基于國務院《政府工作報告》的政府注意力分配與醫保制度發展研究

任靜林 李紅娟

（1國家衛生健康委能力建設和繼續教育中心 北京 100191；2國家衛生健康委流動人口服務中心 北京 100191）

1 引言

醫療保障是社會保障體系的重要組成部分，其對化解疾病經濟風險及促進生命健康具有較為積極的作用，因而受到黨和國家的密切關注及高度重視，是民生之本及治國安邦的重大制度安排[1]。而國民基本醫療保障權益的實現則需要依靠合理且科學的制度安排及設計[2]。我國政府對醫療保障制度建設與發展在每年的國務院《政府工作報告》中均有論述，沒有缺席。

政府注意力意味著政府決策者的價值取向及對特定事務的關注程度[3]，反映了政府對一系列議題事項的優先性排序。國務院《政府工作報告》是對政府工作的年度總結與下一年工作展望，具有全局、前瞻、綱領等特點，是政府注意力分配及變動的直觀呈現[4]，能較為準確地解釋政府對公共事務注意力的變化。政府對醫療保障議題注意力分配的多少、時間早晚和具體指向都會對醫療保障制度的發展產生直接的影響。因此，本研究基于2003年—2022年的國務院《政府工作報告》，利用Nvivo11 軟件對近20年中國政府對醫療保障事業的注意力分配進行分析，能有效地展示出我國醫療保障事業的變遷過程，總結提煉出我國醫療保障事業的發展走向和變化規律，以期為我國醫療保障制度的完善提供有價值的意見及建議。

2 資料來源與研究方法

本研究選取在中國政府網-中央人民政府門戶網站及相關部委（國家衛生健康委、中華人民共和國人力資源和社會保障部等）官方網站收集國務院發布的《政府工作報告》，檢索時間為2003年至2022年，共獲得政府工作報告20 份作為分析的文本。利用Nvivo11軟件，采用定量與定性相結合的研究方法，從注意力分配的兩個維度即強度（關注整體）、指向（關注內部差異）進行具體分析。注意力強度通過絕對占比與相對占比來反映，通過《政府工作報告》中涉及醫療保障的文字數量占該年工作報告總字數的百分比來衡量絕對占比，通過涉及醫療保障的文字數量占社會保障相關文段字數的百分比來衡量相對占比。注意力的指向則通過高頻詞分析不同時期注意力導向的變化[5]。

3 政府注意力配置的變化

3.1 醫療保障注意力配置強度的變化

3.1.1 整體趨勢：逐步上升，比重不高。涉及醫療保障文字數量占報告字數的比例是表現政府注意力的一種直觀方式。2003年至2022年政府報告的平均字數在18939字，涉及社保文字數量平均值為1202 字，涉及醫保文字數量平均值為262 字，絕對占比均值為1.38%，相對占比均值為21.8%。總體來看，中國政府對醫療保障的注意力逐步上升且占比不高（見圖1、圖2）。從絕對占比來看，政府對醫療保障的注意力強度保持在0.44%—2.78%區間。絕對占比最高的前三位是2004年（2.78%），2007年（2.50%）和2022年（2.25%），2003年的比例最低為0.44%。從相對占比來看，政府對醫療保障的注意力強度在13.35%-38.89%的水平。相對占比最高的前三位是2015年（38.89%），2004年（38.07%）和2022年（31.28%），2010年的比例最低為13.35%。

圖1 政府對醫療保障的注意力強度及絕對比重的變化

圖2 政府對醫療保障的注意力強度及相對比重的變化

3.1.2 階段特征：間斷波動，高異變性。總體來看，政府對醫療保障的注意力強度處于上升趨勢，但具體聚焦在不同的時間段，可以發現醫療保障的變動趨勢并不一致（見圖1）。為直接展示歷年政府注意力對醫保的波動變化，以醫保相關字段占總報告的絕對占比來進行描述分析。在2003年至2009年間，政府醫療保障注意力的強度整體呈增長態勢，期間2003年和2005年的絕對占比均在0.6%以下，是歷年最低；而2004年的絕對占比2.78%為歷年最高值，易變性強。2009年到2017年間，注意力保持穩定但略有下降趨勢，注意力強度間斷波動，期間2015年注意力最高為2.08%。2017年之后，注意力強度基本處于上升態勢，只是在2020年出現短暫回落（1.01%），到2022年上升到2.25%。

3.2 醫療保障注意力配置強度變化的原因分析

注意力配置強度變化的原因較為復雜，受到政府的統籌規劃、特殊事件、媒體大眾的關注度等諸多因素的影響[6]。因此，本研究嘗試基于以上幾個方面對政府醫療保障注意力變化及“波動”原因進行探析。

一是2003年非典型肺炎疫情蔓延，暴露出了我國公共衛生體系建設及醫療救治體系不完善等方面的問題。我國政府把人民群眾身體健康和生命安全放在第一位，制定《突發公共衛生事件應急條例》，將非典列為法定傳染病管理。在2004年工作任務中明確要抓好三件事：加強公共衛生體系建設，做好重大傳染病的防治工作；做好新農合制度試點工作；推動城鎮醫療衛生體制改革試點。因此，2004年政府對醫療保障的注意力快速上漲，出現歷史最高值。

二是針對當時城鎮居民是醫保覆蓋的盲點，依據國務院《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》，我國各地開始了城鎮居民基本醫療保險試點工作。在2007年《政府工作報告》中提到加快建設覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度，做好四項工作：積極推行新農合；加快社區衛生服務體系建設；做好城鎮基本醫療保險試點；做好重大傳染病防治工作。因此，政府注意力在2007年出現上升。

三是2020年年初新冠肺炎疫情暴發后，國家醫療保障局獨立或聯合相關部門發布了系列政策性文件，如“兩個確保”即確保患者不因費用問題影響就醫，確保收治醫院不因支付政策影響救治；及時調整納入醫保支付范圍的新冠治療用藥等，以便從醫療保障的角度積極應對重大突發公共衛生事件，加強對傳染性疫情的聯防聯控。另一方面，2020年2月中共中央、國務院印發《關于深化醫療保障制度改革的意見》，標志著我國醫療保障進入全面深化改革階段。基于重大突發公共衛生事件以及醫療保障制度深化改革這一背景，2022年政府對醫療保障的注意力強度得以提升。

3.3 醫療保障注意力指向的變化

通過對政府注意力強度的發展能夠把握政府注意力的整體變化趨勢，卻難以厘清內部注意力的分配及差異情況。通過注意力配置指向分析，借助不同年份編碼情況及醫療保障領域的新詞分析，可以了解醫療保障在內容領域的注意力轉變。本研究通過對2003年—2022年《政府工作報告》中涉及到的醫療保障內容進行編碼，結合不同年份政府工作報告中涉及醫療保障的新詞，從醫保制度的四大機制角度即待遇保障、籌資運行、醫保支付和基金監管在不同時間階段的改革特征來剖析政府注意力指向的發展變化情況[7]（見表1）。

表1 2003年-2022年《政府工作報告》醫療保障相關編碼

3.3.1 基本醫療保險制度試點落實階段（2003年—2009年）。從新詞來看，2003年出現新型農村合作醫療制度，2007年出現城鎮居民基本醫療保險。結合編碼來看，政府注意力以待遇保障為主，著重擴大基本醫療保障制度的覆蓋人群以及完善城鄉醫療救助制度。2003年—2009年， 新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險均有體現。2003年1月，國務院辦公廳轉發衛生部等部門《關于建立新型農村合作醫療制度意見的通知》，正式提出建立新型農村合作醫療制度（簡稱“新農合”），2003年《政府工作報告》提出，搞好農村新型合作醫療制度試點工作。2007年《政府工作報告》中提出，啟動以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險試點。2007年7月，國務院發布《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》，提出試點覆蓋全體非從業居民的城鎮居民基本醫療保險，以實現基本建立覆蓋城鄉全體居民的醫療保障體系的目標。同時，《政府工作報告》中還關注了城鄉醫療救助制度建設，設置醫保財政補助標準，利用財政收入進行醫保補助。

3.3.2 全民醫療保險制度的發展完善階段（2010年—2017年）。在這一時期，我國建立起重特大疾病保障和救助制度（2012年），整合城鄉居民基本醫療保險制度（2013年）和探索建立長期護理保險制度（2016年）。我國基本醫療保障制度逐步完善，建立了以基本醫保、大病保險和醫療救助為主體的多層次醫療保障制度。結合編碼和新詞，這一階段政府注意力是待遇保障和醫保支付并重。2010年—2014年，政府注意力以待遇保障為主，主要關注農村兒童白血病/先天性心臟病醫療保障、關閉/破產國有企業退休人員醫療保險、大病醫保。2011年多點執業首次出現，表明政府要加快發展健康業；2014年《政府工作報告》中提到建立分級診療制度；2015年之后，醫保支付方式改革成為政府關注重點。2015年醫保異地結算，提出基本實現居民醫療費用省內直接結算，穩步推行退休人員醫療費用跨省直接結算。2016年開始涉及醫保全國聯網及醫療、醫保、醫藥的聯動改革等內容。2017年，明確提出了實現大病保險全覆蓋，符合規定的省內異地就醫住院費用可直接結算。同時，還提到推進醫保全國聯網，實現異地就醫住院費用直接結算。

3.3.3 中國特色醫療保障體系建設階段（2018年至今）。以實施健康中國戰略為標志，我國醫保制度改革進入到以全民健康為中心的新發展階段。2018年至今，中央政府注意力更加多元，重點關注醫保支付、籌資運行和基金監管，同時兼顧待遇保障。醫保支付改革一直在縱深推進，在原有改革基礎上，2019年提出優化醫保支出結構；2021年底，國家醫療保障局印發《DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃的通知》，提出到2025年底DRG/DIP 支付方式基本實現全覆蓋。在2022年的《政府工作報告》中，提到要繼續深化醫保支付方式改革。在籌資運行方面，加強醫保基金收支管理，改革職工基本醫療保險個人賬戶，開展門診費用跨省直接結算試點（2020年），建立健全門診共濟保障機制（2021年），推動基本醫保省級統籌（2022年）。在基金監管方面，逐步探索將醫保基金監管制度化，保住人民群眾的“保命錢”。從2011年報告中提到醫保基金支付與監管，到2021年和2022年再度涉及，加強醫保基金監管是重要的一部分內容。待遇保障方面，政府從病種方面進一步細化待遇保障，2019年提到（常見病、慢性病）門診費用納入醫保報銷、抗癌藥納入國家醫保及做好罕見病用藥保障，2022年提到將全國醫保用藥范圍基本統一。

4 結論與討論

文章利用Nvivo11 軟件對近20年中國政府醫療保障事業的注意力分配強度與指向進行了分析，得出如下結論。

一是總體來看，我國政府對醫療保障事業關注的注意力強度呈上升趨勢，但呈現出間斷波動、高異變性的特點。

二是受政府對醫療保障事業統籌規劃以及重大突發公共衛生事件（非典、新冠肺炎）的影響，政府對醫療保障事業的注意力強度分別在2004年、2007年、2022年出現高值。

三是從我國政府對醫療保障事業的注意力指向來看，可分為2003年—2009年基本醫療保險制度試點落實、2010年—2017年全民醫療保險制度的發展完善、2018年至今中國特色醫療保障體系建設三個階段。

統計分析政府對醫療保障制度的注意力分配變遷，不僅是理解醫療保障制度改革發展的一個理論思路，也為進一步完善與優化醫療保障制度提供了可能的路徑選擇。在我國積極應對人口老齡化、健康中國戰略這一大背景下，我國醫療保障政策可以從以下幾個方面進行完善。

一是政府應該持續提高醫療保障制度注意力的配置強度，尤其應關注醫療保障普惠公平方面的配置，促進籌資責任合理分擔和待遇標準的統一，以制度公平保障全民醫療權利公平。

二是把握不同人群醫療保障需求的差異，提供個性化的醫療保障與健康服務，構建多層次的醫療保障體系，助力全人群、全方位、全生命周期的健康服務。

三是推進醫療保障制度從有到優，關注多元化醫保支付方式、醫保信息化、醫保法制化建設以及醫保基金持續與監管，深化醫保改革，促進醫療保障制度的高質量發展[8]。