醫療保險基金運行存在問題及監管對策分析

米蘭

醫療保險制度是一個國家或地區以保險為基本原則，為群眾解決防病、治病問題而對醫療保險基金進行籌集、分配和使用的制度，這是一種醫療保險事業的有效籌資機制，是社會保險制度的進步，可以促進社會的和諧，也是世界上目前應用相當普遍的一種衛生費用管理模式。醫療保險制度自推行以來已經取得了很大的成就，讓國民的醫療健康得到了穩定的保障，但同時醫療保險基金在運行當中也存在一些問題，本文主要探討我國醫療保險基金在運行過程中所存在的問題，并且針對這些問題，提出具有針對性、可行性的措施和意見，為推動醫療保險基金的運行管理制度進一步的健全和完善提供綿薄之力，進而為國家整體的醫療保險制度向更好的方向發展貢獻力量。

自上世紀五十年代開始，我國政府就逐步建立了全國統一的醫療保險體系，經過幾十年的發展完善，到今天，醫療保險體系已經取得顯著的成績。醫療保險是我國社會保障體系的重要組成部分之一，醫療和諧也是構成社會和諧的一個重要部分。自改革以來，醫療保險已經成為一項可以有效保證國民醫療健康的惠民政策。但隨著改革深入，保險覆蓋面也在不斷擴大，醫療保險基金在實際運行中也出現了諸多問題，例如醫?；鸬墓芾碇贫炔粔蚪∪ζ浔O管力度不夠嚴格、地方醫療水平差異、醫療機構藥品報價虛高等都是比較明顯的。醫療保險關系到了廣大人民群眾的切身利益，為了保證我國參保人員“病有所醫、醫有所?！?，醫療保險基金“收支平衡、安全運行”，更為了保證醫療保險制度的順利實施，改善醫療保險基金運行狀況勢在必行。

醫療保險基金運行概述標題

穩定的資金來源和科學的管理手段，是保證醫療保險基金的安全性、完整性的基本條件，同時能可以讓基金實現保值增值，同時也可以保障參保人員的醫療保險待遇按時、足額支付。但在目前的醫療保險制度改革中，醫療保險基金的運行并不合理。多數參保人員的費用意識較差，對制度認識有偏差，錯把基本醫療保險誤認為是“公費醫療”，節約控制意識較差，在醫療保險基金有限的籌資水平下，參保人員的超額報銷費用很難得到滿足，容易產生消極效果，某些地區，甚至出現了醫患合謀騙保的情況。有的定點醫療機構管理水平有限，手工處方和計算機二次錄入的方式不規范，混用亂用，使得醫療保險基金流失嚴重。醫療保險制度自改革以來，參保職工的繳費意識差，時常有欠費現象，不能做到先盡義務后享權利，很多人還抱著少盡義務多享受、甚至不盡義務只享受的心態，而有病參保無病觀望的人員也是不在少數。對醫療保險制度本身沒有清晰的認識，導致在劃分權利義務時沒有清楚的概念，也就使得醫療保險基金無法得到有效監管，造成資金嚴重流失。那么醫療保險基金在運行中具體存在哪些方面的問題呢？

基金運行管理水平落后、監管力度不夠

有些地方基層醫療機構工作人員沒有進行過專業的業務知識培訓，對醫療保險基金的運行規范沒有充分的認識和了解，對參保人員的基本情況也沒有清晰的掌握，所以在為參保人員辦理醫療保險相關手續時很容易出現問題。對于這些機構，我國在保險基金運行監管體系上也不夠完善，沒有明確的監管條款。同時法律上的監管體系也不夠健全，沒有辦法對這些地方實施有效的監管和處罰，再加上醫療機構和參保人員本身對醫療保險的認知不夠，出現了群眾利用監管漏洞套取醫?；鸬默F象，甚至個別地方還出現了醫患合謀騙保的情況。

醫療保險基金缺少長期有效的籌資機制，整體保障水平有待提高

目前，我國的醫療保險基金籌資主要方式包括個人繳費、單位繳費和政府財政補貼。但由于我國各地區的經濟發展水平不同，醫療保障水平差異也很大，因此不同地區的群眾可用于醫療保險的資金狀況也大不一樣，這對于醫療保險制度的長期有效發展會產生諸多不利影響。當地醫療保險基金的籌資水平直接影響了群眾醫療保障水平，經濟水平相對落后的地區，無法保障基層群眾，尤其是那些家庭條件較差的群眾，他們的醫療健康沒有辦法得到有效保障。各地區醫療保險基金的不平衡，導致各地區醫療保障制度不能順利實施，最終導致的也是我國整體醫療保險制度無法均衡、持續地發展。

基層醫療機構專業人才不足，基層醫保政策的發展需求無法滿足

提高經濟水平，縮小地區發展的不平衡至關重要，同時，建設基層醫療人才隊伍也是保證各地區醫保制度順利實施的重要基礎。在實施醫保制度時，各地區人員，包括醫療機構和參保人員的保險意識和素質差異較大。很多基層地區由于沒有專業的技術人才支撐，導致這些地區的基層醫療建設水平相對較為落后。在這樣的情況下，醫保制度無法有效、順利地實施，基層地區的醫保政策無法與國家醫療保險制度的發展需求相匹配。

基層醫療機構藥價過高，存在“以藥養醫”現象

相對于普通中、大型醫院來說，有的地方醫療機構的藥品價格價位偏高。在國家醫療體制不夠完善的情況下，財政收入和自身運作經費沒有辦法滿足這些基層醫療機構的正常運行，因此這些地區的醫療機構會抬高藥品價格，出現“以藥養醫”的現象。過高價格的藥品價格無疑加重了基層人民群眾的就醫負擔，一定程度上會影響群眾的參保積極性。

醫療保險基金在實際運行中存在的問題不盡相同，各地區也會根據自己經濟發展水平和醫療水平的實際情況進行有針對性的扶持，進一步導致了地區之間的不平衡性。不同地區出現的問題也存在具有地區特點。現針對以上醫療保險基金運行過程中存在的問題，提出以下幾點監管對策供參考。

加強醫療保險基金管理，規范資金制度運行，防止資金被挪用

醫療保險基金不能正常運行，主要原因是由于醫保基金的流失。因此，為了監管基金的去向，應當完善對醫保基金運行過程中的監管體系?？梢圆捎梅傻氖侄危⒎ù_立醫療保險制度的重要性，有利于在實施過程中，保證參保人員和醫保機構各自依法行使自己的權利、履行自己的義務，以此加強對醫保基金資金動向的監管，注意嚴格審核醫保基金的撥付過程及使用途徑。在完善的法律法規條款下，以及國家輔助的外力推動下，可以更好地保證醫?；鸬暮侠磉\行。

建立健全醫療保險基金機構與地方定點醫療機構之間的銜接，共同保證醫療保險基金的使用質量

為避免各地區醫?；鹗褂觅|量的差異性，應該進一步完善基層地區醫?；鸬慕Y算方式，可以采用統一的醫療保險基金審計制度，不斷加強醫療保險基金管理機構和地方定點醫療機構的聯系，保證醫保基金可以正確、規范地使用。建立科學、健全的醫療保險基金結算及支付管理機制，由各區縣財政局統一對醫療基金的收支進行監管，具體到各監督部門，分別履行相應的監管義務。只有不斷完善醫?；鸬慕Y算支付管理機制，才能有效地實現對基金的使用規模和資金流向的全面把控。另外，健全的審計制度還可以有效的避免醫?；鸨粎⒈Ｈ藛T惡意套現和不合理使用。在對醫療保險基金運行過程實施監管時，各部門應該各司其職，共同為醫保基金的安全運行提供有力的保障。

進一步提高醫療保險基金機構的建設和專業服務水平，為人民群眾營造一個良好的醫保環境

加強各地區基層醫療機構的醫保水平建設，加強對機構工作人員的素質和能力的培養。定期組織相關培訓，提高工作人員相應的業務能力和水平，尤其是審核結算部門的人員，要注重提升其專業能力。在提高人員業務水平能力的同時還應注意對其工作結果的監管，從工作人員本身出發，從根本、主觀的因素上來解決醫療基金運行過程中的不合理性。在對管理人員要求提高的同時，可適當提高其薪資待遇，采用科學合理的辦法對人員的工作進行評估考核，以保證人員的工作質量和工作積極性。

深化醫療系統體制改革，重在減少、或杜絕“以藥養醫”現象

由于各地區的醫療體制建立發展不平衡，整體醫療水平落后，才導致了國家對醫保基金的監管困難，甚至地方醫療機構會自主地抬高藥品價格，從而出現“以藥養醫”現象。國家醫療體制的改革，應該以減輕人民群眾的就醫負擔為主要目的，讓廣大群眾能在醫保政策中享受到實惠。也可以適當地從政府補貼比例等方面提高機構醫務工作者的技術勞務報酬，從經濟上提升醫務工作者待遇，以此來改善“以藥養醫”的情況，進而減輕群眾就醫負擔，改善醫療基金運行過程中的漏洞。

在經濟高速發展、人們生活水平逐漸提高的今天，大家對醫療保險制度的關注也越來越多，醫療保險基金的高效運行對社會保障制度的進一步發展也是有重要的意義。在醫療保險基金運行實踐中，徇私舞弊和資金浪費是永久性的話題，醫療保險基金的運行是否穩定是受多方面因素共同作用影響的，根據各地不同的情況，或多或少存在的問題會有所差異，應該有針對性的對各地區所存在問題提出科學、合理的解決辦法，從各方面落實保障，加強對各部門的監管力度，提高醫?；鸬氖褂寐?，為此國家需要給予大力的支持，才能夠讓整個醫療保險基金的監管體系得到完善和加強。實現了對參保人員的醫療健康和利益保障，才能促進醫療保險制度的順利實施。

（泰安市泰山區醫療保障局）

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