建立健全職工基本醫保門診共濟保障機制的思考

張維超 付海龍 韓 煦

（1遼寧省醫療保障事務服務中心 沈陽 110006；2遼寧省醫療保障局 沈陽 110001；3沈陽藥科大學工商管理學院沈陽 110016）

1 政策背景

2021年4月，國務院辦公廳發布《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》，要求將門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，改革職工醫保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制。目前，全國省級層面全部出臺實施方案，可以概括為“一減一增、一建一調”，即減少劃入個人賬戶的資金，增加門診共濟保障資金投入，建立普通門診醫療費用統籌保障機制，調整個人賬戶使用范圍。調整基金結構，將單位繳費全部計入統籌基金。調整統籌基金和個人賬戶結構后，增加的統籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。這項改革既降低了統籌基金支付風險，又使真正需要門診保障的參保患者得到有效保障。

2 潛在問題分析

在高風險社會的背景下，公共政策作為社會管理的主要手段，與社會各方利益主體息息相關，其制定與變動容易導致各方利益主體的爭執，并醞釀多種引發社會不穩定狀況的風險。因此，在公共政策的每個具體階段，需要深入分析利害關系人的利益所在，找出風險點，并對其進行識別與評估，在評估基礎上形成化解風險的具體管控措施。基于風險管理理論視角，我國公共政策風險評估的流程框架可以歸納為政策風險清單、政策風險等級、政策風險自評和政策風險結論。

為順利推進職工醫保門診統籌工作，遼寧省組織專業機構對改革后可能出現的問題進行調查評估，具體工作流程如圖1所示。首先，調查通過互聯網、紙質媒體，以及在人員密集區域張貼等方式進行公示。其次，采用問卷調查、攔訪調查、郵件調查、電話征求意見相結合的方式，搜集匯總相關部門和群體的意見和建議。期間共調查888人次，其中紙質問卷填寫調查450份，社區、醫院攔訪口頭調查330次，電話訪問30 人，電子郵件78封。最后，基于調查搜集到的數據和信息，進行風險識別、風險分析和風險應對等規范的風險管理過程，匯總改革的潛在問題（見表1）。

表1 潛在風險因素匯總

圖1 風險評估工作流程圖

2.1 輿情應對

從對總體改革支持程度的調查結果來看，有89%的受訪者支持此次改革,但也有11%的受訪者不了解或不支持，具體原因是對本次個人賬戶調整政策認識不足，片面認為“個人賬戶的錢少了”，實際上多發病和常見病的門診費用可以納入醫保報銷范圍、個人賬戶的錢可以實現家庭共濟均為新增待遇政策。這組調查數據表明，絕大多數受訪者支持改革，但也有極少數受訪者從淺層次理解政策，需要通過宣傳教育予以化解。

2.2 新舊制度銜接

政策出臺后現行制度與舊制度銜接有待進一步跟蹤研判。一是改革后個人賬戶規模調整，由單位繳費劃入社會統籌的部分如何有效用于門診共濟保障，提高普通門診的保障力度，需要進行統籌考量。二是如何因地制宜設計門診保障制度，以及原有門診報銷制度和新制度如何平穩銜接，需要認真研究。

2.3 基金增量不足問題

由于個人賬戶規模調整，參保群眾的補償心理會導致就醫頻次增加，門診統籌基金支出增多。根據參保人的政策知曉率、改革后醫生醫療行為的變化、定點醫療機構增加和政策執行配套措施等因素測算，改革當年統籌基金增量部分足以支付門診共濟費用，但政策常態化之后，存在當期統籌基金增量不足以支付門診共濟費用的風險。

2.4 基金安全

相比住院，門診服務時間短、患者個體差異較大，醫患雙方的行為更難監控和規范。在全面開展門診共濟保障的情況下，存在過度醫療、重復報銷等現象，甚至會出現為規避住院費用的限制，把本應在住院過程中使用的檢查項目、藥品轉移到門診來支付，門診資金池的安全性將會受到威脅。

3 對策建議

3.1 強化醫保政策宣傳，提高群眾政策知曉率

各地區醫保部門應充分宣傳門診統籌改革對減輕參保人醫療費用負擔、促進制度更加公平更可持續的重要作用，大力宣傳醫療保險共建共享、互助共濟的重要意義。引導群眾正確解讀政策，認識基本醫療保險、個人賬戶的基本概念，了解社會保險基本原理和功能，樹立正確的自我健康責任意識和參保理念。

3.2 完善門診統籌政策設計，保障新舊制度順利過渡

一是合理設計“兩線一段”。一般做法是“低起付、低限額”“高起付、高限額”，由于限額高低已基本控制風險，因此，建議通過適度降低起付線和提高報銷比例，讓參保人盡快感受到門診共濟帶來的益處。二是平穩過渡，漸進完成制度轉軌。統一職工醫保門診慢特病病種，將部分診斷明確、發病率高、需長期門診治療且個人負擔較重的疾病納入職工醫保門診慢特病保障范圍。同時建立健全門診共濟保障機制，逐步由病種保障向費用保障過渡。對部分適合在門診開展，比住院更經濟方便的慢特病治療，可參照住院待遇進行管理。三是通過改革進一步體現醫保互助共濟的本質，實現個人賬戶新舊功能的轉接。堅持平穩過渡、合理轉換原則，對保留個人賬戶已有功能并作出擴充。

3.3 加強基金收支預算，確保統籌基金平穩運行

一是開展基金收支預算和績效考核。醫保部門會同人社、稅務部門加強醫保基金預算管理，共同做好預算考核工作，建立基金自求平衡的長效機制，確保基金平穩運行。二是加大醫保基金征收力度。做到應保盡保、應收盡收，嚴厲查處少繳、漏繳醫療保險費的行為。三是研究精準適用的付費模式。目前各地門診統籌的支付模式主要有按人頭付費、按病種付費、APG（Ambulatory Patient Groups，門診病例分組）點數法付費、按項目付費等。建議各地因地制宜采用不同的付費模式，對管理好、有一定經驗的統籌區，也可以建立打包支付、結余留用、超支合理分擔的激勵機制。

3.4 強化部門協同配合，形成基金監管新格局

強化部門協同配合，形成基金監管新格局。醫保部門聯合衛健、藥監、人社、公安等部門對基金收管支全鏈條進行監督，做到足額征收、規范管理、支出合規。建立健全內控制度。對醫保經辦人員進行教育、培訓、考核、監督，筑牢反腐倡廉的高壓態勢。完善醫保大數據智能審核系統，加強對門診服務中醫患雙方的行為監控和規范。強化對門診醫療行為和醫療費用的監管，落實日常巡查、專項檢查、飛行檢查工作機制，以“零容忍”態度嚴厲打擊欺詐騙保行為。

3.5 提升門診服務可及性，方便參保群眾就醫

一是開通門診統籌綠色通道，采取開通便民門診、設立專用繳費通道等方式，最大限度地減少參保人看病外的其他成本。二是增加日間手術。門診統籌開展以后，可以將符合條件的部分住院手術轉為門診日間手術，既提高了醫療資源利用效率和資金使用效率，又減輕了患者的負擔。三是建立“雙通道”機制，將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，方便群眾購藥。