不同鎮痛方法在小兒腹腔鏡手術中的應用比較

樓其鋒 沈榮榮 楊鑫

[摘要] 目的 研究不同鎮痛方法在小兒腹腔鏡手術中的應用比較。方法? 將2020年1月至2021年1月浙江省余姚市人民醫院60例需擇期行腹腔鏡疝修補手術患兒按照隨機數字表法分成兩組，T組行全身麻醉氣管插管+超聲引導腹橫肌平面阻滯術后鎮痛，L組行全身麻醉氣管插管+骶管阻滯術后鎮痛。觀察收集術后48 h內各時點小兒疼痛行為量表（FLACC）評分、Ramsay鎮靜評分、術后首次下床時間、術后腸道排氣時間及不良反應發生率。結果? 術后4、8、12、24、48 h兩組患兒FLACC及Ramsay評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;T組患兒術后首次下床時間[（10.57±3.29）h]早于L組[（12.94±2.63）h]，且T組術后腸道排氣時間[（8.61±3.74）h]早于L組[（10.84±3.29）h]，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組患兒術后出現惡心嘔吐的發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），而L組腹脹（26.67%）、尿潴留（16.67%）的發生率明顯高于T組（6.67%、0），差異有統計學意義（P<0.05）。結論? 應用超聲引導下腹橫肌阻滯的腹腔鏡手術小兒，術后鎮痛良好，不良反應少，利于實現快速康復。

[關鍵詞] 超聲引導;腹橫肌平面阻滯;骶管阻滯;小兒;腹腔鏡手術

[中圖分類號] R726.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ?; [文章編號] 1673-9701（2022）13-0141-04

[Abstract] Objective To study the comparison of different analgesic methods in laparoscopic surgery in children. Methods A total of 60 children needing elective laparoscopic hernia repair in Yuyao People′s Hospital in Zhejiang Province from January 2020 to January 2021 were divided into two groups according to the random number table method. Postoperative analgesia was used in the T group with tracheal intubation general anesthesia + ultrasound guided transversus abdominis plain block， and in the L group with tracheal intubation general anesthesia + caudal block. The FLACC （facial expression， leg movement， activity， cry and consolability） behavioral pain assessment scale scores， Ramsay sedation scores， time to get out of bed for the first time， postoperative intestinal exhaust time and the incidences of adverse reactions at each time point within 48 hours after surgery were recorded. Results No statistically significant differences were observed in the FLACC and Ramsay scores between the two groups at 4 h， 8 h， 12 h， 24 h and 48 h after surgery （P>0.05）. The time of getting out of bed for the first time after surgery in the T group （[10.57±3.29]h） was earlier than that in the L group （[12.94±2.63]h）; the postoperative intestinal exhaust time of the T group （[8.61±3.74]h） was earlier than that of the L group （[10.84±3.29]h）; the differences were statistically significant （P<0.05）. No statistically significant difference was observed in the incidence of postoperative nausea and vomiting between the two groups （P>0.05）. The incidences of abdominal distension （26.67%） and urinary retention （16.67%） in the L group were significantly higher than those （6.67%，0） in the T group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion Ultrasound guided laparoscopic transversus abdominis plane block in children has good postoperative analgesia and fewer adverse reactions， and is conducive to achieve rapid recovery.

[Key words] Ultrasound guidance; Transversus abdominis plane block （TAPB）; Caudal block; Children; Laparoscopic surgery

腹股溝斜疝常見于小兒，是小兒外科常見疾病之一，可選擇保守治療。但外科手術具有根治的效果，尤其是通過腹腔鏡輔助的微創手術方式因其具有創傷小、操作簡單以及手術中可發現對側隱匿疝的優勢，已被越來越多的患兒家長所接受。但患兒術后疼痛與傳統開放手術相比，并未明顯減輕[1]。腹橫肌平面阻滯是目前較常用于腹腔鏡術后鎮痛的神經阻滯方式，且適用于小兒腹腔鏡術后鎮痛[2];骶管阻滯在兒科下腹部、會陰手術等手術中應用廣泛[3]。本研究擬比較兩種方式在術后鎮痛及快速康復中的作用，以期尋找更適合小兒腹腔鏡術后鎮痛方案，現報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月至2021年1月浙江省余姚市人民醫院擇期行腹腔鏡下疝修補術患兒60例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡6～12歲，體重20～45 kg。采用隨機數字表法把患兒隨機分成兩組，每組30例。T組行全身麻醉氣管插管+超聲引導腹橫肌平面阻滯術后鎮痛，L組采用氣管插管全身麻醉+骶管阻滯術后鎮痛。納入標準：①患兒術前無咳嗽咳痰、發熱等上呼吸道感染癥狀;②穿刺部位無破損皮膚及感染病灶;③術后鎮痛方式告知患兒家屬，經其同意并簽署知情同意書。排除標準：①既往對局麻藥物過敏者;②凝血功能異常者;③骶管穿刺失敗者;④術中轉為傳統開放手術者[4]。本研究經浙江省余姚市人民醫院醫學倫理委員會批準。對進入研究的所有患兒行氣管插管全身麻醉，兩組患兒性別、年齡、BMI、麻醉藥物用量、手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

進入研究的所有患兒術前按要求禁食（固體食物8 h，配方奶6 h），禁飲2 h。進入手術室后常規監測血壓、心電圖、心率、脈搏血氧飽和度、呼吸頻率。患兒均行氣管插管全身麻醉，開放外周靜脈后進行全身麻醉誘導， 依次注射咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H10980025，規格：1 ml：5 mg）0.01 mg/kg、芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H2012 3297，規格：2 ml：0.1 mg）0.005 mg/kg、丙泊酚（北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，國藥準字J20160041，規格：50 ml：0.5 g）4 mg/kg，順阿曲庫銨（東英藥業有限公司，國藥準字H20060927，規格：5 mg/支）0.1 mg/kg，待患兒意識消失，氣管插管前輔助通氣2 min后，插管完畢連接呼吸機行機械通氣。T組應用超聲行腹橫肌平面阻滯，用碘伏消毒雙側腹壁皮膚后鋪巾，將高頻超聲儀探頭置于患兒髂嵴與第12肋之間腋前線水平側腹壁進行掃描，直至腹壁3層肌肉及腹橫肌平面解剖結構清晰顯像后定位，經平面內進針在腹內斜肌和腹橫肌之間回抽無血或氣體后，將0.25%鹽酸羅哌卡因（瑞典阿斯利康公司，進口藥品注冊證號：H20140764，規格：10 ml：75 mg）0.5 mg/kg注入。對側阻滯采用同樣的方法。S組改左側臥位，從尾骨向上觸及兩骶角，以其連線中點凹陷處為穿刺點，消毒后針頭與皮膚垂直進針，出現“落空感”回抽無血液和腦脊液則注入0.25%鹽酸羅哌卡因0.5 mg/kg。術中以丙泊酚、瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197，規格：1 mg/支）泵注、七氟醚（上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20070172，規格：120 ml/瓶）吸入維持，使BIS值維持在40～60，術畢待患兒自主呼吸恢復，意識清醒后拔除氣管導管，觀察15 min后入恢復室進一步復蘇。

1.3 觀察指標

記錄術后4、8、12、24、48 h各時點小兒疼痛行為量表評分（FLACC評分從面部表情、腿部動作、活動度、哭鬧程度和可安慰性5個方面評分，0分為無痛，10分為劇痛，分數越高說明疼痛越嚴重）[6]、Ramsay鎮靜評分（1分為鎮靜不良，2～4分為鎮靜滿意，5～6分為鎮靜過度）[7]。記錄術后首次下床活動時間、術后腸道排氣時間，以及術后惡心嘔吐、腹脹、尿潴留等不良反應的發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒術后48 h內各時點疼痛、鎮靜評分比較

兩組患兒術后48 h內各時點疼痛、鎮靜評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組患兒術后首次下床活動時間、術后腸道排氣時間比較

T組患兒術后首次下床活動時間顯著短于L組，差異有統計學意義（P<0.05），T組患兒術后腸道排氣時間明顯早于L組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3.3 兩組患兒術后惡心嘔吐、腹脹、尿潴留等不良反應發生率的比較

兩組患兒術后惡心嘔吐發生率比較差異無統計學意義（P>0.05），T組患兒發生腹脹（2例）、尿潴留（0例）例數少于L組（8例、5例），兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

腹股溝疝在小兒外科屬高發病和常見病，病因是由于腹壁腹股溝區局部肌肉薄弱的改變或由于腹內壓增加，使腹腔內正常臟器或組織通過腹股溝缺損處突出，具體分為斜疝和直疝，斜疝發生率比直疝高。部分患兒通過保守治療可在半歲左右自愈，無法自愈的患兒需采取外科手術治療以達到根治的目的，腹腔鏡下疝囊高位結扎術是目前患兒家屬和醫生的首選手術方式。腹腔鏡下手術時需要一定壓力的CO2氣體填充，使其形成氣腹，便于外科醫生在腹腔內操作，同時可提供良好的手術視野。腹腔鏡手術與傳統的開放手術相比較，創傷明顯降低，但患兒疼痛程度并未顯著減輕，可能是由于CO2氣腹刺激腹膜和膈神經引起的[1-2]。傳統減輕術后疼痛的方法時口服或靜脈應用阿片類及其他鎮痛藥物，效果雖然明顯，但隨著藥物劑量和患兒體內血藥濃度的增加，極易出現術后惡心甚至嘔吐、呼吸抑制等嚴重不良反應，延長患兒術后下床活動時間及胃腸道功能恢復時間，進一步延長住院時間，住院費用大幅度增加[5]。因此，尋找合適的術后鎮痛方式達到滿意的鎮痛效果顯得尤為重要，不僅可以降低術后相關不良反應的發生率，而且可以加速微創手術的康復。

多模式鎮痛是腹部手術術后鎮痛的主要方式，腹橫肌平面阻滯是其重要的組成部分。研究發現T7～L1脊神經前支支配的范圍包括兩側腹壁皮膚及肌肉、壁層腹膜，神經均穿行在腹橫肌與腹內斜肌間組成的筋膜平面內，將局部麻醉藥注入其中，通過藥物的擴散作用，可以對脊髓的疼痛刺激信號傳導進行阻滯，從而明顯減輕該部位手術導致的術后疼痛[6]。近年來隨著可視化超聲技術的廣泛應用，腹橫肌平面阻滯技術得到大力推廣，其操作更安全便捷，成功率也不斷提高。腹部手術后的切口疼痛明顯減輕，阿片類藥物及其他鎮痛性藥物的術后使用量明顯減少，術后鎮痛更加安全，尤其對小兒患者更加有益[7]。

小兒腹部尤其是下腹部手術的術后鎮痛方式常常選擇單次骶管阻滯，效果可靠且容易操作。由于小兒骶管容積僅1～5 ml，管內有馬尾神經，但是髓鞘化的神經纖維少，局麻藥液容易滲透進入神經，局麻藥液容易擴散，從骶管腔注入局麻藥可使感覺阻滯平面達骶、腰部上段甚至達胸部中段，可以減輕下腹部及下肢手術術后疼痛。局麻藥常選擇羅哌卡因，其為一種長效酰胺類局麻藥，感覺和運動神經阻滯分離是其最突出的特點，且心臟毒性和中樞神經系統毒性較低，尤其適用于小兒骶管阻滯[8-9]。

本次研究的結果顯示，兩組患兒48 h內各時點疼痛、鎮靜評分比較，差異無統計學意義，說明兩種術后鎮痛方式均可用于腹腔鏡疝囊高位結扎術的患兒，且鎮痛效果良好。T組患兒術后術后首次下床時間、術后腸道排氣時間明顯早于L組，且T組手術后腹脹、尿潴留的發生率明顯低于L組，說明采用超聲引導下腹橫肌阻滯術后快速康復優于骶管阻滯，L組出現的并發癥可能是由于骶管阻滯應用局麻藥所致。

綜上所述，超聲引導下腹橫肌阻滯術后鎮痛及骶管阻滯術后鎮痛均可在該類手術中安全使用，但超聲引導下腹橫肌平面阻滯術后鎮痛更具有優勢，因其在提供良好術后鎮痛的同時可加快術后康復，并且操作相對簡單，術后出現的并發癥少，值得在該類手術中推廣應用。

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（收稿日期：2021-09-22）