職工基本醫療保險綜合費率橫向公平分析

劉曉征 郭 昕 李冠男

（首都醫科大學國家醫療保障研究院 北京 100037）

籌資繳費作為醫保運行關鍵環節之一，籌資公平是建設公平醫保、實現醫保高質量發展的內在要求。職工醫保作為基本保障制度和公共服務，地區間繳費責任應大體公平，公平的體現是基本費率的統一[1]。綜合費率作為職工基本醫療保險（簡稱“職工醫保”）基金運行評價關鍵指標，其橫向公平反映了地區間籌資繳費公平性。

1 概念內涵

1.1 橫向公平

“橫向公平”一詞來源于稅收。一般將稅收公平分為橫向公平（Horizontal Equity）和縱向公平（Vertical Equity）。橫向公平是指經濟能力或納稅能力相同的人應當繳納數額相同的稅收；縱向公平指不同等條件的人在稅收上區別對待。橫向公平理念逐步引入到社會領域。公共服務提供的重要目標之一，就是實現橫向公平（或稱水平公平 )[2]。

對應到醫保籌資，橫向公平是指經濟能力或支付能力相同的人應當繳納數額相同的醫療保險費，即繳費與參保人收入掛鉤。

1.2 綜合費率

職工醫保綜合費率是指統籌區參保單位及職工個人繳納的參保費金額占繳費基數總額的比例，是單位費率和個人費率之和。職工醫保通過繳費基數和綜合費率與收入掛鉤。其中，綜合費率水平在國家制度層面上統一規范。《國家醫療保障待遇清單（2020年版）》明確，“職工醫保的單位繳費率是職工工資總額的6%左右。職工繳費率是本人工資收入的2%。”

1.3 綜合費率橫向公平

綜合費率橫向公平要求各地綜合費率均達到國家政策規定，且區域差異較小。即在達到國家統一（8%）的基礎上，地區之間差異不能過大，確保其橫向公平。

2 綜合費率橫向公平性

2.1 全國平均綜合費率相對穩定

《2021 中國醫療保障統計年鑒》數據顯示，2011年—2019年，全國職工醫保平均綜合費率穩定在9%左右。2020年，受階段性減征政策影響，略有下降（見圖1）。

圖1 2011年-2020年職工醫保全國平均綜合費率情況

2.2 綜合費率區域差異明顯

目前，我國基本醫保統籌層次包括省級統籌、市地級統籌和縣級統籌。職工醫保籌資政策由各統籌區確定，綜合費率橫向公平問題凸顯。通過網上公布信息查詢了部分統籌區2021年度職工醫保繳費政策，綜合費率最高12%，最低僅為3.5%[3]（見表1）。

表1 2021年部分地市職工醫保綜合費率情況

2.3 綜合費率橫向公平問題影響分析

2.3.1 影響公平性。在國家政策統一的前提下，綜合費率區域差異，客觀上加劇了因人口結構、經濟發展等基礎因素導致的醫保區域不平衡，也成為影響待遇保障公平的客觀牽制。

2.3.2 影響可持續性。建立在人口紅利局部集聚等客觀基礎因素之上的低籌資、高保障，隨著區域間發展均衡和優勢因素弱化，自身基金可持續性難以保障，也影響了未來更高統籌層次上基金調劑平衡的基礎。

3 綜合費率橫向公平問題原因分析

3.1 相關性分析

定量分析綜合費率與參保人群年齡結構（簡稱“參保結構”）、待遇保障水平之間的相關性。其中，參保結構是影響醫保運行的基礎因素，待遇保障是醫保制度的核心目標。

我們采用在職退休比指標衡量參保年齡結構，采用政策范圍內住院報銷比反映待遇保障水平。基于2019年全國343 個地市區職工醫保統計數據，分別對綜合費率與在職退休比、政策范圍內住院報銷比進行Spearman 分析，判斷其相關性。結果顯示，綜合費率與在職退休比相關性顯著，P 值小于0.01，且呈負相關；綜合費率與政策范圍內住院報銷比相關性不顯著，P 值大于0.1（見表2）。

表 2 綜合費率與在職退休比、政策范圍內住院報銷比的Spearman分析

3.2 在職退休比影響顯著

目前，職工醫保達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規定年限的,退休后不再繳費。因此，在老齡化嚴重、退休人員較多的地區，職工醫保繳費基數小但醫療服務需求高，基金收支平衡壓力更大。部分在職退休比偏低的地區，通過提高綜合費率增加基金收入，確保基金中長期平衡；反之，在職退休比高的地區，即使綜合費率低，依然能夠實現基金收支平衡。典型對比是天津和廣東，兩地區經濟發展水平相近，但天津在職退休比僅為1.8、綜合費率達到12%；廣東在職退休比高達7.4，綜合費率全國最低。

3.3 待遇保障的影響較小

醫保基金預算編制堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，待遇保障水平作為結果，對基金籌資影響較小。在當前籌資政策下，全國層面住院保障已經達到相對適度水平，“十四五”時期，職工基本醫療保險政策范圍內住院費用基金支付比例發展目標是保持穩定[4]。

3.4 其他因素

職工醫保參保擴面。為適應新就業形態，鼓勵靈活就業人員參加職工醫保，部分地區對靈活就業人員繳費有政策傾斜。江蘇省《關于推動靈活就業人員參加職工基本醫療保險的通知》（蘇醫保發〔2021〕61 號）明確提出，靈活就業人員參加職工醫保繳費比例原則上在各設區市職工醫保用人單位繳費率（不包含生育保險費率）和個人繳費率之和基礎上，降低1 個百分點。

促進地方經濟發展方面。減稅降費屬于積極的財政政策，降低職工醫保綜合費率，有助于減輕企業負擔，促進經濟增長，反之則會加重企業負擔。

4 小結與思考

綜合費率橫向公平問題是醫保區域不平衡的表現，也是醫保待遇保障區域不平衡的原因之一。建立以公平為導向的籌資機制，實現綜合費率橫向公平是推動醫保高質量發展的必然要求。隨著醫保制度改革深化，政策更加統一規范，實現綜合費率橫向公平切實可行。各地應嚴格落實國家《國家醫療保障待遇清單（2020年版）》要求，綜合費率偏低的地區，逐步提高綜合費率，縮小地區間差距。

同時，正確看待在職退休比較高的地區在提高綜合費率后基金結余較多的現象。在待遇保障水平適度、充分的前提下，個別地區較多的基金結余是階段性人口紅利的客觀反映，是醫保基金高效運行的必然結果，也是提高基金統籌層次的必要條件。推動醫保基金省級統籌，明確的方向是“基金調劑平衡”，綜合費率橫向公平為基金調劑平衡奠定基礎，也為將來探索國家醫保調劑金機制創造條件。