膝關節前交叉韌帶重建術后腘繩肌功能恢復的康復訓練研究

白榮雁 馬繼政

（1.南京體育學院 運動健康學院，江蘇 南京 210014；2.中國人民解放軍陸軍工程大學 軍事運動科學研究中心，江蘇 南京 211101）

前交叉韌帶重建（anterior cruciate ligament reconstruction，ACLR）術后回歸運動的人群較少，因此需優化康復方案，以改善ACLR患者預后。膝關節屈肌功能的恢復是ACLR 術后康復的關鍵。在重返運動后的幾年內，部分患者仍存在明顯的膝關節屈肌力量缺失現象，這一癥狀常持續伴隨在術后的許多年，嚴重降低了患者的生活質量。此外，采用自體腘繩肌腱移植（HG）的ACLR術后患者，其膝關節屈肌力量存在明顯缺失的癥狀。因此，評估和治療膝關節屈肌力量缺失是術后康復關鍵環節，需重視對膝關節屈肌功能的康復。

ACLR 術后普遍存在腘繩肌功能缺失的癥狀，這是引起膝關節屈肌力量缺失的主要原因。腘繩肌有助于膝關節的屈曲和髖關節的伸展，還能幫助穩定膝關節和髖關節，通常在加速、減速和短跑動作中做離心運動，以防止機體受傷。文章主要從ACLR術后腘繩肌功能狀況及其康復訓練方案展開論述，以優化ACLR 術后患者腘繩肌的功能恢復，改善預后。

1 ACLR 術后腘繩肌的功能缺失

有關研究發現，ACLR 術后患者腘繩肌出現明顯的動作速度變慢、力量發展速率（rate of force development，RFD）變慢及最大力量變小等現象，嚴重影響了下肢的運動表現。

腘繩肌功能缺失受手術前患者的功能狀況、手術采用的外科技術/移植物及術后康復方案等因素影響。首先，術前腘繩肌功能的缺失可能在術后持續存在或被放大。其次，采用HG 的ACLR 術后其膝關節屈肌功能明顯受損，這可能與組織供區有關。采取HG 的ACLR 實質上會導致4 級肌腱損傷。這是很明顯的嚴重肌肉損傷，常出現持續的腘繩肌力量缺失并導致腘繩肌拉傷（HSI）的風險增高。最后，ACLR 術后的功能缺失，也可能是由于康復方案設計不當或ACLR 術后依從性差所致。

2 ACLR 術后腘繩肌功能恢復措施

腘繩肌相關文獻大多論述功能及損傷預防，但缺乏對ACLR 術后患者腘繩肌功能恢復的指導。研究表明，在一系列不同的運動中，腘繩肌被激活的程度不同。腘繩肌的預激活對于預防ACL 損傷非常重要，包括跳躍、著陸和增強式的神經肌肉訓練已被證明可將前交叉韌帶損傷的發生率降低一半。RFD 及快速移動能力的不足會影響腘繩肌在快速運動下的能力，因此需增強腘繩肌RFD 和激活爆發性神經肌肉的能力。制定有效的腘繩肌功能恢復方案，要清楚以下兩點：一是如何訓練腘繩肌；二是如何將訓練方案應用于ACLR 術后康復患者。

2.1 實現最佳負荷

有效功能恢復的基石是實現最佳負荷（定義為施加在最大化生理適應條件下的負荷）。康復專家面臨的一個重大挑戰是設計最佳的訓練計劃，以促進訓練適應，同時適應機體愈合狀態和組織能力。實現最佳負荷受患者的力量大小（如最大力量、爆發力、肌肉耐力等狀況）、神經狀態（肌肉間協調、運動單位補充/恢復能力）及康復訓練方案（如運動強度、訓練量、運動時間和組間休息等）影響，這對達到最佳適應非常重要。

為完全恢復ACLR 術后的神經肌肉性能，需制定周期性的神經肌肉訓練計劃，并綜合考慮組織愈合時間和患者功能恢復狀況。重視訓練變量（如負荷、訓練量、運動時間等）的調整，以最大限度地提高訓練適應性，防止過度訓練。在ACLR 術后早期，應采用低強度負荷，通過代謝適應恢復肌肉耐力和工作能力。當患者變得更強壯，并克服疼痛、腫脹等癥狀時，可以以漸進的方式進行更高強度的運動。這時應首先考慮增大肌肉體積，在中等負荷（例如，采用3-8 組、8-15RM 模式進行抗阻訓練）時能較好的達到增加肌肉體積的目的。而后，可以考慮增強最大力量及提高神經肌肉激活，采取更高的阻力負荷和適度的訓練量。最后，建議在RTS前的最后階段過渡到爆發力和力量訓練，同時進行高強度、組數少的阻力訓練（例如＜5RM）。相關訓練要點請參見表1。

表1 訓練要點

2.2 離心訓練

HSI 主要發生在跑步擺動階段結束時腘繩肌做離心運動以阻止膝關節伸展，而當腘繩肌主動伸長以抵抗脛骨前移時，很可能發生ACL 移植失敗，因此在RTS 之前優先考慮離心強化，以降低受傷風險。離心訓練比向心訓練更能使肌肉超負荷，提高肌肉質量和增強力量。經過6-10 周膝關節離心強化后，膝關節屈曲離心力量的改善通常為13%-19%。與離心運動相比，等長和向心運動引起的改變可能是由于肌肉形態的改變所致，但更深入地說是由于離心收縮期間神經肌肉激活的改變導致的。因此，通過多種運動，特別是強化離心時膝關節的屈肌能力，能夠更好地增加膝關節屈肌力量，降低HSI 的發生風險。

2.3 功能性力量訓練和孤立力量訓練

功能性力量訓練是指遵循整體性原則，將身體各組成部分看作一個整體，通過訓練達到整體優化，協調發展。孤立力量訓練則是指單一訓練某一肌肉或肌群，提高部分肌群肌力。

綜合孤立力量訓練和功能性訓練是有效的神經肌肉訓練方案，能增強肌肉力量，優化肌肉協調和運動模式?？稍谶M行單一的腘繩肌強化訓練時，展開功能性神經肌肉力量訓練（如爆發性、協調性和靈敏性訓練），促進整體功能的康復。此外，增強式練習和特定運動的動作等將挑戰肌肉間和肌肉內的協調，使用適當的動作技術和生物反饋，將有助于優化動作模式。雖然孤立力量訓練（如坐姿腿卷曲）缺乏特異性和向功能性運動的轉移，但這一訓練對加強腘繩肌非常重要。孤立力量訓練能消除主動穩定關節的需要，適合單一地針對特定肌肉群。在ACLR 術后早期出現特定的肌無力或抑制時，可使用孤立力量訓練改善。所以，在功能恢復方案中應結合孤立力量訓練和功能性力量訓練來優化神經肌肉功能和運動控制。

3 ACLR 術后康復訓練方案

目前ACLR 康復的進程分為術后早期、術后中期和術后晚期康復以及RTS 訓練，康復內容包括恢復膝關節功能（如疼痛、腫脹、活動范圍）以及下肢許多肌肉群的神經肌肉功能（如最大孤立力量、功能性力量以及神經肌肉表現）。ACLR 術后的腘繩肌功能恢復并不僅僅是采用漸進式的腘繩肌訓練，而是根據患者特定的功能水平適應ACLR 患者設計康復訓練方案。在功能恢復的不同時期，不同動作都可能有其獨特的益處，因此知道何時使用何種動作及強度是設計康復訓練方案的關鍵。表2總結了關于ACLR 術后腘繩肌功能恢復的建議，并列出了ACLR 術后不同階段的康復目標和腘繩肌功能恢復目標以及訓練計劃，以幫助患者更好地進行功能康復。

表2 ACLR 術后康復方案

術后早期康復的重點是消除疼痛和腫脹，以恢復膝關節活動范圍，恢復日常生活活動能力，避免肌肉萎縮。在早期應盡量減少膝關節屈肌力量缺失，使其在康復中期更容易恢復肌力。在這一階段，還需避免可能導致移植物或供體組織部位受損的劇烈活動，避免二次受傷。

術后中期康復的主要目標是采用康復訓練方案以恢復缺失的膝關節屈肌肌力，將膝關節的最大力量恢復到對側肢體的至少20%。而后，在術后晚期采用負荷強度更大的訓練方案，進一步提升膝關節屈肌肌力。ACLR 術后的中期康復將采用低至中等負荷的訓練強度，結合補充方式（如血流限制訓練），以最大限度地增加肌肉體積和減少肌力不足，恢復機體工作能力。

術后晚期康復是為了讓患者在重返運動（RTS）前做好最佳準備，優化腘繩肌控制，恢復患者在不同速度下腘繩肌的最大力量和爆發力。恢復爆發力是后期康復的關鍵環節，短跑已經被證明能有效激活腘繩肌的神經肌肉組織。合理訓練腘繩肌爆發力，將有助于降低RTS 時HSI 風險，提高運動表現。

Buckthorpe 等學者提出了更高的ACLR 術后的RTS 標準，建議ACLR 術后所有患者需恢復90%的膝關節屈伸肢體對稱性指數（LSI）和60%的膝伸肌/屈肌比率再重返運動。在恢復期間監控患者最快的跑步速度（可利用GPS 技術進行量化或速率閘監測），重視腘繩肌功能在前交叉韌帶二次損傷預防中的重要性。

4 結論

腘繩肌對于整個前交叉韌帶和膝關節都非常重要，ACLR 術后更需重視腘繩肌的功能恢復。設計康復訓練方案應考慮術后不同時期的機體狀態，結合患者機體功能狀態，綜合應用孤立力量訓練和功能性力量訓練，制定個性化的運動處方，優化神經肌肉功能和運動控制。此外，還需將腘繩肌功能篩查作為ACLR 術后重返運動（RTS）的標準，以降低RTS 后再次受傷的風險，改善預后。