公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目自主定價(jià)工作的調(diào)查與思考
——以濟(jì)寧市為例

張 婧

（山東省戴莊醫(yī)院 濟(jì)寧 272051）

在國家及省級(jí)層面醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革政策指引下，山東省濟(jì)寧市自2016年起陸續(xù)把政府定價(jià)的部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目實(shí)行由公立醫(yī)院自主定價(jià)，至今共500 多項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格實(shí)行由公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主定價(jià)。本文通過對(duì)濟(jì)寧市公立醫(yī)院開展的自主定價(jià)工作進(jìn)行調(diào)查，提出相關(guān)思考建議，以期能為進(jìn)一步完善公立醫(yī)院自主定價(jià)工作提供參考依據(jù)。

1 調(diào)查對(duì)象與方法

濟(jì)寧市共有醫(yī)院66 家，其中公立醫(yī)院47 家（三級(jí)醫(yī)院5 家、二級(jí)醫(yī)院6 家、基層醫(yī)院36 家），民營醫(yī)院19 家。本文選取在價(jià)格主管部門自主定價(jià)備案并實(shí)施收費(fèi)的8 家公立醫(yī)院為調(diào)查研究對(duì)象，設(shè)計(jì)“濟(jì)寧市公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目自主定價(jià)情況調(diào)查表”，并結(jié)合對(duì)各醫(yī)院價(jià)格管理工作人員的訪談開展調(diào)查。

2 結(jié)果與分析

2.1 濟(jì)寧市公立醫(yī)院自主定價(jià)情況

按照濟(jì)寧市自主定價(jià)價(jià)格改革政策，實(shí)行自主定價(jià)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目共計(jì)501 項(xiàng)。其中，綜合醫(yī)療服務(wù)類27項(xiàng)、醫(yī)技診療類128項(xiàng)、臨床診療類315 項(xiàng)、中醫(yī)及民族醫(yī)類31 項(xiàng)。從8 家醫(yī)院的自主定價(jià)情況看，綜合醫(yī)療服務(wù)類項(xiàng)目中，3 家綜合醫(yī)院對(duì)知名專家診查費(fèi)做了定價(jià)，8 家醫(yī)院對(duì)床位費(fèi)做了定價(jià)。醫(yī)技診療類、臨床診療類、中醫(yī)類項(xiàng)目中，濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院、兗礦新里程總醫(yī)院3 家三甲綜合醫(yī)院開展自主定價(jià)的項(xiàng)目主要是新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目；濟(jì)寧市精神病防治院等其余幾家醫(yī)院開展自主定價(jià)的項(xiàng)目分別以精神心理、中醫(yī)、婦科、骨科等各自臨床醫(yī)療優(yōu)勢項(xiàng)目為主（見表1）。

表1 濟(jì)寧市公立醫(yī)院自主定價(jià)情況

從價(jià)格變化情況來看，自主定價(jià)后的價(jià)格較原政府定價(jià)有不同程度的提高。本文重點(diǎn)調(diào)研了濟(jì)寧市一家三級(jí)甲等精神病專科醫(yī)院，依照文件政策，120 多項(xiàng)精神心理衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目由醫(yī)院自主定價(jià)的有47 項(xiàng)，占比39%，價(jià)格均有不同程度的提高（見表2）。

表2 自主定價(jià)前后價(jià)格項(xiàng)目對(duì)比情況

2.2 濟(jì)寧市公立醫(yī)院自主定價(jià)工作實(shí)踐情況

5 家醫(yī)院建立了價(jià)格管理部門，3 家醫(yī)院的價(jià)格管理工作由醫(yī)院財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)。5 家價(jià)格管理部門的人員構(gòu)成分別為：濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院物價(jià)管理處3 人（財(cái)務(wù)2人、護(hù)理1 人），兗礦新里程總醫(yī)院物價(jià)管理處3 人（財(cái)務(wù)3 人），濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院物價(jià)管理科5人（醫(yī)療1 人、財(cái)務(wù)3 人、統(tǒng)計(jì)1人），濟(jì)寧市精神病防治院物價(jià)管理科1（財(cái)務(wù)1 人），濟(jì)寧市第二人民醫(yī)院物價(jià)管理科2 人（護(hù)理1 人、財(cái)務(wù)1 人）。各醫(yī)院價(jià)格管理人員構(gòu)成中以財(cái)務(wù)人員居多，醫(yī)療人員占比為21%。

開展自主定價(jià)的項(xiàng)目除單間套間床位費(fèi)的定價(jià)外，均有成本測算，但各醫(yī)院對(duì)項(xiàng)目成本測算的計(jì)算口徑不盡一致。以“心理治療”項(xiàng)目的人力成本測算為例，兗礦新里程總醫(yī)院“心理治療”項(xiàng)目的人工成本測算，包含基本工資、津貼補(bǔ)貼、績效工資3 部分，濟(jì)寧市精神病防治院的“心理治療”項(xiàng)目人工成本測算則包含了基本工資、津貼補(bǔ)貼、績效工資、社會(huì)保障費(fèi)、其他收入等更多內(nèi)容。8 家醫(yī)院自主定價(jià)項(xiàng)目的成本測算中，濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院等7 家未考慮定價(jià)項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)程度和技術(shù)含量，而濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院項(xiàng)目成本測算則充分考慮了項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)程度和技術(shù)難度，這可能和后者物價(jià)管理科主任是醫(yī)療人員（正主任醫(yī)師），更加關(guān)注醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目操作中的風(fēng)險(xiǎn)程度和技術(shù)含量有關(guān)。

開展自主定價(jià)實(shí)踐工作的8 家醫(yī)院均成立了價(jià)格管理委員會(huì)，但在自主定價(jià)項(xiàng)目的價(jià)格申報(bào)工作中，除濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院、濟(jì)寧市中醫(yī)院外，其余5 家自主定價(jià)項(xiàng)目的價(jià)格申報(bào)批準(zhǔn)均非通過醫(yī)院價(jià)格管理委員會(huì)，而是通過院長辦公會(huì)或院黨委會(huì)的方式，醫(yī)院價(jià)格管理委員會(huì)的工作職能有待加強(qiáng)。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，8 家醫(yī)院的自主定價(jià)項(xiàng)目均有價(jià)格公示，除濟(jì)寧市精神病防治院對(duì)單間床位費(fèi)等部分自主定價(jià)的價(jià)格項(xiàng)目在價(jià)格公示牌上做了“市場調(diào)節(jié)價(jià)”標(biāo)注外，其余7家醫(yī)院的自主定價(jià)項(xiàng)目公示中均未注有“市場調(diào)節(jié)價(jià)”字樣，而是和政府定價(jià)的項(xiàng)目混在一起在價(jià)格公示牌、電子屏、網(wǎng)站等公示（見表3）。

表3 濟(jì)寧市公立醫(yī)院自主定價(jià)工作實(shí)踐情況調(diào)查

2.3 自主定價(jià)項(xiàng)目醫(yī)保配套支付情況

從調(diào)查情況來看，濟(jì)寧市放開由公立醫(yī)院自主定價(jià)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目多數(shù)直接變成了患者全自費(fèi)項(xiàng)目。雖然自主定價(jià)政策中規(guī)定“自主定價(jià)項(xiàng)目中醫(yī)保基金支付的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判合理確定支付標(biāo)準(zhǔn)”，但因自主定價(jià)預(yù)期與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)間差異較大，所以都轉(zhuǎn)為患者自費(fèi)項(xiàng)目。

3 思考與建議

3.1 加強(qiáng)價(jià)格管理委員會(huì)工作職能，提升價(jià)格管理人員業(yè)務(wù)水準(zhǔn)

國家衛(wèi)生健康委于2019年12月印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部價(jià)格行為管理規(guī)定》（國衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2019〕64號(hào)），對(duì)公立醫(yī)院價(jià)格管理部門(或?qū)Ｂ氠t(yī)療服務(wù)價(jià)格人員)的工作職責(zé)、崗位要求及自主定價(jià)的工作流程等均做了明確規(guī)定。針對(duì)濟(jì)寧市公立醫(yī)院自主定價(jià)工作的具體操作者以財(cái)務(wù)人員為主、價(jià)格管理人員中近80%為財(cái)務(wù)人員現(xiàn)狀，建議相關(guān)部門根據(jù)政策規(guī)定，組織開展價(jià)格管理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升公立醫(yī)院價(jià)格管理人員的業(yè)務(wù)水平。加強(qiáng)公立醫(yī)院價(jià)格管理委員會(huì)的檢查督導(dǎo)，督促其發(fā)揮應(yīng)有的作用，推動(dòng)自主定價(jià)工作流程規(guī)范化。

3.2 進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目成本測算，統(tǒng)一計(jì)算口徑

根據(jù)工作要求，濟(jì)寧市公立醫(yī)院自主定價(jià)的價(jià)格項(xiàng)目向價(jià)格主管部門備案時(shí)需提交《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本測算表》，但各醫(yī)院對(duì)表中填列的醫(yī)療項(xiàng)目的人力成本、間接成本等的涵蓋范圍理解不同、項(xiàng)目成本測算的口徑亦不盡一致。建議細(xì)化《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本測算表》中關(guān)于人力成本、物力成本、間接成本等內(nèi)容的計(jì)算與填寫要求。查閱《廣州地區(qū)新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目成本測算表》，其“填表說明”中就明確了人工成本的工資、福利額包含基本工資、津貼補(bǔ)貼、績效工資、社會(huì)保障費(fèi)、其他收入等，以及小時(shí)工資、福利額（元/小時(shí)）的計(jì)算公式與方法，便于成本測算的一致。

3.3 規(guī)范自主定價(jià)價(jià)格項(xiàng)目公示，加強(qiáng)監(jiān)管

公立醫(yī)院自主定價(jià)政策起步較晚，目前政府對(duì)公立醫(yī)院收費(fèi)信息公開工作的管理規(guī)定中尚沒有關(guān)于自主定價(jià)項(xiàng)目公開工作的明確性管理要求，更沒有關(guān)于自主定價(jià)項(xiàng)目公開工作的專門性管理辦法或規(guī)定。公示時(shí)自主定價(jià)項(xiàng)目和政府定價(jià)項(xiàng)目無區(qū)別混在一起，不便于患者自愿選擇，也不利于政府和社會(huì)監(jiān)管。建議相關(guān)部門對(duì)公立醫(yī)院自主定價(jià)項(xiàng)目的公示行為進(jìn)行規(guī)范，同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)應(yīng)做好患者的知情告知。

3.4 加強(qiáng)自主定價(jià)項(xiàng)目與醫(yī)保支付政策的適配，降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

自主定價(jià)項(xiàng)目的價(jià)格較原收費(fèi)價(jià)格高，大多自費(fèi)或報(bào)銷比例偏低，一定程度上增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。醫(yī)院對(duì)自主定價(jià)項(xiàng)目要有清晰的定位和策略，屬于基本服務(wù)項(xiàng)目的，盡可能調(diào)低預(yù)期，適應(yīng)支付標(biāo)準(zhǔn)或采取單病種付費(fèi)的方式，不屬于基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的，直接作為自費(fèi)項(xiàng)目處理。對(duì)于在療效上可以替代原項(xiàng)目的新增項(xiàng)目，實(shí)行病種包干價(jià)，并結(jié)合臨床路徑扣除其他項(xiàng)目費(fèi)用后，對(duì)該項(xiàng)目價(jià)格進(jìn)行評(píng)估，確定醫(yī)保屬性及支付比例。