者在接受音樂干預時，人體組織會與音波的振動達成共振狀態，改善和調節人體內環境，最終提升腦功能[24]。動物療法是近年才出現的一種干預措施，其讓受過訓練的動物與認知功能障礙患者長期相處，可以愉悅患者的身心，提升患者的自我認知能力[25]。目前，國外動物干預運用較多，采用的動物有海豚、狗、毛驢、企鵝等。認知功能的衰減不僅影響患者的身體健康，還會抑制患者的心境狀態，甚至引發抑郁癥。心理干預主要針對患者的抑郁、焦慮等負性心理進行系統性治療[26]。值得一提的是，目前心理干預在改善MCI的應用中尚存在爭議，但仍為MCI的治療提供了新的方向。

3 養老機構的護理優勢及現存問題

目前，我國養老機構提供的養老服務已逐步進入醫療資源與養老資源相結合的階段，不僅可以提供日常生活的服務與照料，同時還能提供一定的康復支持、保健支持、疾病預防等專業醫養服務[27]。由于養老需求性質導向，護理人員在養老機構未來的發展中必定會成為核心之一，這種發展趨勢也將更有利于護理工作的開展，同時也對護理人員專業知識掌握程度提出來挑戰[28]。與此同時，選擇機構養老的老年人在養老服務需求上的滿足感也會逐漸提升，傳統養老服務也將逐漸轉變成“醫療+養老”服務。

國內養老機構主要存在的問題表現在經濟、政策、人才及機構模式等多個方面。經濟上因為機構的資金收入來源單一，支出降不下來，導致其進退兩難；人才上，由于機構的社會性質為非營利性，導致機構設備落后、薪酬較低，吸引不到人才；政策上，由于新型醫養結合機構是在原養老機構基礎上加入醫療服務，大部分地區的醫保政策都沒有將其納入范圍，導致許多費用不能報銷，增加了家庭負擔[29]；由于醫養結合處于起步階段，大多數人都不太熟悉，仍喜歡選擇傳統方式就醫。在模式上，可以考慮以醫養為基礎，分散出多種模式，如養老機構設有醫務室，醫院定期派遣專家出診機構，醫院與機構建立深層次合作，養老機構與老年病房職能同化等[30]。

4 小結與展望

隨著我國人口老齡化進程加劇，向MCI患者提供優質護理相當有必要，不僅可以有效降低MCI到老年癡呆的轉化率，也可以提升老年人的生活質量，減輕家庭負擔。國內養老機構由于剛剛步入“醫養結合”階段，各方面都有待完善。大多數機構從傳統養老模式過渡到“新型醫養結合模式”，無論是專業技術、醫療設備，還是專業人才、薪酬待遇都不能得到有效發展，加之“有病就醫”的觀念，讓更多的老年人或者家庭成員傾向于專業醫療機構，導致醫養結合機構地位尷尬，較難做出突破性發展[31]。

MCI患者由于認知功能存在障礙，傳統的家庭養老已經不能滿足其日常生活需要及照護需求。在實施干預措施改善認知功能的過程中，非營利性養老機構定位及“醫養結合模式”的出現，相對于醫院將更適合MCI患者。但由于機構的發展現狀及機構內醫護水平還相對較低，還需要更多改進才能滿足MCI患者的照護需求。

當前，限制發展的最大障礙是資金不足。對于養老機構資金籌集單一及發展資金有限的問題，可以考慮以下多種方式來緩解：(1)設立愛心基金會，獲取更多的社會支持。人們都希望獲得高性價比養老服務，可以通過一定的宣傳讓更多的人投身養老服務事業、建設養老服務事業。(2)開設責任制社區機構養老服務，讓人們在青壯年時期定期向責任制機構繳納一定的養老金，通過養老金的支撐，有效支持社區負責養老機構的發展，而社區負責養老機構則可以讓負責社區內繳納期限達標的老年人在晚年時免費享受養老服務或提供廉價但性價比更高的養老服務。