《醫療保障基金使用監督管理條例》罰則透析

馮如雁

（晉中市榆次區醫療保障局 晉中 030600）

《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡稱《條例》）是目前為止醫療保障行政部門執行的唯一一部專門行政法規，在醫保立法規劃已落地的“一法規五規章”中法律效力最高，尤其是在其他五部規章沒有制定罰則的境況下，《條例》第四章規定的罰則幾乎就是執行層監督執法時唯一的行政處罰依據。本文從三個維度、七個視角對《條例》罰則進行透析，助力基金監管領域規范執法。

1 唯一執行依據的分歧

此處“唯一”的結論不是絕對的，兩種例外情況下有其他法條可援引。

1.1 借用其他部門法律行政法規

《基本醫療衛生與健康促進法》第一百零四條授權醫療保障主管部門執行社會保險的法律、行政法規規定，這樣理論上社保領域的法律和行政法規罰則如《社會保險法》第八十七條、第八十八條等條款就可以被醫保部門援引進行行政處罰。在《醫療保障法》出臺前，這種模式仍有實用價值。一旦《醫療保障法》正式頒布，按照法律適用“特殊規定優于一般規定”的原則，這種情況理論上要消失。

需要注意的是，《基本醫療衛生與健康促進法》僅授權醫療保障主管部門執行社會保險的法律和行政法規，并不含部門規章、地方法規規章或其他部門的法律法規。在法律法規對本法的執行部門有明確指向的情況下，各級部門公布的執法清單將更低位階的社會保險部門規章《實施＜中華人民共和國社會保險法＞若干規定》、藥監部門的《藥品管理法》、原物價部門的《價格法》《價格違法行為行政處罰規定》等法律法規規章納入醫保部門執法依據[1]，在部門職責劃定上無可辯駁，符合本部門“三定”方案，但在法理觀念上值得探討。

1.2 使用下位法

部分省市在地方立法中制定有罰則，如地方法規《天津市基本醫療保險條例》《浙江省醫療保障條例》《廣東省社會保險基金監督條例》，地方規章《上海市基本醫療保險監督管理辦法》《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》《湖南省基本醫療保險監督管理辦法》等。即便有地方法規規章依據，由于處罰種類和處罰幅度存在沖突，建議盡量避免使用，茲舉兩例，作分別分析。

從處罰種類設置來看，《浙江省醫療保障條例》第五十四條規定了“取消醫藥企業或者其產品在平臺的掛牌資格”的處罰。《上海市基本醫療保險監督管理辦法》第十九條在規定個人違法的法律責任時，規定了“改變基本醫療保險費用記賬結算方式1 至6 個月”的處罰種類。這兩種處罰措施在《行政處罰法》中并未列舉。而《行政處罰法》第九條在列舉行政處罰的種類時，表述完前五項之后中，兜底條款第六項表述為“法律、行政法規規定的其他行政處罰”。也就是說，只有法律和行政法規可以設定前五項列舉的法律13 種行政法規12 種之外的行政處罰種類，法理上地方法規規章無權設定《行政處罰法》列舉的13 種行政處罰以外的行政處罰種類。雖然出現聽證、復議或訴訟等情形時，執法機關可以努力將這種措施解釋為非行政處罰，是一種行政措施。

從處罰幅度來看，《廣東省社會保險基金監督條例》第六十八條對醫藥機構拒絕、阻撓監督人員進行監督檢查的罰款幅度是二千元以上二萬元以下，與《條例》第三十九條規定的1 萬元以上5 萬元以下的幅度不同?！逗鲜』踞t療保險監督管理辦法》第三十三條規定協議醫療機構騙保的，五年內不得再次簽訂服務協議，與處同一法律位階的部門規章《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》規定的三年幅度不同。

綜上，既然有這樣的法學分歧隱患，從執法人員、執法機關的角度出發，地方法規規章罰則與《條例》相同或近似時，援引《條例》條文。地方法規規章罰則與《條例》沖突時，下位法服從上位法，援引《條例》條文。地方法規規章罰則在《條例》中無相關規定時，需多方考慮，慎重引用?？傊瑧M量避免援引地方性法規規章。

2 處罰對象透析

《條例》第四章法律責任部分為第三十六條到第四十八條，共13條。因部分條款規定的處罰措施是“依法處理”“依法給予處分”“由有關主管部門依法處理”，違法行為可“依本法”處罰的，本條例其他條款均已明示，故《條例》行文中的“依法”肯定不是“依本法”，其所依之“法”為他法，此類條款本文不統計為罰則內容分析。按此口徑統計，《條例》第四章共制定罰則9 條（見表1）。

《條例》規定的處罰對象共六種，包括三類機構三類人員（見表1）。三類機構分別是醫療保障行政部門、醫療保障經辦機構、定點醫藥機構，其中第三十八條、第四十條提到的“相關責任部門”是指定點醫藥機構內設的科室等二級機構，不單獨列為一類機構。三類人員中，一是參保人員，二是非參保人員，三是前述三類機構的主管人員、直接責任人員、法定代表人等有職務的人員和機構內的其他普通工作人員。

3 處罰種類透析

行政處罰分申誡罰、財產罰、資格罰、行為罰和人身罰五類。除人身罰只有法律有權設定外，行政法規有權設定的四種處罰中，《條例》罰則設定了三種：申誡罰、財產罰和行為罰。此外，《條例》第四十條提及資格罰“吊銷執業資格”，因該項處罰需由有關主管部門處理，醫保部門只有建議權，所以不能統計為《條例》規定的處罰種類（見表1）。

表1 《條例》罰則分類

3.1 三個“責令”

上述分類中，未歸類的三個“責令”因不符合減損權益或者增加義務的行政處罰定義，不僅較難歸類，在是否屬于行政處罰上都有較大分歧。

3.2 暫停和解除醫保服務

從本質上講，享有醫保服務資格對醫藥機構而言是一種資質，醫保部門暫停或解除醫藥機構的服務完全可以歸為資格罰的范疇。但是因為《國務院關于第一批取消62項中央指定地方實施行政審批事項的決定》（國發〔2015〕57 號）將《國務院辦公廳關于保留部分非行政許可審批項目的通知》（國辦發〔2004〕62 號）文件保留的“基本醫療保險定點零售藥店資格審查”和“基本醫療保險定點醫療機構資格審查”兩項行政審批取消了[2，3]，此后醫保定點由準入改為評估，沒有了行政審批這一環節和許可證書這一物質載體，管理部門無從做出“暫扣許可”“吊銷許可”的處罰行為。現行的暫?；蚪獬t藥機構的醫保服務就不能再稱為資格罰而只能歸類為行為罰了，即限制當事人從事醫保服務這項行為的處罰。

另外，《條例》對醫藥機構內設機構的處罰措施只有一種“暫停涉及醫療保障基金使用的醫藥服務”，這樣規定相當于為防止暫停服務區域大、就醫群體廣的較大醫療機構時，影響參保人員就醫，沖擊醫療秩序而設置了“防波堤”，將暫停對象縮小到具體科室。暫停、解除協議是雙刃劍，使用需慎重，但是《條例》未設置對醫藥機構本身暫停的處罰種類，導致在對醫藥機構本身的行為罰上只有“解除服務協議”一種“極刑”，處罰單體藥店、未分設科室的診所等小型機構時，缺乏彈性。

總之，就暫停措施而言，《條例》對醫藥機構內設機構設置了6 個月到1年的彈性“刑期”，對醫藥機構設置了3年的固定“刑期”（解除協議理論上相當于暫停3年）。

3.3 暫停醫療費用聯網結算

該項處罰措施出現在第四十一條，是針對參保個人的，其后果是該參保人員喪失了暫停期間醫保報銷資格，損失了本該享受的金額彌補，直接導致當事人經濟損失，所以更像是一種財產罰。

4 處罰行為透析

行政違法分為實質性行政違法和形式性行政違法。以定點醫藥機構為研究對象,《條例》在法律責任部分列舉的醫藥機構違法行為，除兜底條款外，計第三十八條6 種，第三十九條7 種，第四十條3 種，共16 種，均屬形式性行政違法，并未對主體不合格等實質性行政違法作出列舉。因此機構主體資質、從業人員資質、設備資質不合格而導致的基金支出行為不能在醫保執法領域找到明確的對應罰則。

未規定不意味著沒有此類案件，實務中，醫保部門對實質性違法行為處罰的案例比比皆是，無法回避。①機構類主體的實質性行政違法行為：上海市寶山區寶濟護理院超診療科目等行為，被處追回基金，罰款。西南大學醫院檢查項目未取得資質收費等行為，被處追回基金，扣除違約金。②人員類主體的實質性行政違法行為：拉薩現代婦產醫院從事理療工作的人員無相關資證等行為，被處追回基金，罰款，暫停相關科室醫療保障基金支付。信陽信運集團職工醫院臨床醫師掛證執業、超范圍執業等問題，被處收繳違規費用，罰款，取消定點資格。③藥品類主體的實質性行政違法行為：四川瀘州市瀘縣石橋鎮衛生院超適應癥范圍用藥等行為，被處追回資金，暫停科室醫保服務。④設備類主體的實質性行政違法行為：盤錦慢性病醫院在辦理《放射診療許可證》之前上傳相關費用等行為，被處追回基金[4]。

執法機關在碰到此類案件時，建議援引《條例》第三十八條第七項處理。

5 七個視角對《條例》罰則分類

在三個維度透析的基礎上，還可以從另外七個視角對《條例》罰則分類分析。

5.1 執行模式

《條例》罰則的執行模式有三種，第一種占絕大部分，由醫療保障行政部門直接執行，如約談有關負責人、責令退回、罰款。第二種需責成經辦機構執行，如解除服務協議、暫停參保人員醫療費用聯網結算。第三種需責令定點醫藥機構執行，如暫停相關責任部門涉及醫療保障基金使用的醫藥服務。第四種需協調其他部門共同落實，如侵占、挪用基金，可能涉及征繳、財政、金融等各級各類部門機構，對此類違法行為涉及資金的責令追回，需要協調其他部門配合才能完成（見表1）。

5.2 當事人作為的主被動性

從該角度可將《條例》罰則分為兩類，一類是“做了不該做的”，第二類是“沒做該做的”[5]。第一類是第三十七條、第三十八條、第四十條、第四十一條、第四十二條、第四十三條、第四十四條。第二類是第三十六條、第三十九條。

5.3 罰款幅度計算模式

《條例》罰款幅度計算模式有兩種，一種是按倍數計算，如第四十條以騙取基金額為本數，在2倍以上5 倍以下的范圍內按倍數計算罰款。另一種按固定金額計算，如第三十九條規定的1 萬元以上5萬元以下（見表1）。

《條例》對產生違法本數行為的罰款計算模式都是采用倍數法，只有違法行為本身不產生本數的第三十九條采用固定金額計算。采用倍數計算罰款的優點顯而易見，處罰力度與當事人的違法行為產生的數量后果直接掛鉤，執法機關處罰幅度更明確，結果更公平。缺點就是對執法機關的執法辦案能力要求更高，因為在調查固定金額計算模式的罰款案件時，執法機關只要能對當事人行為定性，就可以在考慮各種從重從輕因素后確定罰款金額出具處罰建議，而在調查采用倍數計算罰款的案件時，只有調查清楚違法行為產生的具體金額，有了本數，才能進行下一步處罰額度的確定。罰款計算模式的確定趨向于按倍數計算。發展方向是立法越來越精細，對執法機關的要求越來越高。

5.4 數量型指標有無下限

行政處罰措施中的數量型指標按有無下限可分兩類，第一類沒有下限，第二類則規定有上限下限范圍。《條例》罰則在規定數額或時限時都按第二種方法制定，設有下限，執法隨意性減小，也就是取消了執法機關該項處罰措施的豁免權。

5.5 含否本數

按立法技術規范要求，法律條文用語規范數量關系時，第一類含本數，用“以上、以下、以內”表述，第二類不含本數，用“不滿、超過”表述。《條例》罰則均屬第一類，如罰款1 倍以上2 倍以下，就包含罰1 倍和2 倍數額。暫停6 個月以上1年以下，就包含6 個月和1年的期限。

5.6 金額、時限有無幅度

行政處罰措施涉及金額、時限等數量型指標時，有的只規定一定的幅度范圍供執法機關選擇，有的則直接規定一個固定值?！稐l例》罰則這兩種規定方式都有，涉及幅度的8項處罰措施中7項有幅度，只有1項是固定值，即第四十三條規定的“法定代表人或者主要負責人5年內禁止從業”（見表1）。

對有幅度范圍的處罰措施，許多地方已經出臺了自由裁量標準予以規范，如《山西省醫療保障行政處罰自由裁量基準》等，此類處罰措施在執行時需根據本地規定的裁量基準確定具體金額、時限。

5.7 執法機關有無選擇權

有的行政處罰措施，法規賦予了執法機關采用與否的選擇權，這類處罰一般用“可以”表述，如《條例》第三十八條的“約談有關負責人”，如執法機關未行約談，并不視為執行缺項，因為“并可以約談”就意味著“也可以不約談”。有的處罰措施則必須執行，仍以《條例》第三十八條為例，造成基金損失時，“追回”和“罰款”就是必選項，辦案機構必須執行該項措施（見表1）。

6 結語

《條例》的頒布，是醫療保障基金監管進入法治時代的重要里程碑，如果說醫保部門是被黨和國家寄予厚望以保護“唐僧肉”的“孫悟空”，那么《條例》就是“金箍棒”，監管人員應當改變以協議管理、文件治理為主的慣性思維，樹立以行政執法為主干，其他方式為輔助的監管模式，做到掌握并熟練運用法律法規武器處理案件。

隨著醫?；鸨O管力度加大，監管方法成熟，該領域執法的一個重要特點已經凸顯：金額特別巨大的案件易發，這個特點在其他行政執法部門中可能比較少見。僅從2022年曝光的案件看，千萬級的有4月曝光的武漢某三甲醫院，罰沒近6000 萬元，億級的有1月曝光的北京前海某醫院，罰沒1.4 億。其他行政執法部門曾遇到過的執法困境，如阻撓檢查、相關材料不簽字蓋章、不接收文書、自行注銷以逃避處罰等現象，醫保部門在今后的執法過程中可能也會遇到，強制執行、行政應訴等情形也將是執法人員不得不面臨的問題。在這種形勢下，不缺位，不越位，規范執法、嚴格執法，顯得尤為迫切，十分重要。

習近平總書記指出“要從立法、執法、司法、守法各環節加強社會保障工作，在法治軌道上推動社會保障事業健康發展”[6]。用法治思維處理問題，是寫入《法治政府建設實施綱要（2021－2025年）》的既定方針，是職責所在，是時代發展的趨勢。