不同下斜肌減弱術聯合水平肌加強減弱術治療伴下斜肌亢進斜視的臨床效果

原 俊，李丹琪，賈 薇，張 勤

斜視是由于眼外肌發育異常，導致眼球調節與聚合力不平衡，進而引起雙眼聚合或散開失調[1]。臨床調查顯示，我國斜視的發病率約為3%，會對患者正常視力發育造成影響，引發弱視[2]。目前，對伴下斜肌亢進的垂直斜視主要采用手術治療，其中以水平肌加強減弱聯合下斜肌后徙術或下斜肌部分切除術較為常見，可有效矯正垂直眼位，重建雙眼視功能。下斜肌部分切除術具有操作簡便、并發癥少等優勢，但亦有研究報道，下斜肌部分切除術可能會誘發下斜肌麻痹，導致患者下斜肌功能受損[3]。下斜肌后徙術能根據下斜肌亢進程度而量化手術。已有報道證實，下斜肌后徙術的療效比下斜肌部分切除術更可靠，但操作較為復雜[4]。因此，本研究探討下斜肌后徙術與下斜肌部分切除術分別聯合水平肌加強減弱術在伴下斜肌亢進斜視中的應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2017年1月—2021年10月我院收治的112例伴下斜肌亢進斜視的臨床資料。①納入標準：符合伴下斜肌亢進斜視相關診斷標準[5]；年齡<50歲，且能配合檢查、無溝通障礙者；未合并眼科其他疾病；未合并心、肝、血液系統等疾病。②排除標準：妊娠或哺乳期女性；依從性差，無法配合者；臨床資料缺損或丟失者；合并先天性心臟疾病者。按不同手術方法將患者分為后徙組58例與部分切除組54例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 后徙組給予下斜肌后徙術聯合水平肌加強減弱術，部分切除組給予下斜肌部分切除術聯合水平肌加強減弱術。≥15歲患者給予局部麻醉，<15歲患者給予全身麻醉。①水平肌加強減弱術：術眼顳下角膜緣后Parks切口，外直肌止端套環縫線，縫于原肌止端后減弱位置；鼻下角膜緣后Parks切口，內直肌止端后縮短位置套環縫線，縫于原肌止端。②下斜肌后徙術：于患眼顳下象限，角膜緣后8 mm處做Parks結膜切口；于外直肌和下直肌結膜囊間隙充分暴露下斜肌前緣，分離肌肉與肌間膜，使用斜視鉤自下斜肌后緣完整鉤取下斜肌肌束，近下斜肌止端做套環縫線，線前1 mm剪斷肌肉，將下斜肌縫合在下直肌附著點顳側外2 mm、后3 mm處淺層鞏膜上。③下斜肌部分切除術：于患眼顳下象限，角膜緣后8 mm處做Parks結膜切口；于外直肌和下直肌結膜囊間隙充分暴露下斜肌前緣，分離肌肉與肌間膜，使用斜視鉤自下斜肌后緣完整鉤取下斜肌肌束；用2個止血鉗分別夾住下斜肌近端和末端，剪去止血鉗中間5～8 mm部分下斜肌，肌肉斷端電凝止血；除去止血鉗，使下斜肌斷端自動縮回。

1.3觀察指標 ①比較兩組臨床療效，術后6個月評估療效，分為治愈、有效和無效[6]。②比較兩組垂直斜視度數(三棱鏡交替遮蓋法測量)、下斜肌功能(鼻上方位眼球運動檢查，患眼角膜下緣處于內外眥連線部位為下斜肌功能正常,處于內外眥連線部位以上為下斜肌功能亢進)恢復情況。③比較兩組手術前后視功能，使用Titmus隨機點立體視圖譜檢測，均采用立體視銳度分級標準：正常為黃斑中心凹立體視(≤60″)，良好為黃斑立體視(80～200″)，差為周邊立體視(>200″)。④比較兩組術后并發癥發生情況。

2 結果

2.1臨床療效比較 后徙組治愈36例、有效20例、無效2例，總有效率為96.55%。部分切除組治愈23例、有效21例、無效10例，總有效率為81.48%。后徙組總有效率高于部分切除組(P<0.05)。

2.2垂直斜視度數比較 術后，兩組垂直斜視度數均較術前降低，且后徙組低于部分切除組(P<0.05)。見表1。

表1 不同手術治療伴下斜肌亢進斜視兩組手術前后垂直斜視度數比較

2.3下斜肌功能恢復情況比較 術后，后徙組下斜肌功能正常51例(87.93%)、下斜肌功能亢進7例(12.07%)，部分切除組下斜肌功能正常38例(70.37%)、下斜肌功能亢進16例(29.63%)。后徙組下斜肌功能正常占比高于部分切除組，下斜肌功能亢進占比低于部分切除組(P<0.05)。

2.4視功能比較 后徙組術前視功能正常8例、良好12例、差38例，術后視功能正常20例、良好24例、差14例。部分切除組術前視功能正常8例、良好11例、差35例，術后視功能正常8例、良好21例、差25例。術后，兩組視功能均較術前明顯改善，且后徙組改善程度優于部分切除組(P<0.01)。

2.5并發癥比較 兩組術后均無嚴重并發癥發生。后徙組僅發生術后粘連1例(1.72%)，部分切除組發生術后粘連2例(3.70%)。兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組并發癥均經抗炎、抗感染等對癥治療后緩解或痊愈。

3 討論

斜視是兒童常見的眼科疾病，是由眼球位置或運動異常所致的雙眼視軸分離[7]。因此，需通過糾正眼周肌肉運動，調整雙眼視軸。手術及非手術治療是目前臨床治療斜視的常用方法。非手術治療可矯正偏斜眼位，促進視覺發育，但起效較慢[8]。而手術可快速達到治療目的，且患者年齡越小，療效越好。水平肌加強減弱術可有效糾正眼球位置，改善患者眼外觀及雙眼視功能[9]。楊士強[10]研究認為，小兒斜視的主要原因為下斜肌功能亢進，由于運動融合能力先天性缺陷、中樞無法控制神經肌肉協調運動，進而導致眼外肌運動功能障礙，最終發生下斜肌功能亢進。下斜肌部分切除術、下斜肌后徙術是目前臨床應用最多的下斜肌減弱術[11]。本研究結果顯示，后徙組總有效率高于部分切除組，下斜肌功能恢復正常占比優于部分切除組。有研究表明，下斜肌功能亢進多發生于患者內外斜視角度較大時，在先天融合運動中樞缺陷基礎上，較大的斜視活動會導致神經肌肉調節失衡，下斜肌功能異常活躍，最終導致功能亢進[12]。下斜肌部分切除術、下斜肌后徙術均是治療下斜肌功能亢進的主要術式。有學者發現，與下斜肌部分切除術相比，下斜肌后徙術臨床效果更佳，術后粘連綜合征發生率更低[13]。本研究發現，后徙組術后垂直斜視度數低于部分切除組，表明下斜肌后徙術聯合水平肌加強減弱術不僅可促進下斜肌功能恢復，還可減低患者垂直斜視度數。

隨著病情進展，患者出現外斜視的概率會逐漸增高，及時手術治療能有效阻止顳側視網膜抑制性暗點形成，防止患眼恒定性外斜視發生，改善并保護雙眼視功能[14]。本研究發現，術后，兩組視功能均較術前明顯改善，且后徙組改善更為顯著。說明下斜肌后徙術聯合水平肌加強減弱術在改善雙眼視功能方面具有一定作用。推測原因為下斜肌后徙術改善下斜肌亢進效果更佳，不僅矯正垂直斜視，也改善水平融合功能，故改善雙眼視功能效果更顯著[15]。

綜上所述，下斜肌后徙術聯合水平肌加強減弱術治療伴下斜肌亢進斜視的效果確切，可降低垂直斜視度數，促進下斜肌功能和雙眼視功能恢復。